外科急腹癥的診斷與鑒別診斷課件

外科急腹癥的診斷與鑒別診斷廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科9/13/20231廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科外科急腹癥的診斷與鑒別診斷廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科8/5

急腹癥（acuteabdomen)定義：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部病癥特點：發(fā)病急進展快變化多病情重

9/13/20232廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科8/5/20232廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科急腹癥的診斷程序病史史體格檢查史輔助檢查史綜合分析臨床診斷9/13/20233廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科急腹癥的診斷程序病史史體格檢查史輔助檢查診斷程序—病史腹痛：誘因部位急緩性質程度伴隨癥狀：既往史：月經史：

9/13/20234廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史腹痛：誘因部位急緩性質程度8/診斷程序—病史（腹痛）腹痛誘因進油膩飲食——膽囊炎膽石癥劇烈活動后突發(fā)——腸扭轉過度飲食過度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅蟲后發(fā)作——膽道蛔蟲病9/13/20235廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（腹痛）腹痛誘因8/5/20235廈門大學附屬診斷程序—病史（腹痛）腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變突然發(fā)作迅速惡化——實質臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻空腔臟器絞窄扭轉9/13/20236廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（腹痛）腹痛緩急8/5/20236廈門大學附屬診斷程序—病史（腹痛）腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點到全腹——實質臟器破裂空腔臟器穿孔轉移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腎、輸尿管結石9/13/20237廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（腹痛）腹痛部位8/5/20237廈門大學診斷程序—病史（腹痛）腹痛性質持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變

（急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)性腹痛間歇期無痛——空腔臟器痙攣梗阻

機械性小腸梗阻、輸尿管結石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存

（腸梗阻伴絞窄、膽結石伴膽道感染）9/13/20238廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（腹痛）腹痛性質8/5/20238廈門大學附屬診斷程序—病史（腹痛）腹痛程度個體有差別缺少客觀指標腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉、絞窄

（膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥——化學性腹膜炎

（胃十二指腸潰瘍穿孔）9/13/20239廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（腹痛）腹痛程度8/5/202診斷程序—病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁——幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲——膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴張嘔吐物為糞水樣——低位腸梗阻9/13/202310廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（伴隨癥狀）厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎8/5診斷程序—病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便——機械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內炎癥灶9/13/202311廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史（伴隨癥狀）腹痛后停止排氣排便——機械性腸梗阻診斷程序—體格檢查全身情況表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重腹部查體（1）望診：腹式呼吸運動減弱——急性腹膜炎全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱腹脹——閉袢性腸梗阻、腸扭轉腸咳嗽時腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

9/13/202312廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查全身情況8/5/202312廈門大學附診斷程序—體格檢查（2）觸診：腹痛最顯著的部位即病變所在腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛老人、體弱、小兒、經產婦、肥胖者、休克者較輕右下腹壓痛——闌尾炎上腹部壓痛——潰瘍病穿孔輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內出血明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔高度肌緊張——消化道穿孔（化學性腹膜炎）9/13/202313廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查（2）觸診：腹痛最顯著的部位診斷程序—體格檢查觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻柔軟條索狀團塊——小兒蛔蟲臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊（3）叩診：叩痛最明顯的部位即病變所在肝濁音界消失——消化道穿孔（膈下游離氣體）移動性濁音陽性——腹腔積液（腹腔出血或滲液）（4）聽診：胃腸蠕動功能腸鳴音活躍，調高，氣過水聲——機械性腸梗阻腸鳴音消失——腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻晚期）9/13/202314廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻8/5診斷程序—輔助檢查1.實驗室檢查白細胞計數(shù)——提示炎癥、中毒紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容連續(xù)檢測——判斷腹腔出血尿膽紅素陽性——梗阻性黃疸尿中大量紅細胞——泌尿系損傷或結石尿中HCG陽性——異位妊娠血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶?——急性胰腺炎腹腔膿性穿刺液細菌培養(yǎng)——鑒別腹腔感染

9/13/202315廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查1.實驗室檢查8/5/202315廈門大診斷程序—輔助檢查2.X線檢查胸腹立位片/透視——肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體

胃泡大小、小腸積氣、液平面結腸積氣、泌尿系陽性結石影膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結腸穿孔多個液氣平面——機械性小腸梗阻異常鈣化影——膽結石、腎/輸尿管結石闌尾糞石、胰管內結石9/13/202316廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查2.X線檢查8/5/202316廈門大學附診斷程序—輔助檢查3.超聲檢查

肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件

——首選檢查實質臟器損傷、破裂、占位病變膽囊結石、膽囊炎、膽總管結石闌尾糞石、闌尾膿腫子宮及附件病變定性腹腔內出血、積液定位定量及引導腹穿泌尿系結石、腎積水、輸尿管擴張

9/13/202317廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查3.超聲檢查8/5/202317廈門大診斷程序—輔助檢查4.CT檢查診斷范圍同超聲，優(yōu)點為不受腸管內氣體干擾實質性臟器自發(fā)破裂/創(chuàng)傷致破裂出血急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成腸道腫瘤、炎性病變致機械性腸梗阻膽石癥致膽道感染5.內鏡檢查上、下消化道急性出血部位原因定位、定性診斷內鏡下治療（硬化劑、微波、激光）9/13/202318廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查4.CT檢查8/5/202318廈門大學診斷程序—輔助檢查6.動脈造影肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷部分病變行選擇性動脈栓塞止血7.診斷性腹腔穿刺/灌洗適用于診斷不確切、疑有內出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷診斷已明確/嚴重腹脹者禁用穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細菌培養(yǎng)9/13/202319廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查6.動脈造影8/5/202319廈門大學常見急腹癥診斷與鑒別診斷

胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴散全腹腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘渣9/13/202320廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷

急性膽囊炎飽餐進油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結石影WBC?ALP?AKP?9/13/202321廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性膽管炎劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神癥狀劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊體溫?脈搏?WBC?PCT?超聲CT膽管擴張結石影9/13/202322廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失血尿淀粉酶?超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液9/13/202323廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷急性闌尾炎

輔助體征結腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內肌試驗肛門直腸指診轉移性腹痛（上腹—臍周—右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊WBC?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫9/13/202324廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥

實質臟器破裂致內出血

持續(xù)性腹痛腹膜刺激征輕急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部移動性濁音陽性腹穿抽出不凝血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容進行性下降超聲/CT:肝/脾裂傷腹腔內積血9/13/202325廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥

空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎持續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血腹膜刺激征（胃液膽汁胰液腸液血液）腹脹、氣腹表現(xiàn)血/尿淀粉酶升高（胰、胃腸道穿孔）腹穿抽出胃內容物腹部立位片：膈下游離氣體9/13/202326廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急腹癥診斷與鑒別診斷小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕）高位:嘔吐早頻繁腹脹輕低位:嘔吐晚/無腹脹明顯

腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動波擴張腸袢腸鳴音活躍氣過水聲腹部立位片：小腸擴張充氣液氣平面9/13/202327廈門大學附屬中山醫(yī)院普通外科常見急腹癥診斷與鑒別診斷常見急