外科學(xué)教學(xué)課件：結(jié)、直腸與肛管疾病

結(jié)、直腸與肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)結(jié)、直腸檢查方法第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第四節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第五節(jié)

腸息肉與腸息肉病第六節(jié)結(jié)腸癌第七節(jié)直腸癌第八節(jié)肛裂第九節(jié)

直腸肛管周圍膿腫第十節(jié)

肛瘺第十一節(jié)痔第十二節(jié)

直腸脫垂第十三節(jié)

便秘的外科治療第十四節(jié)直腸肛管先天性疾病

主要內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要

第一節(jié)：解剖生理概要

結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12-15cm肛管上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm

第一節(jié)：解剖生理概要

肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌肛提肌

皮下部淺部深部

髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)直腸肛管肌及其周圍間隙

第一節(jié)：解剖生理概要

肛門內(nèi)括約肌聯(lián)合性縱行肌

肛門外括約肌

深部：淺部：皮下部：

第一節(jié)：解剖生理概要

恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌

第一節(jié)：解剖生理概要

第一節(jié)：解剖生理概要

肛管直腸環(huán)的組成及其意義構(gòu)成:

肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維繞過肛管直腸分界，指診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁

第一節(jié)：解剖生理概要

肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）

①骨盆直腸間隙②直腸后間隙

③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）

④肛門周圍間隙

第一節(jié)：解剖生理概要

結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng)結(jié)腸血管動(dòng)脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V.

直腸肛管的血管動(dòng)脈血供：

直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流：

直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V結(jié)腸淋巴回流:腸壁→腸旁→中間→中央41231143234

第一節(jié)：解剖生理概要

直腸肛管淋巴回流：

上組—直腸上A淋巴結(jié)

中組—直腸下A淋巴結(jié)

下組—腹股溝淋巴結(jié)直腸肛管淋巴引流

第一節(jié)：解剖生理概要

結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢。交感神經(jīng)上腹下(骶前)神經(jīng)叢陰部神經(jīng)副交感神經(jīng)第2-4骶部副交感神經(jīng)與來自上腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)組成下腹下叢陰部神經(jīng)齒狀線以上(直腸)齒狀線以下(肛管)

第一節(jié)：解剖生理概要

第二節(jié)結(jié)、直腸及肛管檢查方法

常用體位

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法

檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡(肛門窺器)乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法

檢查記錄方法表明體位按時(shí)鐘定位

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法重視直腸指診！??！70%直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法

纖維結(jié)腸鏡檢查

目前臨床上應(yīng)用廣泛

觀察病變、腫物活檢、息肉的摘除、止血等治療

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法

影像學(xué)檢查CT/MRI腔內(nèi)超聲鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影PET-CT

第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法

第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

定義：

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoidvolvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。病因和病理：

1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)

第三節(jié)：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)

主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹診斷和鑒別診斷

病史與臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查等治療

1.非手術(shù)治療

2.手術(shù)治療擇期

第三節(jié)：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

急性絞窄性低位性腸梗阻腸壞死或積糞術(shù)中灌腸Hartmann手術(shù)亞急性電子結(jié)腸鏡檢復(fù)位(復(fù)位率較高、較安全)乙狀結(jié)腸切除一期吻合第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

又稱特發(fā)性或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉，粘液血便，腹痛和里急后重。定義病理特點(diǎn)發(fā)生于結(jié)腸的彌漫性粘膜炎癥和潰瘍性病變。臨床表現(xiàn)定義、病理特點(diǎn)及主要臨床表現(xiàn)

第四節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

1.男女發(fā)病率之比1：1.3～1：1.5；消化性疾病學(xué)術(shù)會(huì)議（例）19781986199320013375813065200002.國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為男稍多于女，各年齡

組均可發(fā)病，但以青壯年為多。流行病學(xué)（中國）

第四節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

發(fā)病率升高診斷水平的提高衛(wèi)生知識(shí)的普及生活習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)發(fā)病率升高原因

第四節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

IPAA

全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式病人年齡與全身狀況病變的范圍、程度和緩急是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀及癌變結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)

第四節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

結(jié)腸切除+直腸上端封閉+回腸造口術(shù)

第四節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

麥潤珍，主因“反復(fù)粘液血便1年余”入院診斷：1、潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型全結(jié)腸型活動(dòng)期重度）行剖腹探查、全結(jié)腸切除、回腸肛管肌鞘吻合、回腸造瘺、腹腔結(jié)節(jié)活檢、混合痔縫扎術(shù)

姓名：孫曉紅

診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（部分癌變）

第五節(jié)腸息肉及腸息肉病

是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。定義及病理分型

第五節(jié)：腸息肉及腸息肉病

腺瘤性息肉1炎性息肉2錯(cuò)構(gòu)瘤性3其他4病理分型

第五節(jié)：腸息肉及腸息肉病

One有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除；Two直徑大于2cm的廣基腺瘤性息肉或有癌變，多采用ESD,EMR或腹腔鏡下或開腹腸段切除；Three中下段的直腸息肉，可經(jīng)肛或肛門鏡下顯微手術(shù)切除。治療

第五節(jié)：腸息肉及腸息肉病

腺瘤性息肉基底部癌變,行腹腔鏡下病變腸段切除

第五節(jié)：腸息肉及腸息肉病

第六節(jié)結(jié)腸癌

在我國近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升。胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41～65歲發(fā)病率最高；流行病學(xué)1.2.

第六節(jié)：結(jié)腸癌病因與預(yù)防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)結(jié)直腸癌飲食高動(dòng)物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測(cè)普查、積極治療

第六節(jié)：結(jié)腸癌

病理大體分型隆起型潰瘍型浸潤型

第六節(jié)：結(jié)腸癌病理大體分型腫塊型浸潤型潰瘍型

第六節(jié)：結(jié)腸癌Tis:原位癌T1:粘膜下層T2:粘膜肌層T3:穿透漿膜下或侵犯無覆膜覆蓋結(jié)腸旁組織T4:穿透臟層覆膜或其他臟器.N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)N2：>=4個(gè)M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM

T

N

M

第六節(jié)：結(jié)腸癌TNM

第六節(jié)：結(jié)腸癌Dukes’分期A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者

第六節(jié)：結(jié)腸癌腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀五大癥狀：

第六節(jié)：結(jié)腸癌左、右半結(jié)腸癌的比較右半結(jié)腸

左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀

第六節(jié)：結(jié)腸癌一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗(yàn)陽性者以下五種表現(xiàn)二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、及慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史高危人群診斷

第六節(jié)：結(jié)腸癌鋇灌腸腹部CT提示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸鏡

第六節(jié)：結(jié)腸癌大便潛血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細(xì)的詢問病史體格檢查：肛門指診！實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸、電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué)診斷方法及程序

第六節(jié)：結(jié)腸癌治療原則：以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…個(gè)體化、綜合治療

第六節(jié)：結(jié)腸癌擴(kuò)散途徑預(yù)防措施

靜脈侵入淋巴侵入直接浸潤腔內(nèi)擴(kuò)散種植轉(zhuǎn)移早期結(jié)扎靜脈高位結(jié)扎動(dòng)脈及淋巴腔內(nèi)注射抗癌藥5-FU保護(hù)腫瘤表面腸腔阻斷結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施

第六節(jié)：結(jié)腸癌

適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫（1）右半結(jié)腸切除術(shù)

第六節(jié)：結(jié)腸癌(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌

第六節(jié)：結(jié)腸癌(3)左半結(jié)腸切除術(shù)脾曲和降結(jié)腸癌

第六節(jié)：結(jié)腸癌(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)

第六節(jié)：結(jié)腸癌基礎(chǔ)治療右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)；在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，二期行根治性切除；若病情允許，亦可選擇術(shù)中腸道灌洗，一期切除吻合術(shù)。右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)；如情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期行根治性切除；結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)

對(duì)腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口（5）

第六節(jié)：結(jié)腸癌腸道排空腸道抗生素術(shù)前1天：甲硝唑、新霉素清潔灌腸—梗阻術(shù)前12-24小時(shí)：口服瀉藥術(shù)前腸道準(zhǔn)備

第六節(jié)：結(jié)腸癌化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率

I期及無高危因素的II期患者術(shù)后不必化療輔助化療常用方案為:XELOXFOLFOXFOLFIRI化療

第六節(jié)：結(jié)腸癌第七節(jié)直腸癌

直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％青年人（30歲）直腸癌約占10～15％流行病學(xué)

第七節(jié)：直腸癌占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

亦稱髓樣癌，預(yù)后較好又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤型大體分型腫塊型潰瘍型病理分型

第七節(jié)：直腸癌腺癌腺鱗癌組織學(xué)分類乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌病理分型未分化癌

第七節(jié)：直腸癌Dukes分期TNM分期：同結(jié)腸癌

第七節(jié)：直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨以及腦等種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會(huì)較少423擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

第七節(jié)：直腸癌直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1.5～2年。向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1～3%11.大便潛血檢查2.“3P”檢查是：

直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)診斷

第七節(jié)：直腸癌★鋇灌腸檢查：★腔內(nèi)B超檢查：★CT檢查★MRI檢查：★其他：PET-CT、腹部超聲等RectalCancer3.影像學(xué)檢查

第七節(jié)：直腸癌4.腫瘤標(biāo)記物★CEA、CA19-9等

治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療低位直腸癌：距齒狀線5cm內(nèi)中位直腸癌：距齒狀線5-10cm

高位直腸癌:>10cm

手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系

膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)

TME:中低位直腸癌手術(shù)時(shí)必須遵循的原則治療

第七節(jié)：直腸癌適用于瘤體小、T1、分化程度高的直腸癌.（1）局部切除：

第七節(jié)：直腸癌ESD（2）直腸低位前切除術(shù)

(lowanteriorresection，LAR)Dixon術(shù)是目前應(yīng)用最多的術(shù)式，原則上應(yīng)用于腫瘤下緣距齒狀線>5cm的患者

第七節(jié)：直腸癌（3）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）原則上應(yīng)用于腫瘤下緣距齒狀線>5cm的患者

第七節(jié)：直腸癌（4）經(jīng)腹直腸癌切除、

近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)證：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Mile's術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人

第七節(jié)：直腸癌手術(shù)原則：1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面

2.保持盆筋膜臟層的完整無損

3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5cmTotalMesorectalExsicion(TME）全直腸系膜切除

第七節(jié)：直腸癌

直腸系膜下緣直腸系膜

中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織（解剖學(xué)無此結(jié)構(gòu)）。

第七節(jié)：直腸癌腹腔鏡直腸癌手術(shù)一、腸系膜下動(dòng)、靜脈分離在腹主動(dòng)脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動(dòng)靜脈旁淋巴脂肪組織點(diǎn)擊圖片播放

第七節(jié)：直腸癌二、輸尿管顯露注意術(shù)中保護(hù)輸尿管，避免損傷。

點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)

第七節(jié)：直腸癌三、骶前間隙的分離點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)

第七節(jié)：直腸癌四、吻合點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)

第七節(jié)：直腸癌手術(shù)視頻1.右半結(jié)腸切除術(shù)2.直腸低位前切除術(shù)

(lowanteriorresection，LAR)放療新輔助放化療化療靶向治療輔助治療

第七節(jié)：直腸癌第八節(jié)肛裂

定義及特征是指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。

第八節(jié)：肛裂臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)疼痛---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢

第八節(jié)：肛裂治療非手術(shù)治療

原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合手術(shù)療法

肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)

第八節(jié)：肛裂第九節(jié)直腸肛管周圍膿腫

肛提肌以上骨盆直腸間隙直腸后間隙直腸肛門周圍間隙肛提肌以下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙

第九節(jié)：直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管旁間隙的感染途徑

第九節(jié)：直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管膿腫的位置

第九節(jié)：直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)

位置表淺可有肛周的局部癥狀位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀診斷

肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI

第九節(jié)：直腸肛管周圍膿腫治療非手術(shù)治療

①抗生素治療

②溫水坐浴

③局部理療

④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療

①膿腫切開引流

②膿腫切開并掛線手術(shù)

第九節(jié)：直腸肛管周圍膿腫第十節(jié)肛瘺

肛管周圍的肉芽腫性管道，內(nèi)口、瘺管、外口組成。多由肛周膿腫引起。定義

第十節(jié)：肛瘺肛周膿腫外傷炎性腸病惡性腫瘤腸結(jié)核肛瘺病因

第十節(jié)：肛瘺臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管

第十節(jié)：肛瘺診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個(gè)或多個(gè)外口：外口與位置的關(guān)系－Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要

）探針、造影、MRI等

第十節(jié)：肛瘺按瘺管與括約肌關(guān)系分類肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型最常見70%25％

4％1％

第十節(jié)：肛瘺按瘺管位置高低分類

低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上

第十節(jié)：肛瘺Goodsall規(guī)律

第十節(jié)：肛瘺肛瘺外科治療選擇外科手術(shù)瘺管切除術(shù)瘺管切開掛線術(shù)

直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)生物材料填塞纖維蛋白膠注射法

第十節(jié)：肛瘺探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置美蘭染色：幫助確定內(nèi)口位置手術(shù)處理

第十節(jié)：肛瘺瘺管切除掛線術(shù)手術(shù)處理

第十節(jié)：肛瘺第十一節(jié)痔

內(nèi)痔（internalhaemorrhoid）外痔（externalhaemorrhoid）混合痔（mixedhaemorrhoid）

第十一節(jié)：痔血管：強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而致痔靜脈擴(kuò)張屈曲形成的靜脈團(tuán)。支持結(jié)構(gòu)：未提及。粘膜：未提及。血管：強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈吻合管開放，而致肛墊靜脈叢擴(kuò)張，肛墊下移的同時(shí)加重靜脈迂曲，脆性增加。支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌退化、變性，導(dǎo)致肛墊下移。粘膜：有精細(xì)的辨別覺，是誘發(fā)便意反射的中心。病因VS靜脈曲張學(xué)說肛墊學(xué)說

第十一節(jié)：痔分類及臨床表現(xiàn)痔混合痔外痔內(nèi)痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度

便時(shí)帶血，無何脫出便血，痔核可自行還納痔核脫出后需用手還納痔核脫出后不能還納或又脫出肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀

第十一節(jié)：痔34內(nèi)痔伴出血血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大炎性外痔

第十一節(jié)：痔診斷：主要靠肛門鏡、直腸指診檢查應(yīng)遵循以下三個(gè)原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主痔的診斷及治療

第十一節(jié)：痔1、一般治療

改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是有效的。2、注射療法(硬化劑）3、套扎療法治療

第十一節(jié)：痔內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者;急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔;非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者.手術(shù)適應(yīng)證

第十一節(jié)：痔痔的手術(shù)方式1.痔切除術(shù)2.血栓性外痔剝離

第十一節(jié)：痔3.痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織,適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。

PPH術(shù)前

PPH術(shù)后PPH手術(shù)示意圖

第十一節(jié)：痔

第十一節(jié)：痔第十二節(jié)直腸脫垂

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂病因和病理

1．解剖因素

2．腹壓增加

3．其它臨床表現(xiàn)早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感

第十二節(jié)：直腸脫垂診斷

臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測(cè)壓等治療一般治療：積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病注射治療：使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù)、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等

典型直腸脫垂

第十二節(jié)：直腸脫垂第十三節(jié)便秘的外科治療

便秘表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。慢性便秘的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長而升高。

第十三節(jié)：便秘的外科治療

病因便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起：結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)）肛管括約肌功能失調(diào)引起其他：消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。