- 臨床營養(yǎng)支持醫(yī)的發(fā)展（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育）課件

重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)

山東省立醫(yī)院ICU王春亭

重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)

山東省立醫(yī)院ICU1西方人:今天天氣哈哈……中國人:你吃了嗎?西方人:今天天氣哈哈……2重癥病人營養(yǎng)的難點(diǎn)：分解代謝>合成代謝能量消耗大代謝紊亂內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常重癥病人營養(yǎng)的難點(diǎn)：分解代謝>合成代3持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）多器官功能障礙（MODS）

持續(xù)高分解代謝肌肉群4高分解代謝營養(yǎng)底物不足細(xì)胞代謝

細(xì)胞凋亡

ATP

MODS灌注不足氧供

炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)控制失調(diào)

高分解營養(yǎng)底物不足細(xì)胞細(xì)胞ATPMODS灌注不足氧供炎癥5重癥病人的胃腸道改變消化液分泌

粘膜萎縮微生物種群改變細(xì)菌過度生長低灌注

細(xì)菌移位

感染/MOF應(yīng)激/廢用

饑餓,能量來源缺乏通透性//屏障功能喪失重癥病人的胃腸道改變消化液分泌

粘膜萎縮微生物種群改變低灌6營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)維持氮平衡保持瘦肉體促進(jìn)病人康復(fù)營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝維持促進(jìn)7

營養(yǎng)支持是重癥病人治療中不可缺少的部分

8營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要。可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、9EN與PN比較腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能刺激GALT很難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率很容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)-臨床營養(yǎng)支持醫(yī)的發(fā)展（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育）課件10Windsor34例(Glassgow2,APACHE-II8)

PN與EN比較

ENPNCRP改善/APPACHE-II下降/內(nèi)毒素抗體上升/ICU時(shí)間縮短/腹內(nèi)感染率下降/MODS下降/手術(shù)干預(yù)需要減少/病死率下降/GUT1998,42:431Windsor34例(Glassgow2,APA11EN與PN比較不能降低危重病人死亡率不降低住院時(shí)間或機(jī)械通氣時(shí)間能降低危重病人感染率成本低于PNEN與PN比較不能降低危重病人死亡率12

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)血糖控制良好

代謝應(yīng)激

氮平衡

營養(yǎng)素種類粘膜屏障功能

GALT,

感染

提高內(nèi)臟血流

促進(jìn)內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成

吻合口張力

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)血糖控制良好13腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門14腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

更符合人體的生理更少的臨床并發(fā)癥更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)更安全方便的營養(yǎng)維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸粘膜屏障。避免了腸外營養(yǎng)容易引起的淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、導(dǎo)管敗血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)更符合人體的生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的避免了15

早期實(shí)施EN對預(yù)后影響入ICU24-48h實(shí)施EN能改善營養(yǎng)攝取EEN降低危重病人死亡率降低感染發(fā)生率早期實(shí)施EN對預(yù)后影響入ICU24-48h實(shí)施EN16早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性問題會增加對危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動(dòng)力藥物一樣條件：進(jìn)入ICU24-48h意識已恢復(fù)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性問題會增加對危重病人危害性17改善預(yù)后應(yīng)補(bǔ)充多少目標(biāo)劑量一般而言，達(dá)到供給機(jī)體總熱量、氮量的36-50%才能發(fā)揮作用早期擬以建立腸道喂養(yǎng)形式即可改善預(yù)后應(yīng)補(bǔ)充多少目標(biāo)劑量一般而言，達(dá)到供給機(jī)體總熱量、氮量18營養(yǎng)制劑選擇大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方完整蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物適用于完整胃或胃腸功能者預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方含有一種或以上部分消化小分子營養(yǎng)素適用于消化功能較差、吸收功能良好

營養(yǎng)制劑選擇大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方19經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡 <6月組成接近母乳的配方 >1年嬰兒或成人配方胃腸道功能 正常 整蛋白為氮源的膳食 中等低下 肽類 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡 <6月組成接近母乳的配方20腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥胃腸道梗阻彌漫性腹膜炎難治性嘔吐麻痹性腸梗阻腸外瘺短腸綜合癥消化道缺血腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥胃腸道梗阻21腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇22腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管空腸造口腸液回輸（fistulaclysis）腸瘺口PEGPEJ腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑口服23腸內(nèi)營養(yǎng)永久性胃造瘺和空腸造瘺暫時(shí)性鼻胃管鼻腸管

GI功能正常標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素?fù)p害

特異性配方

腸內(nèi)營養(yǎng)永久性暫時(shí)性GI功能正常損害

24鼻胃管

指證胃十二指腸排空正常原發(fā)病與胃無關(guān)無食道反流

優(yōu)點(diǎn)插管容易不易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等缺點(diǎn)增加肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃管指證優(yōu)點(diǎn)25鼻腸管

指證高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)食道反流胃排空障礙

優(yōu)點(diǎn)減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)不宜控制適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣纫桩a(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等操作相對復(fù)雜潛在肺吸入可能鼻腸管指證26胃造口術(shù)

指證需長期喂養(yǎng)吞咽障礙無食道反流原發(fā)病與胃無關(guān)

優(yōu)點(diǎn)簡單，安全

PEG更經(jīng)濟(jì)減少堵管

缺點(diǎn)肺吸入風(fēng)險(xiǎn)造口部位需護(hù)理拔管后可能形成瘺胃造口術(shù)指證優(yōu)點(diǎn)27空腸造口術(shù)

指證需長期喂養(yǎng)胃功能障礙有食道反流高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)

優(yōu)點(diǎn)減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn)可以立即開始管飼喂養(yǎng)

缺點(diǎn)不宜控制滴速，病人易產(chǎn)生脹氣，痙攣等需造口護(hù)理拔管后會形成瘺空腸造口術(shù)指證優(yōu)點(diǎn)28

提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥

腸內(nèi)喂養(yǎng)泵的益處提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率腸內(nèi)喂養(yǎng)泵的益處29管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道是否有功能否是腸外營養(yǎng)膳食攝入>90％需要量否是管飼喂養(yǎng)膳食攝入管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道是否有功能否是腸外營養(yǎng)膳食攝入>90％需30管飼喂養(yǎng)預(yù)測時(shí)間>6周？否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃腸造口術(shù)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)否是胃造口術(shù)空腸造口術(shù)管飼喂養(yǎng)途徑選擇管飼喂養(yǎng)預(yù)測時(shí)間>6周？否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？否31選擇進(jìn)入途徑的關(guān)鍵因素1.管飼的預(yù)期時(shí)間2.肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)程度-臨床營養(yǎng)支持醫(yī)的發(fā)展（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育）課件32標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

各種喂養(yǎng)管

+

腸內(nèi)輸液泵

+

泵管

標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

各種喂養(yǎng)33怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)

配方選擇成分和能量；液體或粉劑；要素膳或多聚膳；費(fèi)用輸注途徑選擇鼻胃管；鼻腸管；胃造瘺；空腸造瘺選擇喂養(yǎng)途徑連續(xù)滴注；間歇性重力滴注滴注；一次性輸注 怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)

配方選擇34腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實(shí)施盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；逐漸增加輸注速度和輸液量；注意營養(yǎng)液的溫度不能太低；注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用

清水沖洗管道；胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃滁留量；經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意口腔護(hù)理。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實(shí)施盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；35腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造瘺的患者

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并36連續(xù)經(jīng)泵輸注目前臨床多主張采用此方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。開始時(shí)輸注速度宜慢，為40-60ml/h，待3-4日后逐漸達(dá)到100-150ml/h，開始時(shí)采用低濃度，再逐漸增加濃度。此輸注方式，病人胃腸道不良反應(yīng)少，營養(yǎng)治療效果好。-----吳肇漢等，實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。

2001年10月第1版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。169.連續(xù)經(jīng)泵輸注目前臨床多主張采用此方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。37腸內(nèi)喂養(yǎng)的起始劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)的起始劑量38逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng)逐漸停止腸內(nèi)喂養(yǎng)39輸注計(jì)劃毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時(shí)6-12小時(shí)12-24小時(shí)5075100152535第二天0-6小時(shí)6-12小時(shí)1001253540第三天1251504050輸注計(jì)劃毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時(shí)5015第40輸注計(jì)劃（適用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時(shí)6-24小時(shí)25501015第二天0-6小時(shí)6-12小時(shí)12-24小時(shí)75100100253535第三天10035第四天12540陳大偉.現(xiàn)代腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的臨床實(shí)踐.

1998年8月第1版，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，141輸注計(jì)劃（適用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一41檢查管道位置的方法X線透視從喂養(yǎng)管中吸取液體，測定pH值用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診檢查管道位置的方法X線透視42鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量<200ml，等量替換>200ml，替換200ml如胃潴留量>800ml，延緩喂養(yǎng)鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置43鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)輸液泵起始輸注注意量、速度25-50ml/h12-24h后增加25ml/h最大速度125-150ml/h溫度37-40度觀察腸道耐受性代謝監(jiān)測鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)輸液泵44腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--常規(guī)護(hù)理監(jiān)測患者的液體進(jìn)出量定期測定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評定病人的營養(yǎng)情況口腔護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--常規(guī)護(hù)理監(jiān)測患者的液體進(jìn)出量45腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--輸注護(hù)理輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸注速度，可用輸液泵控制速度觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止輸注胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30°-45°

臥位，以減少誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--輸注護(hù)理輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次46腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--管道護(hù)理妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔

2-3日更換1次定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)

每4-6小時(shí)用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日

輸注完畢，應(yīng)用無菌水沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管道

(至少30毫升清水），以免管道堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--管道護(hù)理妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、47腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--心理護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告之病人腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，必要時(shí)介紹成功的病例，增強(qiáng)病人的信心向病人講明擬采用的置管途徑等及時(shí)處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高病人的安全感長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實(shí)施管理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則

--心理護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告之病人腸48重癥病人的營養(yǎng)量（建議）早期（應(yīng)激期<1W）20-25kcal/kg/dNPC:N<100:1中期（穩(wěn)定期<2w）25-30kcal/kg/dNPC:N<150:1后期（康復(fù)期>2w）30-35kcal/kg/dNPC:N=150;1<2000kcal/d增加運(yùn)動(dòng)量重癥病人的營養(yǎng)量（建議）早期（應(yīng)激期<1W）49再飼綜合癥

急于糾正營養(yǎng)不良短時(shí)間給予大量營養(yǎng)物質(zhì)