消化科主治醫(yī)師專業(yè)實踐能力

消化科主治醫(yī)師專業(yè)實踐能力-13（總分:100.00，做題時間：90分鐘）一、（總題數(shù)：20，分數(shù)：40.00）上消化道出血部位是指（分數(shù)：2.00）食管、胃、十二指腸、胰出血食管、胃、十二指腸壺腹部出血屈氏韌帶以上部位出血V結腸以上部位出血十二指腸以上部位出血解析：［解析］消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。下列對于肝性腦病的描述不正確的是（分數(shù)：2.00）前驅期：輕度性格改變和行為異常，可有肝震顫，腦電圖多數(shù)正常昏迷前期：意識錯亂，撲翼樣震顫存在，亦有運動失調(diào)，腦電圖有特征性改變昏睡期：昏睡和精神錯亂，撲翼樣震顫可引出，腦電圖異常昏迷期（淺昏迷）：神志完全喪失，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖明顯異常V昏迷期（深昏迷）：神志完全喪失，撲翼樣癥狀無法引出，腦電圖明顯異常解析：［解析］昏迷期（淺昏迷）：神志完全喪失，不能喚醒，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。腦電圖不正常。肝癌淋巴結轉移最多的是（分數(shù)：2.00）肺旁淋巴結胰旁淋巴結胃旁淋巴結肝門淋巴結V腎旁淋巴結解析：［解析］肝癌淋巴結轉移最多的是肝門淋巴結。食管癌最常見的好發(fā)部位是（分數(shù)：2.00）頸段上段中段V下段賁門解析：［解析］食管癌最常見的好發(fā)部位是食管中段。下列哪項不是膽囊結石的臨床表現(xiàn)（分數(shù)：2.00）膽囊積液畏寒右上腹絞痛發(fā)熱、黃疸大便陶土色V解析：關于Crohn病的描述不正確的是（分數(shù)：2.00）只累及回腸V呈節(jié)段性分布可呈跳躍式分布腸黏膜呈鵝卵石狀外觀非干酪性肉芽腫解析：［解析］Crohn病的病變多見于末段回腸和鄰近組織，但從口腔至肛門各消化道均可受累。潰瘍性結腸炎的主要病理特點為（分數(shù)：2.00）結腸壁全層性炎癥病變是跳躍式分布非干酪樣肉芽腫病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層V病變主要限于大腸黏膜、黏膜下層及肌層解析：［解析］病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，是潰瘍性結腸炎的主要病理特點。增生型腸結核最少見X線表現(xiàn)是（分數(shù)：2.00）黏膜皺襞粗亂縱行性潰瘍或裂溝多發(fā)性腸腔狹窄鋇影充盈缺損鋇影跳躍征象V解析：［解析］鋇影跳躍征象是潰瘍型腸結核的特點，較少見于增生型腸結核。慢性胰腺炎與下列哪種疾病最難以鑒別（分數(shù)：2.00）胰腺癌V急性壞死型胰腺炎慢性膽囊炎胰腺膿腫慢性胃炎解析：［解析］慢性胰腺炎的病程較長，早期臨床可無癥狀，后可出現(xiàn)間斷性腹痛及消化不良的癥狀，與胰腺癌的早期癥狀極其相似，兩者鑒別有一定難度，需進行細針穿刺活檢甚至剖腹探查才能夠鑒別。男性，45歲，因膽囊多發(fā)結石2個月前行膽囊切除術，再發(fā)上腹痛半天就診，應首選下列哪項檢查（分數(shù)：2.00）腹平片靜脈膽道造影B超VPTCERCP解析：［解析］患者膽石癥，切除膽囊后腹痛再發(fā)，可能有膽石在膽總管梗阻，通過B超可以作初步的診斷，如無發(fā)現(xiàn)則可以通過ERCP明確。女性，49歲，肝硬化病史10余年，2小時前，突然出現(xiàn)大量嘔血，并柏油樣便，現(xiàn)出現(xiàn)意識障礙，定向力喪失，計算力下降。BP80/50mmHg，血Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，血氨160mmol/L，尿少，診斷為上消化道出血、肝性腦病。以下哪項處理不正確（分數(shù)：2.00）立即輸血補液蛋白質(zhì)攝入應限制在40?60g/天V鼻飼乳果糖靜滴谷氨酸鹽弱酸性溶液灌腸解析：［解析］患者沒有腹水，并存在低蛋白血癥，不應過于限制蛋白質(zhì)的攝取。女性，67歲，10年前診斷為肝硬化。入院前2天出現(xiàn)昏迷。查體：神志不清，鞏膜黃染，心肺正常，腹水征陽性?；灒嚎偰懠t素32“mol/L，ALT78U/L，BUN5.0mmol/L，Glu6.5mmol/L，pH7.25，首要治療（分數(shù)：2.00）5%葡萄糖液+護肝藥物5%葡萄糖液+精氨酸V5%葡萄糖液+谷氨酸鈉5%葡萄糖液+枸櫞酸泌鉀5%葡萄糖液+吠塞米解析：［解析］精氨酸偏酸性，除了有醒腦作用，還可以降低血的pH。男，23歲，間歇性腹瀉、右下腹脹痛、低熱2年，無膿血便。查體：右下腹及臍周輕壓痛，肛門周圍痿管形成。全程鋇劑示腸道呈線樣征改變。結腸鏡檢查結果與該病診斷不相符的是（分數(shù)：2.00）腸道跳躍式病變腸黏膜彌漫性充血水腫腸腔狹窄炎性息肉散在多發(fā)性淺表潰瘍V解析：［解析］考慮為克羅恩病。診斷依據(jù)：腹瀉、右下腹脹痛，無膿血便，伴發(fā)熱；肛門周圍痿管形成，全程鋇劑示腸道呈線樣征改變。E項為潰瘍性結腸炎的結腸鏡特點。女，28歲，間歇性上腹痛2年，多出現(xiàn)于飯前或夜間，進食后可緩解伴反酸，近半個月反復嘔吐，吐物為隔宿食。其最可能的診斷是（分數(shù)：2.00）胃癌胃潰瘍伴幽門梗阻慢性胃炎伴幽門梗阻十二指腸潰瘍伴幽門梗阻V慢性胰腺炎伴幽門梗阻解析：［解析］進食后腹痛緩解是十二指腸潰瘍的特征；反復嘔吐，吐物為隔宿食提示發(fā)生了幽門梗阻。男性，38歲，右上腹絞痛伴寒戰(zhàn)高熱（39°C），2天來精神淡漠，查體：皮膚鞏膜黃染，P118次/分，BP89/60mmHg（11.6/8.0kPa），右上腹有壓痛，肌緊張，WBC27X109L，N92%，最合適的診斷為（分數(shù)：2.00）急性膽囊炎急性膽管炎急性胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎V結石性膽囊炎解析：［解析］診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱（39C）、黃疸；②體征：低血壓，右上腹有壓痛，肌緊張；③白細胞升高，中性粒細胞為主。16.42歲女性，因反復上腹痛2年余就診，疼痛向背部放射，夜間加重，曾3次大出血，經(jīng)搶救治愈，最可能的診斷是（分數(shù)：2.00）十二指腸壺腹部潰瘍慢性胰腺炎幽門管潰瘍胃潰瘍癌變球后潰瘍V解析：［解析］球后潰瘍具有十二指腸球部潰瘍的臨床表現(xiàn)，但夜間痛及背部放射痛明顯，易并發(fā)出血。男，56歲，間歇性上腹痛2年，疼痛節(jié)律不明顯，食欲差，體重下降。突發(fā)嘔血3次，約1000ml，經(jīng)積極治療24小時，出血仍不止。血壓為80/50mmHg，應采用下列哪種方法治療為宜（分數(shù)：2.00）血管加壓素靜滴氣囊壓迫止血盡快手術治療V內(nèi)鏡直視下注射硬化劑去甲腎上腺素冰鹽水灌注解析：［解析］上消化道大出血，經(jīng)積極治療24小時，出血仍不止，并出現(xiàn)休克，需盡早手術治療。男，60歲，患胃潰瘍巳20年，近3個月來，上腹痛變?yōu)闊o規(guī)律，納差，X線鋇劑檢查，胃竇部可見2.2cmX3.0cm龕影，邊緣不齊，血常規(guī)：Hb85g/L，糞便隱血多次（3次）陽性，首先應考慮的疾病是（分數(shù)：2.00）胃潰瘍復發(fā)胃潰瘍合并糜爛性胃炎胃潰瘍合并萎縮性胃炎胃潰瘍合并幽門梗阻胃潰瘍惡變V解析：［解析］診斷依據(jù)：①男，60歲，胃潰瘍病史20年；②近3個月來，腹痛無規(guī)律，胃納減退；③X線鋇劑檢查：胃竇部可見2.2cmX3.0cm龕影，邊緣不齊，貧血，糞便隱血3次陽性。男性，60歲，2小時前突發(fā)中上腹劇烈疼痛，“刀割樣”，查體：全腹脹，全腹有壓痛，反跳痛，以劍突下偏右以及右下腹最明顯，全腹肌緊張。移動性濁音（土）。初步考慮（分數(shù)：2.00）急性闌尾炎急性胃十二指腸潰瘍穿孔V急性出血性胃炎膽結石急性胰腺炎解析：［解析］診斷依據(jù)：突發(fā)中上腹“刀割樣”劇烈疼痛，出現(xiàn)腹膜刺激征、休克。穿孔后胃內(nèi)容物進入腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，以劍突下偏右以及右下腹最明顯，移動性濁音（土）。男性，20歲，低熱、乏力、腹脹2個月，便秘與腹瀉交替進行，腹部B超發(fā)現(xiàn)少至中量腹水，為明確診斷，首選的檢查是（分數(shù)：2.00）腹部B超檢查腹腔穿刺抽腹水檢查V腸鏡檢查腹平片X線鋇劑檢查解析：［解析］青年男性，低熱、乏力、腹脹2個月，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)提示胃腸功能紊亂，腹部B超發(fā)現(xiàn)少至中量腹水，可考慮結核性腹膜炎，為明確腹水性質(zhì)可行腹水檢查。二、（總題數(shù)：5，分數(shù)：30.00）男性，25歲，腹瀉伴左下腹輕至中度疼痛3年，大便4?5次/天，多則10次以上，有時有黏液膿血便，有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律，常有里急后重，最近腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸黏膜粗糙呈細顆粒狀，血管紋理模糊。（分數(shù)：6.00）（1）.目前最可能的診斷是（分數(shù)：2.00）菌痢性結腸炎克羅恩病潰瘍性結腸炎V腸阿米巴病慢性結腸炎解析：［解析］診斷依據(jù)：①男性，25歲，腹瀉伴左下腹疼痛3年；②大便每天4?5次，多則10次以上，有時有黏液膿血便，有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律，常有里急后重；③腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸黏膜粗糙呈細顆粒狀，血管紋理模糊。（2） .最常見的并發(fā)癥是（分數(shù)：2.00）中毒性結腸擴張V腸梗阻腸穿孔腹腔膿腫結腸癌解析：［解析］中毒性結腸擴張是潰瘍性結腸炎最常見的并發(fā)癥。（3） .請選擇最合適的初始治療藥物（分數(shù)：2.00）糖皮質(zhì)激素環(huán)抱素潑尼松柳氮磺胺吡啶V磺胺類藥物保留灌腸解析：［解析］柳氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結腸炎的常用藥物。男性，45歲，因摸到腹部包塊1周就診。追問病史訴常有腹痛伴腹瀉，疼痛在排便、排氣后緩解。既往有肺結核病史。查體：臍周可捫及6cmX7cm包塊，表面高低不平，活動度差，壓痛不明顯。超聲檢查腹部包裹性積液。（分數(shù)：8.00）（1） .最可能的診斷是（分數(shù)：2.00）細菌性腸炎潰瘍性結腸炎FD克羅恩病腸結核V解析：［解析］診斷依據(jù)：①既往有肺結核病史；②腹痛伴腹瀉，腹痛在排便、排氣后疼痛緩解；③臍周可捫及6cmX7cm包塊，表面高低不平，活動度差，壓痛不明顯；④超聲檢查腹部包裹性積液。（2） .為明確診斷，應首選的檢查是（分數(shù)：2.00）乙狀結腸鏡腹部B超腹部CT鋇灌腸VX線胸片解析：［解析］X線胃腸鋇劑造影對腸結核的診斷有重要價值，X線鋇影跳躍征象可確診。（3） .最具確診意義的是（分數(shù)：2.00）腸鏡檢查腸黏膜充血、水腫腸鏡檢查示環(huán)形潰瘍，邊緣呈鼠咬狀大便隱血試驗陽性活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死V結核菌素試驗強陽性解析：［解析］干酪樣壞死是腸結核的典型病理特點，可確診本病。（4） .出現(xiàn)下列哪項情況時不宜手術治療（分數(shù)：2.00）完全性腸梗阻腸道大出血經(jīng)搶救不能止血慢性腸穿孔伴難治性糞痿診斷困難需剖腹探查結核性腹膜炎V解析：［解析］腸結核并發(fā)結核性腹膜炎沒有手術指征，治療的關鍵是抗結核。男性，60歲，間歇性上腹部不適4年，餐后加重，伴反酸、曖氣。胃鏡檢查：胃體上部大彎側黏膜較蒼白，該區(qū)活檢示重度不典型增生。（分數(shù)：4.00）（1） .初步診斷是（分數(shù)：2.00）糜爛性胃炎慢性萎縮性胃炎胃癌V慢性胃炎胃潰瘍解析：［解析］診斷依據(jù)：①老年男性患者；②間歇性上腹部不適4年，餐后加重，曖氣：③胃鏡檢查：胃體上部大彎側黏膜較蒼白，活檢示重度不典型增生。（2） .應采取下列哪種治療方法為宜（分數(shù)：2.00）嗎丁琳+吠喃唑酮泮托拉唑+嗎丁琳嗎丁琳+法莫替丁泮托拉唑+胃膜素手術治療V解析：［解析］外科手術是目前唯一可能治愈胃癌的手段。女，68歲，既往肝硬化12年，近日發(fā)生肝性腦病，血鉀2.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯109mmol/L，血氨230“mol/L，血pH7.40。（分數(shù)：6.00）（1） .下列處理中不正確的是（分數(shù)：2.00）給予肥皂水灌腸V口服乳果糖弱酸性溶液灌腸血氨高時給予谷氨酸鈉靜滴谷氨酸鉀解析：［解析］肥皂水呈堿性，可使腸道內(nèi)的氨大量進入血液，加重肝性腦病。（2） .為預防肝性腦病的再次發(fā)生，首先應采取哪項措施（分數(shù)：2.00）預防性地應用糖皮質(zhì)激素預防應用益生菌制劑預防應用抗生素灌腸導瀉，清除積血V給予保肝藥解析：［解析］灌腸導瀉，清除積血可減少腸道對氨的吸收，并促進血液中的氨從腸道排出。（3） .肝性腦病的腦性毒物是尿素NHA.VC.D.E.解析：［解析］游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障，對大腦產(chǎn)生毒性作用。男，48歲，早餐后排黃色成形大便，當起身時突然暈倒在地，面色蒼白，大汗。既往體健，無食物過敏史。查體：血壓90/80mmHg（12.0/10.6kPa），脈搏124次/分，神清，四肢濕冷；心律整，無雜音；腹平軟，腸鳴音6?8次/分。血常規(guī)正常。（分數(shù)：6.00）（1） .最可能的診斷是（分數(shù)：2.00）上消化道大出血V神經(jīng)性休克一過性暈厥過敏性休克心源性休克解析：［解析］無食物過敏史且患者無過敏表現(xiàn)，故排除過敏性休克；心律整、無雜音可排除發(fā)病心源性休克；早餐后發(fā)病可排除低血糖反應；血壓90/80mmHg,脈搏124次/分，既往體健、神清可排除一過性暈厥。（2） .該患者若出現(xiàn)少尿，首先應采取的緊急措施是（分數(shù)：2.00）抗感染治療抗纖維蛋白溶解劑止血吠塞米利尿糾正酸堿平衡迅速補充血容量V解析：［解析］急性大出血引起血容量急劇減少導致休克、少尿，應迅速補充血容量。（3） .為明確病因，需行（分數(shù)：2.00）急診胃鏡檢查VX線鋇劑檢查腹部CT幽門螺桿菌檢測結腸鏡檢查解析：［解析］急診胃鏡檢查是目前診斷消化道出血病因的首選方法。三、（總題數(shù)：5，分數(shù)：30.00）A.慢性肝炎B.肝硬化C.肝內(nèi)膽管結石D.肝膿腫E.肝內(nèi)血管瘤（分數(shù)：6.00）（1） .肝性腦病是哪種疾病最嚴重的并發(fā)癥（分數(shù)：2.00）A.VC.D.E.解析：［解析］肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。（2） .上消化道出血是哪種疾病最常見的并發(fā)癥（分數(shù)：2.00）A.VC.D.E.解析：［解析］肝硬化最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，常見病因是食管、胃底靜脈曲張破裂，多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。（3） .腹水是哪種疾病最突出的臨床表現(xiàn)（分數(shù)：2.00）A.VC.D.E.解析：［解析］腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。A.加貝酯B.氟尿嘧啶C.生長抑素D.抑肽酶E.口奎諾酮（分數(shù)：4.00）（1） .既能抑制胰液分泌，又能抑制胰酶合成的藥物是（分數(shù)：2.00）A.B.VD.E.解析：［解析］生長抑素既能抑制胰液分泌，又能抑制胰酶合成。（2） .不能抑制胰液分泌，但能抑制胰酶活性的藥物是（分數(shù)：2.00）A.B.C.VE.解析：［解析］抑肽酶不能抑制胰液分泌，但能抑制胰酶活性，如胰血管舒緩素、蛋白酶、糜蛋白酶、血清素等。A.Curling潰瘍B.十二指腸潰瘍C.Cushing潰瘍D.胃潰瘍E.食管賁門黏膜撕裂綜合征（分數(shù)：6.00）（1） .大面積燒傷后，突然出現(xiàn)上消化道出血或上腹痛癥狀，可能是并發(fā)了（分數(shù)：2.00）VB.C.D.E.解析：［解析］大面積燒傷后并發(fā)的應激性潰瘍，稱為Curling潰瘍。（2） .由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的潰瘍（分數(shù)：2.00）A.B.VD.E.解析：［解析］中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致應激性潰瘍稱為Cushing潰瘍。（3）.男，30歲，反復上腹部隱痛4年余，進食后緩解，伴反酸，胃液分析BAO及MAO均高于正常人水平（分數(shù)：2.00）A.VC.