谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

臨床應(yīng)用進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院外科

于健春腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

臨床應(yīng)用進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院外科1Outlines營(yíng)養(yǎng)不良腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持Outlines營(yíng)養(yǎng)不良2營(yíng)養(yǎng)不良

Malnutrition營(yíng)養(yǎng)不良3營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良常見于急、慢性??；10%家庭慢性病人營(yíng)養(yǎng)不良；30-60%住院病人營(yíng)養(yǎng)不良:Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良常見于急、慢性?。?營(yíng)養(yǎng)不良主要原因食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝

蛋白質(zhì)合成

營(yíng)養(yǎng)不良主要原因食欲下降；51、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng)1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版6

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋白7人體組成研究：

20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

（HillGL.JPEN1992）營(yíng)養(yǎng)不良后果人體組成研究：營(yíng)養(yǎng)不良后果8谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件9營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良

(Adultmarasus)：

能量缺乏型

-

人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(Hypoproteinmalnutrition)

蛋白質(zhì)缺乏型-

水腫型/惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixedmalnutrition):

蛋白質(zhì)-能量缺乏型–

兼兩種特征,較嚴(yán)重、預(yù)后差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(Adultmara10

1.確定或預(yù)計(jì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良病人;

2.估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求量；

3.監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)；

4.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)研究。

病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定目的：

1.確定或預(yù)計(jì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良病人;

2.估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求量；11病史及查體；疾病狀況；人體測(cè)量:體重、人體質(zhì)數(shù)、臂圍、皮皺厚度。功能檢測(cè):握力、呼吸功能、免疫功能。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡。體液平衡。營(yíng)養(yǎng)不良診斷及測(cè)定方法病史及查體；營(yíng)養(yǎng)不良診斷及測(cè)定方法12代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-1Male:

BEE=66+(13.8xW)+(5xH)–(6.8xA)Female:BEE=655+(9.6xW)+(1.85H)–(4.7xA)BEEbodyenergyexpenditure

Wweight(kg)Hheight(cm)Aage(years)

代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-1Male:13代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-2蛋白質(zhì)氧化(g/d)=6.25xUUN碳水化合物氧化(g/d)=(4.12xVCO2)–(2.91xVO2)–(2.56xUUN)脂肪氧化(g/d)=(1.69xVO2)–(1.69xVCO2)–(1.94xUUN)IfUUNisnotavailable,MetabolicEnergyExpenditureMEE(kcal/d)=(3.9xVO2)+(1.1xVCO2)IfUUNisavailable:AdjustedMEE(kcal/d)=MEE–(2.17xUNN)代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-2蛋白質(zhì)氧化(g/d)14代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-3蛋白質(zhì)入量氮平衡=[(尿尿素氮x0.8)+1]6.25

體重(weight,Wt)

理想體重(kg)=身高(cm)-105

體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)

BMI=Wt(kg)/Ht2(m2)

20-25：normal>30:obese18-20:possibleundernutrition<18:undernutrition代謝與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

測(cè)定計(jì)算方法-315

減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良；保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(細(xì)胞、組織、器官)營(yíng)養(yǎng)支持目的減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；營(yíng)養(yǎng)支持目的16腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)17營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)營(yíng)養(yǎng)支持途徑

18臨床營(yíng)養(yǎng)概念的發(fā)展

1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國(guó)Scribner和法國(guó)Solassol提出。

1975~靜脈高營(yíng)養(yǎng)

胃腸外營(yíng)養(yǎng)

1985~

腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1998~

免疫營(yíng)養(yǎng)治療：ESPEN提出。臨床營(yíng)養(yǎng)概念的發(fā)展1970~1974人19免疫營(yíng)養(yǎng)治療概念：在危重病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充中，添加具有免疫增強(qiáng)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素。目的：保持或增強(qiáng)危重病人的免疫功能；改善預(yù)后：增加組織灌注，促進(jìn)愈合，降低創(chuàng)傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)；縮短住院時(shí)間。免疫營(yíng)養(yǎng)治療概念：在危重病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充中，添加20免疫營(yíng)養(yǎng)素

Immunonutrients

氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)脂肪酸(ω-3

-FattyAcid)

核苷酸(DietaryNucleotides)

-增強(qiáng)免疫、傷口愈合、抗炎癥。免疫營(yíng)養(yǎng)素

Immunonutrients

氨基21

腸外營(yíng)養(yǎng)

ParenteralNutrition

腸外營(yíng)養(yǎng)22

腸外營(yíng)養(yǎng)

(ParenteralNutrition,PN)

從靜脈供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。

腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteralNutrition,P23

腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)四.新型腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)24概況

腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteralnutritionPN)-現(xiàn)代外科發(fā)展重要領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于臨床。-30多年挽救無(wú)數(shù)腸功能衰竭病人。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)存在問題及并發(fā)癥：-機(jī)體水和脂肪的增加大于蛋白質(zhì)的增加;-腸粘膜萎縮和腸道細(xì)菌移位;-機(jī)體免疫功能降低;-肝功能損害。

概況

腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnu25腸外營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史1831ThomasLatta靜脈輸入鹽水1911 Kansch靜脈滴注葡萄糖

1912確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用

1939RobertElman靜脈氨基酸溶液1995 谷氨酰胺雙肽制劑：

Glamine

Dipeptiven(力肽)

腸外營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史1831Thom26腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑

1961瑞典ArvidWretlind

脂肪乳注射液

LCT:Intralipid(10%,20%,30%)LCT/MCT:Lipofundin,StructolipidOmegaven:1997MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides

1967美國(guó)StanleyDudrick

中心靜脈置管

外周靜脈經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑1961瑞典ArvidWre27腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑1972法國(guó)Solassol和Joyeux

全合一腸外營(yíng)養(yǎng)袋(AllInOne)：全合一優(yōu)于多瓶串輸。硅膠聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA)

雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):

更方便、安全、節(jié)省。腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)常溫下保存24個(gè)月。

腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑1972法國(guó)Solassol和Joye28腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床效果1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome.1978年北京協(xié)和醫(yī)院外科:全國(guó)外科會(huì)議上報(bào)告中國(guó)第一篇臨床營(yíng)養(yǎng)支持文章。上海中山醫(yī)院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992.腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床效果1972Jeejeebhoypubli29谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件30

腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)四.新型腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)31

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證

基本適應(yīng)癥:胃腸道功能障礙或衰竭患者。

1.胃腸道梗阻:賁門癌,幽門梗阻,高位腸梗阻；

2.胃腸道吸收面積不足:胃腸瘺,短腸綜合征。

3.腸道廣泛炎癥性疾病(IBD):

4.放療和大劑量化療:

5.蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證

基本適32

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；

3.

各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

33

(二)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方法

A.腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)

氨基酸－葡萄糖－脂肪系統(tǒng)

Macronutrients:-Carbohydrates(glucose)-Aminoacids-FatsMicronutrients:-Vitamins-Traceelements

ElectrolytesWater

(二)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方法

A.腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)

氨34碳水化合物Carbohydrates兩種主要能量基質(zhì)：葡萄糖和游離脂肪酸葡萄糖Glucose—機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)-血細(xì)胞-愈合組織Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.

Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kgmolofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

RQ-forglucose=1.0碳水化合物Carbohydrates兩種主要能量基質(zhì)：葡萄35氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：

-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：E36脂肪乳劑Lipids提供能量和必需脂肪酸：

-reduceriskofhyperglycemia&diuresis.-reduceriskoffattyinfiltrationoftheliver&preservehepaticfunction.-reducedrespiratorystress.

RQ-forlongchainfattyacids=0.7提供能量:30-50%ofinfusedcalories

MCTs:C6-C12LCTs:C14ormore輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h脂肪乳劑Lipids提供能量和必需脂肪酸：37能量25-30kcal/kg/d(每1kcal/kg/d給水量

1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量;尿量:

1,000-1,500ml/d)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量25-30kcal/kg/d(每138脂溶性維生素：VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素：VitB13mgVitB23.6mg VitB64mg VitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg 葉酸400ugVitC500mg

每日維生素需要量脂溶性維生素：水溶性維生素：每日維生素需要量39

每日微量元素需要量

銅0.3mg

碘0.12mg

鋅2.9mg

錳0.7mg

鉻0.02mg

硒0.118mg

鐵1.0mg

每日微量元素需要量

銅40谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件41谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件42谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件43外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應(yīng)激）營(yíng)養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1燒傷35-402.0-2.590-120:1外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求Condition44

1.經(jīng)外周靜脈(PPN):<2w

2.經(jīng)中心靜脈(CPN):>2w/hyperosmolarity

3.經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)：

4.經(jīng)外周靜脈/中心靜脈皮下埋置導(dǎo)管(Catherter-Port)(二)

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方法

B.腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑1.經(jīng)外周靜脈(PPN):<2w

2.經(jīng)中45靜脈途徑的選擇(veinselection)

中心靜脈的選擇(centralveinselection):

1.經(jīng)鎖骨下靜脈（Subclavian）:

2.

經(jīng)頸外靜脈（Externaljugular）:

3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈（Internaljugular）:

4.經(jīng)股靜脈(Femoralvein):易感染,少用。外周靜脈/外周靜脈至中心靜脈的選擇:

1.貴要靜脈（Basilicvein）:較寬。

2.頭靜脈（Cephalicvein）。

靜脈途徑的選擇(veinselection)

中心靜脈的選46谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件47

48谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件49谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件50

腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)四.新型腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)51

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥。

2.感染性并發(fā)癥。

3.代謝性并發(fā)癥。

4.其它并發(fā)癥。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥52I.機(jī)械性并發(fā)癥

-穿刺置管的并發(fā)癥

1.穿刺鎖骨下靜脈：

氣胸、血胸，誤傷鎖骨下動(dòng)脈、上腔靜脈、臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管、膈神經(jīng)、氣管；

2.空氣栓塞，靜脈栓塞，小的肺栓塞:

插管時(shí)/以后可能發(fā)生。

3.靜脈炎：插管機(jī)械損傷。

4.靜脈導(dǎo)管異位、心律失常。I.機(jī)械性并發(fā)癥

-穿刺置管的并發(fā)癥

1.穿53谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件54

鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥

(1)全身肝素化或凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者;

(2)嚴(yán)重肺氣腫病人;

(3)胸廓畸形者;

(4)作過頸或胸部手術(shù)者。

鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥

(1)全身肝素55

II.感染性并發(fā)癥：

1.導(dǎo)管感染(CatheterRelatedSepsis)

北京協(xié)和醫(yī)院:1971-1974年與感染有關(guān)的并發(fā)癥率為5%;1980-1984年感染有關(guān)的并發(fā)癥率為1%;1985-至今感染有關(guān)的并發(fā)癥率為0.3%

2.營(yíng)養(yǎng)液污染

II.感染性并發(fā)癥：

1.導(dǎo)管感染(Cathe56

III.代謝性并發(fā)癥

1.與輸入高滲葡萄糖有關(guān):

(1)高血糖和低血糖:

(2)非酮性高滲性昏迷:脂肪乳供50%熱卡后罕見。

(3)肝脂肪變性:與長(zhǎng)期、過量葡萄糖、缺乏必需脂肪酸、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),適當(dāng)輸脂肪乳可預(yù)防發(fā)生肝脂肪變性。

III.代謝性并發(fā)癥1.與輸入高滲葡萄糖有57

2.與輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥:

(1)高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥。

(2)肝臟毒性反應(yīng):酶升高、血清膽紅素升高。

肝功能不正常病人，應(yīng)輸支鏈氨基酸(亮氨酸，異亮氨酸和纈氨酸)高的溶液。

3.重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏:

(1)低血磷癥:

(2)低血鋅癥:

(3)谷氨酰胺缺乏。

III.代謝性并發(fā)癥

2.與輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥:

III.代謝性并58IV.其它并發(fā)癥:

1.膽汁滯留性肝炎；

2.膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石；

3.腸道細(xì)菌毒素移位

(bacteria&endotoxintranslocation)IV.其它并發(fā)癥:

1.膽汁滯留性肝炎；

59

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)；

2.對(duì)導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測(cè)；

微生物培養(yǎng)檢查。

3.輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù):

除塵濾器,泵及各個(gè)連接點(diǎn)。

4.體液平衡等監(jiān)測(cè):

水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測(cè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)

1.中心60

腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)四.新型腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)61新型營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪乳劑：①結(jié)構(gòu)脂肪乳劑;②長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及ω-3脂肪酸制劑;③短鏈脂肪酸。氨基酸：①

精氨酸;②

谷氨酰胺雙肽;③

牛磺酸。新型營(yíng)養(yǎng)制劑62保持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；支持免疫系統(tǒng)；增加氮平衡、蛋白質(zhì)合成。谷氨酰胺雙肽降低感染率；降低死亡率；縮短住院日。保持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；谷氨酰胺雙肽降低63應(yīng)接受谷氨酰胺雙肽的適應(yīng)癥病人－嚴(yán)重的分解代謝狀況：燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染－免疫缺陷綜合征：危重病時(shí)免疫功能障礙、骨髓移植－進(jìn)展期腫瘤病人：癌癥惡病質(zhì)時(shí)谷氨酰胺水平下降（尚無(wú)刺激人類腫瘤生長(zhǎng)證據(jù)）

（Ziegler,1993）應(yīng)接受谷氨酰胺雙肽的適應(yīng)癥病人－嚴(yán)重的分解代謝狀況：－免疫缺64谷氨酰胺雙肽

Dipeptiven（力肽）

適應(yīng)癥：高分解代謝、需補(bǔ)充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、創(chuàng)傷/手術(shù)病人）

特點(diǎn)：20%丙氨酰-谷氨酰胺雙肽溶液。用于補(bǔ)充氨基酸溶液。包裝：玻璃瓶10*50ml,10*100ml。用量：1.5-2ml/kgBW/day。谷氨酰胺雙肽

Dipeptiven（力肽）6520％高濃度輸液100ml含：N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺20g

=丙氨酸8.2g+谷氨酰胺13.46g

滲透壓921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度90－105mmolNaOH/L應(yīng)與載體溶液一起輸入：氨基酸溶液all-in-one溶液葡萄糖溶液力肽不能直接輸注！組成和用法力肽不能直接輸注！組成和用法66谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件67

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EnteralNutrition

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)68

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(EnteralNutrition,EN)

經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。

原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition,E69

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)70腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史1790年Hunter鼻胃管治療吞咽肌麻痹病人成功;1901年,Einhorn遠(yuǎn)端附金屬囊十二指腸橡膠管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957-1980年,美國(guó)Greentein,Winitz及Randall等發(fā)展宇航員食品,研制一種化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Chemicallydefineddiet)

or要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Elementaldiet),成為不需消化即可吸收的單體物質(zhì);如由結(jié)晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白質(zhì)為氮源組成的各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史1790年Hunter鼻胃管治療吞咽肌麻痹病人71腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史1973年北京協(xié)和醫(yī)院引進(jìn)VivonexS,VivonexHN,Vatal,Ensure,VivonexTEN,Amin-Aid,Hepatic-Aid,Elental,Pepti-2000,Nutrison

等；國(guó)產(chǎn)青島要素膳等。1973－1998年約有1800余病人行EN。EN<PN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史1973年北京協(xié)和醫(yī)院引進(jìn)VivonexS,72

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、制劑分類、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)73

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者：

1.經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；

2.胃腸道疾病:短腸，瘺，炎性腸病，胰??；

3.其它:結(jié)腸手術(shù)、心血管病、肝腎衰竭。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

基74

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類與選擇

-均衡、不均衡、特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類與選擇

-均衡、不均衡、特殊的腸內(nèi)營(yíng)75

A.均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(BalancedEN)

1.非要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(Non-elementalEN)

(1)勻漿腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(HomogenizedEN)

天然食品，價(jià)格低廉，種/量可變；

易污染、沉淀。

(2)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Intactprotein-baseEN)

安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):

酪蛋白為氮源基礎(chǔ)。

A.均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(BalancedEN)

762.要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ElementalEN)水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Proteinhydrolysate-baseEN):

適用于胃腸消化功能不全者。

Pepti-2000LF(Nutricia,Holland),410mosm/L.

氨基酸為氮源基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Aminoacids-baseEN):

適用于胃腸消化功能障礙者。

Elental(AjinomotoInc.Japan),

Vital(Abbott-Ross,USA).

A.均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(BalancedEN)

2.要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ElementalEN)

A.均77B.不均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ModulesEN)

－組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Module)：

1.糖類組件(Carbohydratemodules):

2.蛋白質(zhì)組件(Proteinmodules):

3.脂肪組件(Fatmodules):

4.維生素及礦物質(zhì)組件(Vitamine&mineralmodules)。B.不均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ModulesEN)

－組件式腸78

C.特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1.先天性代謝缺陷病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

無(wú)苯丙氨酸；低BCAA；無(wú)組氨酸。

2.肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Hepatic-Aid,14種AA,BCAA含量高,苯AA、蛋AA低。

3.腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Amin-Aid.,8種必需氨基酸及組氨酸。

C.特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.先天性代謝缺陷病用腸內(nèi)79C.特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4.創(chuàng)傷感染用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Traumacal,Traum-AidHBC,

Stresson(士強(qiáng)),GLN-supplemented.

5.呼吸功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Pulmocare（益菲奧）液體：低糖、高脂肪。

6.

糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Glucerna（益力佳),Fresubindiabetes(瑞代)。

7.

免疫營(yíng)養(yǎng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):

Impact(印沛),Supportan(瑞能)。

C.特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

80腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)

—主要參數(shù)、次要參數(shù)、無(wú)關(guān)參數(shù)A.

主要參數(shù)：

1.熱量密度:

1、1.5、2Kcal/ml三種；

2.蛋白質(zhì)含量:

高蛋白－蛋白質(zhì)熱量>20%；

3.蛋白質(zhì)來(lái)源。

4.

投給途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)

—主要參數(shù)、次要參數(shù)、無(wú)關(guān)參數(shù)A.

81B．次要參數(shù)：1.滲透濃度:等張<350,中等高張350-550,高張>550Mosm/LH2O三種。

2.脂肪含量:標(biāo)準(zhǔn)>20%,低脂肪5-20%極低脂肪<5%。一般要素脂肪含量極低1%。

3.脂肪來(lái)源:LCT、MCT。

4.殘?jiān)?有、低、無(wú)。Fresubin含纖維>3g/1000cal。5.乳糖含量。

6.電解質(zhì)與礦物質(zhì)含量:差異大。

7.劑型。

8.

價(jià)格B．次要參數(shù)：1.滲透濃度:等張<350,中等高82C．無(wú)關(guān)參數(shù):

1.糖類來(lái)源。

2.維生素含量。C．無(wú)關(guān)參數(shù):

83

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1.經(jīng)口或鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造瘺;

5.空腸造瘺。

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑1.經(jīng)口或鼻胃84谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件85谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件86

87空腸穿刺置管造瘺術(shù)空腸穿刺置管造88谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件89

Whipple’sProcedure-空腸造瘺

(膽管引流，胃造瘺，空腸造瘺)Whipple’sProcedure-空腸造90

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,Per91谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件92谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件93

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)展史臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、制劑分類、途徑注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持概況：發(fā)94（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥;

2.感染性并發(fā)癥;

3.胃腸道并發(fā)癥;

4.代謝性并發(fā)癥。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥;

95

1.機(jī)械性并發(fā)癥

-Mechanicalcomplications

1)置管失敗、錯(cuò)位、脫出；

2)導(dǎo)管阻塞/梗阻；

3)咽喉/胃腸道粘膜機(jī)械性損害

1.機(jī)械性并發(fā)癥

-Mechanicalcom96

2.

感染性并發(fā)癥

-Infectiouscomplications:

1)包裝制劑的污染

（Prepackedformulacontamination）；

2)混合、稀釋、倒出制劑時(shí)的污染；

3)吸入性肺炎（容量性、亞臨床吸入）。

2.感染性并發(fā)癥

-I97

3.胃腸道并發(fā)癥

-Gastrointestinalcomplications

1)惡心、嘔吐、胃潴留；

2)腹脹、絞痛、腹瀉；

3)便秘。

3.胃腸道并發(fā)癥

-Gastrointestina984.代謝性并發(fā)癥

-Metaboliccomplications:

1)脫水、水過量；

高滲性脫水、高血糖非酮癥脫水/昏迷。

2)血糖、電解質(zhì)紊亂：

高/低血糖/鈉/鉀/磷血癥。

3)微量元素/維生素/必需脂肪酸缺乏：

鎂、鋅、銅、VitK。4.代謝性并發(fā)癥

-Metaboliccomplica99腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸功能障礙或衰竭：炎癥、燒傷、手術(shù)或多發(fā)創(chuàng)傷后；完全性腸梗阻；高流量腸瘺；終末期病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸功能障礙或衰竭：100

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測(cè)

1.插管后導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)；

2.病人體位的監(jiān)測(cè)；

3.輸入速率/濃度的監(jiān)護(hù):

4.監(jiān)測(cè)體重/體液水/電解質(zhì)/氮平衡:5.輸注管/容器護(hù)理清潔更換。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測(cè)

1.插管后導(dǎo)管位置監(jiān)101腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡

-需分四階段逐步過渡：

1.腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合；

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口攝食結(jié)合；

4.正常經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡

-需分四階段逐步過渡：

102谷氨酰胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件103成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：

氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg

熱卡量 96－134KJ/kg

(24-32Kcal)/kg

熱量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:7

氮(N):鉀(K) 1gm：5-10

mmol

鈉(Na) 50-100mmol

成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：

氮入量(Nitrogen)104

NutritientPPNCPN

Energy(Kcal/kg/d)20-2525-35

(Kcal/d)1200-16001500-2100

Protein(g/kg/d)1.01.5

(g/d)(60)(90)

Nitrogen(g/kg/d)0.10-0.130.15-0.20

(g/d)(6.0-7.8)(9.0-12.0)

Glucose(g/kg/d)2.5-3.33.3-4.2