肝硬化并上消化道出血的護(hù)理查房課件

肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房感染科護(hù)理小組.肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房感染科護(hù)理小組.1肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房時間：2017.6.20地點：感染科病房查房者：護(hù)士長參加人員：全體護(hù)理人員.肝硬化上消化道出血的護(hù)理查房時間：2017.6.20.2

查房者：今天，咱們對10號床賈**肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。此次查房目的：1、檢查責(zé)任護(hù)士對患者的評估是否詳細(xì)、護(hù)理問題及護(hù)理措施是否得當(dāng)；2、復(fù)習(xí)肝硬化上消化道出血的相關(guān)知識，重點掌握其急救護(hù)理措施及病情觀察要點，提高我們的護(hù)理水平，更好的為患者服務(wù)。下面我們先去病房了解病人情況。.查房者：今天，咱們對10號床賈**肝硬化上消化道出血患者3

查房者：賈伯伯，您好！您昨晚休息的好嗎？今天我們對您入院后的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，以便我們能夠復(fù)習(xí)以往的知識，為您提供更好的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)您早日康復(fù)，時間不會太長，大約20-30分鐘，查房期間如果您有任何不適，請您告知我或者搖頭、舉手示意。希望得到您的配合，謝謝！下面就請責(zé)任護(hù)士報告病歷情況。.查房者：賈伯伯，您好！您昨晚休息的好嗎？今天我們對您入院4

責(zé)任護(hù)士：患者賈**男65歲因嘔血1小時余，并頭暈、乏力于2014年10月25日09：30我院120以“上消化道出血”急診送入院。查T36.5℃P112次/分R20次/分BP95/60mmhg，患者神志清楚，精神差，查體合作，肝病面容，口腔有血跡，全身皮膚鞏膜輕度黃染。無皮下出血點、蜘蛛痣及皮疹。雙肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚軟，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。雙下肢無明顯水腫。患者有酒精性肝硬化病史，多次在我科住院治療。入院后急查血常規(guī)示HB74g/L，給予上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，遵醫(yī)囑給予止血、保護(hù)胃粘膜、補液、輸紅細(xì)胞及血漿，維持電解質(zhì)平衡，抗炎等對癥治療。經(jīng)過5天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn)，未見嘔血及黑便，已進(jìn)冷流質(zhì)飲食。.責(zé)任護(hù)士：患者賈**男65歲因嘔血1小時余，并5患者住院期間護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：

.患者住院期間護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：.6護(hù)理問題（一）：體液不足與嘔血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。

護(hù)理措施：1、迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、用遙測心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓的波動情況。3、嚴(yán)密觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。6、給予舒適的體位，頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。嘔血后指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。.護(hù)理問題（一）：體液不足與嘔血引起體液丟失過多，液體攝7護(hù)理問題（二）：活動無耐力與血容量減少有關(guān)。

護(hù)理措施：1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。2、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。3、和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。.護(hù)理問題（二）：活動無耐力與血容量減少有關(guān)。

護(hù)理措施8護(hù)理問題（三）：血糖高與二型糖尿病血糖控制差有關(guān)護(hù)理措施：1、患者因消化道出血暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸入胰島素控制血糖。嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的輸入速度。2、醫(yī)囑請內(nèi)分泌科會診，酌情使用胰島素泵控制血糖水平。3、患者出血停止恢復(fù)進(jìn)食后根據(jù)其活動量及體重等因素，制定合理的飲食計劃，按時、按量進(jìn)食。4、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防感染。5、指導(dǎo)、協(xié)助家屬每天為患者用進(jìn)行溫水擦浴，以保持皮膚清潔。觀察足部皮膚情況，適量運動足部，促進(jìn)血液循環(huán)。每天更換清潔襪子，不穿筒口過緊的襪子..護(hù)理問題（三）：血糖高與二型糖尿病血糖控制差有關(guān)護(hù)理措施9護(hù)理問題（四）：焦慮與健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過程。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。.護(hù)理問題（四）：焦慮與健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理10護(hù)理問題（五）：潛在并發(fā)癥窒息。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。2、保持病人身心兩方面的休息，減少交流時間。3、指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。5、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。.護(hù)理問題（五）：潛在并發(fā)癥窒息。護(hù)理措施：.11

查房者：責(zé)任護(hù)士把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳細(xì)具體，因上消化道出血是內(nèi)科急診、肝硬化的常見并發(fā)癥，也是我科的常見病，所以我們要熟練掌握搶救技術(shù)，分秒必爭，下面請哪位說一下對消化道大出血的急救護(hù)理：.查房者：責(zé)任護(hù)士把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳細(xì)12

護(hù)士甲：1、接急診室或者急救中心電話后立即準(zhǔn)備床單位，盡量安置病人于搶救室，床旁備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置。2、安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針開放2-3條靜脈通路，同時遵醫(yī)囑采取血標(biāo)本送化驗及交叉配血，遵醫(yī)囑快速補液、微量入垂體后葉素等止血劑，口服去甲腎上腺素水等處理措施。4、密切觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓、神志的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)生，組織搶救。嘔血停止后要注意大便的顏色、性狀、量，還要警惕肝性腦病的發(fā)生。5、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶郑c患者交流、溝通，安撫患者情緒，減輕其恐懼感，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。.護(hù)士甲：.13

查房者：消化道大出血時，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即通知化驗室靜脈采血、配血，給予靜脈輸血，下面請哪位說一下輸血的注意事項。.查房者：消化道大出血時，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立14

護(hù)士乙：1、輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否良好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，，輸血不能與靜脈輸液通路。3、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4、輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。5、開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。6、輸血袋用后低溫保存24h。7、做好輸血護(hù)理記錄。.護(hù)士乙：.15

查房者：咱們在臨床上護(hù)理病人，不僅輸液打針技術(shù)要過硬，專科技術(shù)也要熟練，要學(xué)會觀察評估患者，下面請哪位說一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估計出血量。.查房者：咱們在臨床上護(hù)理病人，不僅輸液打針技術(shù)要過硬，專16

護(hù)士丙：一出血是否停止的判斷，有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時處理。1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善或經(jīng)短時好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高。4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮持續(xù)或再次升高。5、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)者提示可能出血不止。.護(hù)士丙：.17

二失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml；黑便：一般每日出血量在50-70ml嘔血：出血量＞250ml出血量＞500ml且速度較快時可出現(xiàn)頭暈、無力、心悸、心動過速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。我們在患者大出血時做好安撫工作，囑患者禁食水，24h后如不繼續(xù)出血，可遵醫(yī)囑給少量冷流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動，保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。.二失血量估計.18

查房者：關(guān)于消化道出血的護(hù)理問題及措施了解得差不多了，下面我想請問一下消化道出血和大出血的定義?誰來回答一下。.查房者：關(guān)于消化道出血的護(hù)理問題及措施了解得差不多了，下19

護(hù)士?。菏侵盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出