冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理專家共識(shí)

識(shí)·在老齡化社會(huì)進(jìn)程加速的背景下，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)70%~90%的冠狀血流進(jìn)入心肌，灌注速率最大?！す跔顒?dòng)脈造影目前仍然是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄≤50%可診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；血管狹窄>50%可診斷為冠心?。谎塥M窄>70%,臨床常出現(xiàn)心絞痛癥狀，達(dá)到了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCl)的最低標(biāo)準(zhǔn)?！す跔顒?dòng)脈造影TIMI血流分級(jí)是用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流再灌注的標(biāo)準(zhǔn)：·TIMI0級(jí)和1級(jí)代表冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI2級(jí)和3級(jí)代表冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)。供依賴于冠狀動(dòng)脈的血流量和血液的攜氧能力，而冠狀動(dòng)脈血流量取決于其灌注壓和阻力。因此，這部分患者理想的麻醉狀態(tài)來(MACE發(fā)生率>5%)主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膀胱全切術(shù)、肺切除術(shù)，肺或肝移植術(shù)(MACE發(fā)生率1%~5%)腹膜內(nèi)手術(shù)(脾切除術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、膽曩切除術(shù)),癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)，外周動(dòng)脈形成術(shù)，血管瘤修復(fù)術(shù)，頭頸部手術(shù)，大型整形術(shù)，大型泌尿外科手術(shù)，腎移植術(shù)，非大型胸腔內(nèi)(MACE發(fā)生率<1%)表淺手術(shù)、乳腺手術(shù)、牙科操作、甲狀腺手術(shù)、眼科手術(shù)、美容手術(shù)、無癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)、微小型婦科手術(shù)、微小型泌尿外科(ESA)發(fā)布的指南，改良Lee's評(píng)分(表1)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(表2)、體能狀態(tài)評(píng)分均可用于術(shù)前體能狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)，>4METs代表患者基高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型1分缺血性心臟病史1分充血性心衰病史1分腦血管病史1分糖尿病需要胰島素治療1分肌酐≥2mg/dl(177μmol/L)1分發(fā)生率約0.4%;1分：低風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率約0.9%;2分：中風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率7%;≥3分：高風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率>11%否否否否一>10-無需進(jìn)一步檢查(Ila)一4~10-無需進(jìn)一步檢查(IIb)一手否否①6年內(nèi)曾實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),一般無需再行冠狀動(dòng)脈造影，除非手術(shù)后仍有心肌缺血的癥狀；②近期發(fā)生心肌梗死，擇期手術(shù)至少推遲至4~6周后；③不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛，應(yīng)完成冠脈血運(yùn)重建后再手術(shù)；藥5~7天，改用低分子肝素至術(shù)前12~24小時(shí)停藥；血小板P2Y?2受體阻12~24小時(shí)停藥；華法林術(shù)前停藥4~5天，改用低分子肝素至術(shù)前12~24小時(shí)停藥。近期服用抗血小板藥物如需急術(shù)當(dāng)天停用，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不充足、肌酐水平急性升高者停用；口麻醉目標(biāo)表明，圍術(shù)期心肌缺血會(huì)增加術(shù)后心肌梗死發(fā)生率，而術(shù)后早期處理不當(dāng)造成的心肌缺血發(fā)作也直接影響手術(shù)預(yù)后。測(cè)到80%的心肌缺血事件發(fā)生。狀動(dòng)脈血流下降25%即可引起節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，而無ECG變化下冠狀動(dòng)脈血流下降50%才可引起ECG呈現(xiàn)心肌缺血性變化(表3)。缺血監(jiān)測(cè)電變化：異常室壁運(yùn)動(dòng)、順應(yīng)性變化順應(yīng)性變化心律異常、心臟傳導(dǎo)阻滯容積、收縮力、心輸出量、瓣膜功能心輸出量、壓力、阻力低中高中高低高中低容易困難兩者之間圍術(shù)期手術(shù)中圍術(shù)期30~60分鐘或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達(dá)唑侖1~4mg緩解焦慮，力爭(zhēng)使患者入室時(shí)呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，對(duì)于容量不足或老年患者，咪達(dá)唑侖需減量或避免使用；在監(jiān)護(hù)下也可給予小劑量阿片類藥物緩解心功能尚好的患者，術(shù)中應(yīng)提供良好的鎮(zhèn)痛及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免不良刺激；神易緊張的患者更安全；者，主流觀點(diǎn)推薦椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉，以便為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，·在局麻下監(jiān)護(hù)或靜脈強(qiáng)化麻醉期間，關(guān)鍵問題是避免疼痛和(或)焦慮引起的心動(dòng)過速和高血壓，這