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文檔簡介

工傷協(xié)議書范本格式樣本模板甲方（用人單位）：________________乙方（勞動者）：________________根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方向乙方支付工傷待遇等事宜達成如下協(xié)議：一、工傷認定1.乙方于____年__月__日在工作中發(fā)生意外事故，經(jīng)甲方所在地勞動保障行政部門認定為工傷。2.乙方的工傷等級為：____級。二、工傷待遇1.甲方同意支付乙方因工傷產(chǎn)生的以下費用：（1）工傷醫(yī)療費用：人民幣____元，由甲方承擔(dān)。（2）傷殘津貼：人民幣____元/月，按月支付，連續(xù)支付至乙方退休或符合領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡。（3）一次性傷殘補助金：人民幣____元，支付給乙方。（4）生活護理費：人民幣____元/月，按月支付，連續(xù)支付至乙方退休或符合領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡。2.甲方同意支付乙方因工傷導(dǎo)致的以下?lián)p失：（1）工傷期間的工資損失：人民幣____元/月，連續(xù)支付至乙方恢復(fù)工作。（2）工傷期間的醫(yī)療費用：人民幣____元，由甲方承擔(dān)。三、其他約定1.乙方在工傷期間，甲方應(yīng)按照國家規(guī)定為其繳納社會保險費。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生糾紛，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以依法向人民法院起訴。4.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（或授權(quán)代表）：________________簽訂日期：________________乙方（簽名

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