流行病學(xué)：第一章 緒論

流行病學(xué)

——人群健康與疾病研究的流行學(xué)方法臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的意義一、幫助臨床醫(yī)師把握疾病在人群中總的情況和趨勢(shì)二、幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行診療、預(yù)后判斷和臨床決策三、幫助臨床醫(yī)師在自己的職業(yè)生涯中不斷進(jìn)步流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。EBM的證據(jù)來(lái)源于流行病學(xué)方法研究的結(jié)果。臨床上如果還沒(méi)有相關(guān)證據(jù)，那么這正是我們要去研究的課題。流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)研究與臨床研究流行病學(xué)研究（病因?qū)W研究）基礎(chǔ)研究（機(jī)制研究）臨床研究（診治方法研究）疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科流行病學(xué)的地位和作用21世紀(jì)的流行病學(xué)流行病學(xué)是一門(mén)以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學(xué)研究方法。在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，它將與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究分庭抗禮，成為醫(yī)學(xué)研究的脊梁。Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.第一節(jié)流行病學(xué)簡(jiǎn)史第二節(jié)流行病學(xué)的定義第三節(jié)流行病學(xué)的研究方法第四節(jié)流行病學(xué)的特征第五節(jié)流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系第一章緒論第一節(jié)流行病學(xué)簡(jiǎn)史一、學(xué)科形成前期（18世紀(jì)以前）

Hippocrates(公元前460-前377年)主要的流行病學(xué)著作：《OnAirs,WatersandPlaces》《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》主要貢獻(xiàn)：通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》（公元前770年—前256年）

有“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似”等論述。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3最早的檢疫（14世紀(jì)）意大利威尼斯－外來(lái)船只必須在港外停留檢疫40天。中國(guó)：隋朝（公元581至960年）開(kāi)設(shè)“癘人坊”（河南省汲縣）以隔離麻風(fēng)病人。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3JohnGraunt(1620-1674)主要的流行病學(xué)著作：《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》主要貢獻(xiàn)：將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域利用死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計(jì)算期望壽命用生存概率和死亡概率來(lái)概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想?yún)⒖祭盍⒚髦骶帯读餍胁W(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3二、學(xué)科形成期（18世紀(jì)末——20世紀(jì)初）

19世紀(jì)中葉以研究急性傳染病的流行及影響因素為主；19世紀(jì)后期和20世紀(jì)早期，比較人群不同特征之間的疾病率的流行病學(xué)方法已有廣泛的應(yīng)用。JamesLind(1716-1794)主要貢獻(xiàn)：開(kāi)創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河

VitC缺乏–壞血病(1747)

參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3EdwardJenner

(1749-1823)主要貢獻(xiàn)：

開(kāi)創(chuàng)了主動(dòng)免疫的先河。

1796年發(fā)明了接種牛痘，預(yù)防天花。參考錢(qián)宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.WilliamFarr(1807-1883)主要貢獻(xiàn)：

現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一，公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者之一。在英國(guó)首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集；提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率。參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-3JohnSnow(1813-1858)1854年倫敦寬街－霍亂爆發(fā)主要貢獻(xiàn)：標(biāo)點(diǎn)地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例參考錢(qián)宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.

1850年全世界第一個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)(LondonEpidemiologicalSociety)成立，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。1863年首次使用這個(gè)稱(chēng)呼——Scientificepidemiologists參考李立明主編《流行病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2010年，p2-320世紀(jì)50年代，美國(guó)流行病學(xué)情報(bào)所（epidemiologicalintelligenceservice）成立，開(kāi)始系統(tǒng)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)人員。三、學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)中葉至今）

1.第一階段(20世紀(jì)40年代－50年代)：研究范圍擴(kuò)大Doll&Hill關(guān)于吸煙-肺癌研究開(kāi)創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。開(kāi)辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地。FraminghamHeartStudy

通過(guò)對(duì)同一批人群的長(zhǎng)期隨訪研究，分析心血管病及其影響因素。

確定了冠心病、腦卒中等疾病重要危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步臨床試驗(yàn)提供了依據(jù)。1951年Cornfield

提出相對(duì)危險(xiǎn)度、比值比測(cè)量指標(biāo)。1959年Mentel

和Haenszel

提出分層分析方法。

參考錢(qián)宇平,主編.流行病學(xué)研究實(shí)例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-68.171-182.MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.2.第二階段（60年代－80年代）：研究方法拓展1962年Cornfield

建立了Logistic回歸模型(多變量分析)。1979年Sackett總結(jié)了35潛在偏倚；1985年Miettien進(jìn)一步分為比較、選擇、信息偏倚。代表性的流行病學(xué)教科書(shū)/專(zhuān)著MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.19861.CornfieldJ.FedProc1962;2:58-61.2.SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.3.MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.3.第三階段（20世紀(jì)90年代－至今）：應(yīng)用流行病學(xué)發(fā)展臨床流行病學(xué)的崛起流行病學(xué)從此進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)的主要課程（Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.）用于研究設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施與項(xiàng)目評(píng)估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個(gè)方面（Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):臨床流行病學(xué)的旗艦（Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.）

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)分組以最簡(jiǎn)單的方式解決了混雜的問(wèn)題；安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚。meta分析應(yīng)運(yùn)而生一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來(lái)自不同研究的(關(guān)于同一問(wèn)題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱(chēng)系統(tǒng)綜述。（Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.）1992循證醫(yī)學(xué)誕生一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起?！癆newparadigmformedicalpracticeisemerging…”二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:證據(jù)在哪里?

（Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:Whereistheevidence?）

Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.四、流行病學(xué)發(fā)展概要起源于傳染病研究的方法慢性非感染性疾病研究:疾病分布學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

健康研究1931年英國(guó)Stallybrass：“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)——它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。”1936前蘇聯(lián)《流行病學(xué)總論教程》：“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭(zhēng)的措施?！?970年MacMahon：“流行病學(xué)是研究人類(lèi)疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)?！?980年Lilienfeld：“流行病學(xué)是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素?！?983年Last主編《流行病學(xué)辭典》：“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問(wèn)題?！钡诙?jié)流行病學(xué)的定義一、流行病學(xué)定義的演變

流行病學(xué)（Epidemiology）是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究對(duì)象——人群研究?jī)?nèi)容——疾病與健康狀態(tài)研究任務(wù)——防制疾病、促進(jìn)健康目前定義（1992年）：二、釋義研究對(duì)象：人群（自然人群、疾病人群）

研究?jī)?nèi)容：

1）疾病（傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病、非感染性疾病）

2）傷害（意外、殘疾、智障、心身）、

3）健康（身體、精神社會(huì)適應(yīng)、生活質(zhì)量）

研究任務(wù)：

1）揭示現(xiàn)象（流行、分布）

2）找出原因（原因、影響因素）

3）提供措施（策略、措施）

揭示現(xiàn)象找出原因提供措施流行、分布原因、影響因素策略、措施描述性研究方法分析性研究方法實(shí)驗(yàn)研究方法流行病學(xué)研究任務(wù)三、現(xiàn)代定義及其認(rèn)識(shí)三個(gè)層次：疾病、傷殘、健康三個(gè)階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個(gè)范疇：描述、分析、實(shí)驗(yàn)三種方法：觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用第三節(jié)流行病學(xué)研究方法

常規(guī)資料分析報(bào)告

描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面研究）觀察性研究敘述性研究篩檢生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性研究現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)

數(shù)理性研究理論流行病學(xué)群體的特征對(duì)比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征社會(huì)心理的特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征第四節(jié)流行病學(xué)的特征流行病學(xué)傳染病慢性非傳染性疾病傷害健康狀態(tài)生物恐怖防范與應(yīng)急反應(yīng)第五節(jié)流行病學(xué)的發(fā)展一、應(yīng)用領(lǐng)域的持續(xù)擴(kuò)展流行病學(xué)生殖流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)人類(lèi)基因組流行病學(xué)生態(tài)流行病學(xué)精神衛(wèi)生流行病學(xué)藥物流行病學(xué)二、新的分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)?重大公共衛(wèi)生問(wèn)題的確定?突發(fā)事件的應(yīng)急與處理?疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)?疾病病因和危險(xiǎn)因素研究?疾病的自然史研究?疾病防治的效果評(píng)價(jià)三、流行病學(xué)的應(yīng)用

人群(population)

以人群，而不是單一的、互不聯(lián)系的病例作為研究的對(duì)象，是流行病學(xué)區(qū)別于臨床醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的主要方面。

暴露(exposure)

在流行病學(xué)研究中，常常把一切研究感興趣的因素(研究因素)稱(chēng)為暴露。

疾病(disease)

流行病學(xué)中把由暴露產(chǎn)生的后果稱(chēng)為疾病(也稱(chēng)為效應(yīng)、健康效應(yīng)、結(jié)局等)。流行病學(xué)特有的名詞概念

個(gè)體表現(xiàn)

疾病的表現(xiàn)

群體表現(xiàn)（流行病學(xué)表現(xiàn)）

任何疾病都有兩方面的表現(xiàn)，一方面是疾病的個(gè)體表現(xiàn)，每一種疾病都有相應(yīng)的癥狀、體征、功能變化和各種檢查的異常，這是認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)；另一方面，疾病具有群體表現(xiàn)，一種疾病出現(xiàn)的頻率，在不同的時(shí)間、人群和地區(qū)均不同，有低發(fā)和高發(fā)現(xiàn)象，稱(chēng)為疾病的分布(distributionofdisease)，或稱(chēng)為流行病學(xué)表現(xiàn)。

第二章疾病的分布第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、描述疾病發(fā)生頻率的指標(biāo)1.發(fā)病率(incidencerate)：是指一定期間內(nèi)，一定范圍人群中某病新發(fā)生病例出現(xiàn)的頻率。

K=100%，1000‰，10000/萬(wàn)發(fā)病率是疾病流行強(qiáng)度指標(biāo)，反映疾病對(duì)人群健康影響的程度，發(fā)病率高對(duì)人群健康危害大。2.罹患率(attackrate)：測(cè)量某人群某病新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)，通常指在某一局限范圍短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。

K的取值常為100%，1000‰

3.續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate,SAR)也稱(chēng)二代發(fā)病率：指在某些傳染病最短潛伏期到最長(zhǎng)潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分比。

K的取值常為100%，1000‰續(xù)發(fā)率可用于比較傳染病傳染力的強(qiáng)弱，分析傳染病流行因素及評(píng)價(jià)衛(wèi)生防疫措施的效果。二、描述疾病存在頻率的指標(biāo)1.患病率（prevalencerate）也稱(chēng)現(xiàn)患率：是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。

K=100%，1000‰，10000/萬(wàn)，100000/10萬(wàn)……2.感染率（infectionrate）：指在某時(shí)間內(nèi)被檢人群中某病原體現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例，通常用百分率表示。應(yīng)用較廣泛，特別是對(duì)那些隱性感染、病原攜帶者及輕型和不典型病例的調(diào)查較為常用。三、描述疾病死亡與生存頻率的指標(biāo)1.死亡率（mortalityrate）：表示在一定期間內(nèi)，某人群中總死亡人數(shù)在該人群中所占的比例，是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。

K=100%，1000‰，10000/萬(wàn)

死亡率是反映一個(gè)人群總死亡水平的指標(biāo)，用于衡量某一時(shí)期，某一地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性的大小。2.病死率（fatalityrate）：一定時(shí)期內(nèi)因某病死亡者占該病患者的比例，表示某病患者因該病死亡的危險(xiǎn)性。

表示確診某病者的死亡概率，可反映疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診治能力，常用于急性傳染病，較少用于慢性病。3.生存率（survivalrate）：指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)n年隨訪尚存活的病人數(shù)所占的比例。

生存率反映疾病對(duì)生命的危害程度，可用于評(píng)價(jià)某些病程較長(zhǎng)疾病的遠(yuǎn)期療效。4.潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）：是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。

式中：e為預(yù)期壽命（歲）

i為年齡組（通常計(jì)算其年齡組中值）

ai為剩余年齡，ai=e-（i+0.5）

di為某年齡組的死亡人數(shù)PYLL是人群中疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量的一個(gè)直接指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)人群健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了早死對(duì)人群健康的損害。疾病流行的強(qiáng)度是指某病在某地某人群中一定時(shí)期內(nèi)發(fā)病率的變化及其病例間的聯(lián)系程度。1.散發(fā)（sporadic）：指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)上無(wú)明顯聯(lián)系。

確定散發(fā)時(shí)多與當(dāng)?shù)亟暝摬〉陌l(fā)病率進(jìn)行比較。

2.暴發(fā)（outbreak）：是指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多癥狀相同的病人。

多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最短和最長(zhǎng)潛伏期之間。3.流行（epidemic）：是指在某地區(qū)某病的發(fā)病率顯著超過(guò)該病歷年發(fā)病率水平。

流行出現(xiàn)時(shí)各病例之間呈現(xiàn)明顯的時(shí)間和空間聯(lián)系。具有共同的傳播因素。4.大流行（pandemic）：某病發(fā)病率顯著超過(guò)該病歷年發(fā)病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，在短期內(nèi)跨越省界、國(guó)界甚至洲界形成世界性流行。第二節(jié)疾病流行水平測(cè)量指標(biāo)第三節(jié)疾病的分布形式疾病的分布是流行病學(xué)研究中重要的內(nèi)容是描述性研究的核心是分析性研究的基礎(chǔ)是制定疾病防制策略和措施的依據(jù)人群分布地區(qū)分布三間分布綜合描述時(shí)間分布一、人群分布年齡性別職業(yè)種族和民族婚姻與家庭行為生活方式其它（一）年齡

一般來(lái)說(shuō)，慢性病有隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率隨之增加的趨勢(shì)，急性傳染病有隨年齡的增加發(fā)病率下降的趨勢(shì)。

圖2-1我國(guó)年齡別慢性病患病率（‰）（2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）圖2-2美國(guó)1975-1999年肺癌年齡別發(fā)病率(1/10萬(wàn)）（ZhangTZ,2011）圖2-3幾種急性傳染病發(fā)病率年齡曲線（Mausner1985）研究疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析：主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于短潛伏期和短病程的急性疾病的分析。（2）出生隊(duì)列分析：利用同一年代出生的一組（隊(duì)）人，前瞻性地觀察他們?cè)诓煌挲g時(shí)的發(fā)病、死亡或患病情況。出生隊(duì)列法適合于潛伏期長(zhǎng)，致病因子在不同時(shí)間內(nèi)強(qiáng)度有變化的慢性病研究。

疾病的分布（二）性別

許多疾病在男、女性發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性有差別。分析一種疾病發(fā)病的性別差異可以用性別比（sexratio）表示。圖2-4不同疾病性別比（三）職業(yè)

職業(yè)中暴露于不同的物理因素、化學(xué)因素、生物因素及職業(yè)性的精神緊張均可導(dǎo)致疾病分布的職業(yè)差異。表2.4上海過(guò)勞人群與心血管病研究（2011）研究職業(yè)與疾病的關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮的因素：職業(yè)是勞動(dòng)者所處的作業(yè)環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、衛(wèi)生文化水平、體力勞動(dòng)強(qiáng)度和精神緊張程度等因素的綜合指標(biāo)。疾病的職業(yè)分布與作業(yè)環(huán)境致病因子暴露有關(guān)。職業(yè)相關(guān)致病因子的暴露及其作用與勞動(dòng)條件、防護(hù)設(shè)施有關(guān)。不同職業(yè)人群疾病種類(lèi)不同，防制重點(diǎn)各異。職業(yè)暴露時(shí)間及既往職業(yè)史對(duì)疾病發(fā)生的影響。

（四）種族與民族應(yīng)考慮的因素：

遺傳因素、生活風(fēng)俗習(xí)慣、民族定居點(diǎn)所在的自然社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展水平。表2.5美國(guó)2004-2008年不同種族癌癥年齡調(diào)整發(fā)病率（1/10萬(wàn)）表2.6我國(guó)自然人群PAD患病率（%）（2009）（五）不良行為、生活方式

在惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的病因中，40-70%左右與不良的行為生活方式和社會(huì)因素有關(guān)。最常見(jiàn)的不良行為有：吸煙、酗酒、吸毒、婚外性行為、靜坐生活方式等。二、地區(qū)分布

疾病在不同地區(qū)的分布特征反映出致病因子在這些地區(qū)作用的差別，根本的原因是由于疾病的危險(xiǎn)因素的分布和致病條件不同所造成的。描述各地區(qū)某病的發(fā)病頻率，了解疾病在空間分布上的特征，為探索病因及流行因素提供線索。（一）疾病在國(guó)家間和國(guó)家內(nèi)的分布（二）疾病的城鄉(xiāng)分布（三）疾病的地方性

行政區(qū)域

地區(qū)劃分

自然地理區(qū)域圖2-5男性食管癌年齡調(diào)整發(fā)病率（1/10萬(wàn)）（GLOBOCAN,2010）圖2.6部分國(guó)家35-74歲男性心血管疾病死亡率（1/10萬(wàn)）（AHA,2002）表2.72003年我國(guó)血吸蟲(chóng)病患者地區(qū)分布地區(qū)聚集性（endemicclustering）

某地區(qū)發(fā)病及患病等疾病頻率高于周?chē)貐^(qū)的情況。提示該地區(qū)特定的致病因子對(duì)人群健康產(chǎn)生了影響。地方性（endemic）

由于自然因素或社會(huì)因素的影響，某種疾病經(jīng)常存在于某一地區(qū)或只在一定范圍人群中發(fā)生，而不需自外地輸入時(shí)稱(chēng)為地方性。三類(lèi)：統(tǒng)計(jì)地方性、自然地方性、自然疫源性輸入性疾病

又稱(chēng)外來(lái)性疾病，凡本國(guó)或本地區(qū)不存在或已消滅的傳染病，從國(guó)外或其他地區(qū)傳入時(shí)，稱(chēng)為輸入性傳染病。如：20世紀(jì)80年代，艾滋病傳入我國(guó)。地方性疾?。╡ndemicdisease）指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。如：地方性氟中毒、地方性砷中毒、碘缺乏病。

判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是：該地區(qū)的居民發(fā)病率高。其它地區(qū)居住的人群發(fā)病率低，甚至不發(fā)病。遷入該地區(qū)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?。遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降，患病癥狀減輕或自愈。當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病。三、時(shí)間分布

疾病頻率隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，這是由于隨人群所處的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生物環(huán)境等因素的改變所致。（一）短期波動(dòng)（rapidfluctuation）一般是指持續(xù)幾天、幾周或幾個(gè)月的疾病流行或疫情暴發(fā)，是疾病的特殊存在方式。短期波動(dòng)——較大范圍；爆發(fā)——小范圍，如集體食堂的食物中毒，傷寒、痢疾和麻疹的暴發(fā)或流行。（二）季節(jié)性（seasonalvariatio，seasonality）疾病在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率增高的現(xiàn)象。嚴(yán)格的季節(jié)性

表現(xiàn)形式：季節(jié)性升高圖2.7四省市流行性乙型腦炎季節(jié)分布（1955年）（耿貫一，1996）（三）周期性指疾病頻率按照一定的時(shí)間間隔，有規(guī)律的起伏波動(dòng)，每隔若干年出現(xiàn)一個(gè)流行高峰的現(xiàn)象。多見(jiàn)于呼吸道傳染病，流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、麻疹、百日咳、水痘、白喉等疾病。圖2.81951-2007年浙江省麻疹發(fā)病率（徐旭卿，2009）影響疾病周期性及間隔時(shí)間的常見(jiàn)原因：人口密集、交通擁擠和衛(wèi)生條件差等因素利于疾病的傳播。傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，當(dāng)易感者積累到足夠數(shù)量便可迅速傳播。而疾病流行后，新的易感者積累的速度，特別是新生兒的增加，影響疾病周期間隔的時(shí)間，累積速度越快，間隔越短。病后可形成穩(wěn)固免疫的疾病，一度流行后發(fā)病率可迅速下降，流行后人群免疫水平持續(xù)時(shí)間越久，周期間隔越長(zhǎng)。還取決于病原體變異及其變異的速度。（四）長(zhǎng)期變異（seculartrend，secularchange）也稱(chēng)長(zhǎng)期變動(dòng)，是指在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，通常為幾年或幾十年，疾病的臨床特征、分布狀態(tài)、流行強(qiáng)度等方面所發(fā)生的變化。

圖2.9美國(guó)1930～1995年男性常見(jiàn)惡性腫瘤調(diào)整死亡率（1/10萬(wàn)）疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述人群地區(qū)時(shí)間圖2-92002年中國(guó)3～12歲兒童維生素A缺乏率的地區(qū)、年齡分布（李立明等，2005）移民流行病學(xué)

通過(guò)觀察某種疾病在移民人群、移居國(guó)（地）人群及原居住國(guó)（地）人群的疾病發(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳和環(huán)境因素在該病病因中的作用。基本原則：

1．若某病發(fā)病率和死亡率的差別是由環(huán)境因素造成，則該病在移民人群中發(fā)病率或死亡率與原居住國(guó)（地）的人群不同，而接近于移居國(guó)（地）的發(fā)病率或死亡率。2．若該病的發(fā)病率或死亡率是由遺傳因素起作用，則移民與原居住國(guó)（地）人群的發(fā)病率或死亡率相同，而不同于移居國(guó)（地）。第三章描述性研究描述性研究（descriptivestudy)

又稱(chēng)描述流行病學(xué)，是流行病學(xué)最基本的研究方法，它往往是病因不明疾病病因探索的起點(diǎn)。特點(diǎn)：以觀察為主要研究手段，不對(duì)研究對(duì)象采取任何干預(yù)措施其暴露因素的分配不是隨機(jī)的研究開(kāi)始時(shí)一般不設(shè)立對(duì)照組暴露與結(jié)局關(guān)系的因果推斷無(wú)法確定為后續(xù)研究提供線索第一節(jié)描述性研究概述一、概念二、描述性研究的種類(lèi)（一）病例調(diào)查（casesurvey）

病例報(bào)告(casereport)：臨床上某種罕見(jiàn)病的單個(gè)病例或少數(shù)病例的詳細(xì)介紹；定性研究的范疇；無(wú)須描述事物的集中趨勢(shì)或離散程度；為研究者提供分析和決策的線索。

病例系列分析(caseseriesanalysis)：一組相同疾病的臨床資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)并得出結(jié)論；一般用來(lái)分析某種疾病的臨床表現(xiàn)特征，評(píng)價(jià)預(yù)防、治療措施的效果；顯示某些病變的自然進(jìn)程的規(guī)律性；為進(jìn)一步研究提供線索。

個(gè)案研究(casestudy)：運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，到發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)對(duì)新發(fā)病例的接觸史、家屬及周?chē)巳旱陌l(fā)病或健康狀況以及與發(fā)病可能有關(guān)的環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查；查明所研究病例的發(fā)病原因和條件，防止再發(fā)生類(lèi)似疾病，控制疫情擴(kuò)散及消滅疫源地；研究對(duì)象一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例；是醫(yī)療衛(wèi)生及疾病預(yù)防部門(mén)日常處理疾病報(bào)告登記工作的組成部分。（二）生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）（三）現(xiàn)況研究（cross-sectionalstudy，詳見(jiàn)第二節(jié)）三、描述性研究的主要用途描述性研究所獲得的主要是疾病或健康狀態(tài)及其相關(guān)因素在人群、時(shí)間和空間分布及其變動(dòng)趨勢(shì)的信息。1.社區(qū)診斷（communitydiagnosis）、可描述疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布及其特征。2.為進(jìn)一步的疾病病因研究和危險(xiǎn)因素研究提供線索。3.為評(píng)價(jià)該對(duì)策與措施的效果提供基礎(chǔ)信息。描述性研究第二節(jié)現(xiàn)況研究概述一、概念

現(xiàn)況研究也稱(chēng)現(xiàn)況調(diào)查，是研究特定時(shí)點(diǎn)(時(shí)期)和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)因素(變量)與疾病或健康狀況的關(guān)系。由于現(xiàn)況研究在某一時(shí)點(diǎn)或一較短時(shí)間收集的反映該時(shí)點(diǎn)的暴露或疾病情況，故又稱(chēng)為橫斷面研究(cross-sectionalstudy)。由于這種研究所得到的疾病率，一般為在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期與范圍內(nèi)該群體的患病頻率，故也稱(chēng)之為患病率研究(prevalencestudy)。臨床案例

郭晶晶是醫(yī)學(xué)院七年制學(xué)生，每年寒假她都要去蘇北老家看望外婆。今年回到老家，可她看見(jiàn)68歲的外婆走路變得一拐一瘸，走走停停。她疑惑地問(wèn)：外婆的腿怎么瘸了？外婆說(shuō)：近半年每走十幾米，就感到左下肢疼痛，休息一會(huì)兒，疼痛可減輕的。外婆患糖尿病11年。平時(shí)喜靜，少運(yùn)動(dòng)，不吸煙，兩年來(lái)血壓偏高。服用的藥物有優(yōu)降糖，二甲雙胍，賴諾普利。

她帶著外婆去醫(yī)院做了一系列的檢查。BP:150/90mmHg；身高：1.57m,體重：77.5kg，向心性肥胖。腹部檢查:未見(jiàn)明顯異常。TC：204mg/dl（5.27）、LDL-C：130mg/dl（3.36）HDL-C：30mg/dl（0.77）TG：200mg/dl（2.48）空腹血糖：130mg/dl（7.45）。踝臂指數(shù)（AnkleBrachialIndex,ABI）測(cè)量值：上臂收縮壓高值為152mmHg，右下肢152mmHg，左下肢90mmHg。ABI右側(cè)152/152=1.00左側(cè)90/152=0.59。

在醫(yī)院，郭晶晶還看到了不少和外婆有相同癥狀的病人。診斷:左下肢中度外周動(dòng)脈疾病(Peripheralarterialdisease，PAD)。

通過(guò)以上案例，作為臨床醫(yī)師，從臨床流行病學(xué)角度應(yīng)該考慮的問(wèn)題：1.外周動(dòng)脈疾病在自然人群中的患病率如何？2.外周動(dòng)脈疾病的人群分布如何？3.外周動(dòng)脈疾病患病主要危險(xiǎn)因素是什么？4.不同危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度有多大？5.踝臂指數(shù)（ABI）的人群篩檢有何臨床意義和流行病學(xué)

意義？二、現(xiàn)況研究的目的掌握人群中疾病的患病率及其分布狀態(tài)提供疾病的致病因素的線索確定高危人群評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量我國(guó)自然人群PAD現(xiàn)況研究（中華心血管病雜志2009,；37:1127-31等）

——是迄今為止在我國(guó)規(guī)模最大覆蓋面最廣的PAD社區(qū)人群研究。

在2008年5月至9月，用分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取北京、上海、長(zhǎng)沙、內(nèi)蒙古和新疆社區(qū)自然人群21152例，用踝臂指數(shù)（Ankle-BrachialIndex,ABI，無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)）診斷PAD。發(fā)現(xiàn)我國(guó)自然人群PAD標(biāo)化患病率為3.04%，女性（4.31%）高于男性（1.84%），漢族（3.31%）高于維、族和其他少數(shù)民族。75歲以上PAD患病率顯著增高（7.8%）。年齡、女性、腹圍、吸煙、糖代謝異常、CHD、腦卒中等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。項(xiàng)目人數(shù)PAD（例）PAD粗率（%）PAD標(biāo)化率（%）ABI（

x±s）ABI標(biāo)化值（

x）總計(jì)211526523.083.041.082±0.0931.055性別

男性108622752.511.841.095±0.0951.070女性102903773.664.311.068±0.0891.039民族

漢族169675623.313.401.084±0.095-維吾爾族1047232.202.021.093±0.097-蒙古族1450302.072.101.061±0.076-其他1688372.192.501.075±0.086-表1.PAD患病率及ABI均值（以2000年我國(guó)第5次人口普查數(shù)據(jù)標(biāo)化）圖1.我國(guó)自然人群不同年齡組PAD患病率變量OR值95%CIP值性別5.1203.374

7.7700.000年齡1.0101.000

1.0200.046漢族1.8171.258

2.6260.001腹圍1.0071.000

1.0150.047吸煙6.0563.974

9.2290.000血脂異常1.2961.016

1.6520.037冠心病1.3811.001

1.9040.049糖尿病1.4031.037

1.8970.028腦卒中2.1031.353

3.2670.001表2.PAD相關(guān)因素及共患疾病logistic回歸分析三、現(xiàn)況研究的特點(diǎn)開(kāi)始時(shí)一般不設(shè)有對(duì)照組有特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料四、現(xiàn)況研究的種類(lèi)（一）普查(census)目的：主要是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷優(yōu)點(diǎn)：能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人，理論上能尋找出全部病缺點(diǎn)：工作量大而不易細(xì)致，診斷可能不夠準(zhǔn)確；如果儀器等設(shè)備及人力等不足會(huì)影響檢查的速度與精確性；不適用于患病率低、無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾??；普查的費(fèi)用往往較大。（二）抽樣調(diào)查(samplingsurvey)目的：

主要是描述疾病在時(shí)間、空間和人群特征上的分布及其影響分布的因素；衡量群體的衛(wèi)生水平；檢查與衡量資料的質(zhì)量等等。優(yōu)點(diǎn)：

省時(shí)間、人力、物力和由于調(diào)查范圍小使工作易于做得細(xì)致。缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普查要復(fù)雜；重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)；對(duì)于變異過(guò)大的材料和需要普查普治的情況則不適合用抽樣調(diào)查；患病率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查。

第三節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確調(diào)查目的和類(lèi)型二、確定研究對(duì)象三、樣本含量和抽樣方法(一)樣本量決定現(xiàn)況研究的樣本大小的主要因素：預(yù)期的現(xiàn)患率(P)對(duì)調(diào)查結(jié)果精確性的要求，即允許誤差(d)顯著性水平（α）p為預(yù)期的現(xiàn)患率，q=1-p，d為容許誤差，z

為顯著性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量，n為樣本量。計(jì)量資料樣本大小估計(jì)公式現(xiàn)患率調(diào)查樣本大小估計(jì)公式n為樣本量，d為容許誤差，S為總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值確定樣本量(二)抽樣方法抽樣可分為非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣。

非隨機(jī)抽樣：選擇樣本時(shí)，加入人主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的。

隨機(jī)抽樣：遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象。常見(jiàn)的隨機(jī)抽樣方法：?jiǎn)渭冸S機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣(systemicsampling)分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級(jí)抽樣（multistagesampling）四、確定收集資料的方法五、現(xiàn)況研究中常見(jiàn)的偏倚與質(zhì)量控制

(一)現(xiàn)況研究中常見(jiàn)的偏倚(二)質(zhì)量控制六、調(diào)查表與調(diào)查員

(一)調(diào)查表編制方法(二)調(diào)查項(xiàng)目(變量)的規(guī)定(三)調(diào)查員七、現(xiàn)況研究的資料分析第四節(jié)現(xiàn)況研究的常見(jiàn)偏倚及其控制一、定義：偏倚是指從研究設(shè)計(jì)、到實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，則稱(chēng)之為偏倚。二、產(chǎn)生原因主觀選擇研究對(duì)象任意變換抽樣方法調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對(duì)象均為幸存者，無(wú)法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清調(diào)查員有意識(shí)得深入某些特征調(diào)查而忽略其他特征測(cè)量誤差三、現(xiàn)況研究的常見(jiàn)偏倚控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)作好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素現(xiàn)況研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：研究結(jié)果有較強(qiáng)的推廣意義有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素缺點(diǎn)：難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處于臨床前期而被誤定為正常人踝臂指數(shù)可作為中國(guó)心血管高危患者動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)記物PAD現(xiàn)況研究同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心背景動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已成為人類(lèi)的第一殺手。外周動(dòng)脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)表現(xiàn)。PAD與心血管事件的發(fā)生和死亡密切相關(guān)踝臂指數(shù)

(ABI)

是PAD簡(jiǎn)單、迅速和無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法。國(guó)外研究表明，踝臂指數(shù)（ABI）不但是診斷外周動(dòng)脈疾病的良好方法，而且可以預(yù)測(cè)心血管事件。但ABI異常在國(guó)人中尚缺乏資料。同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究目的調(diào)查存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群中PAD的發(fā)生率，共患率及治療情況；評(píng)價(jià)ABI的臨床應(yīng)用價(jià)值；評(píng)價(jià)ABI對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究研究方法連續(xù)入選50歲以上伴多重危險(xiǎn)因素的住院患者5646名。危險(xiǎn)因素包括肥胖、吸煙、

糖尿病、高血壓、血脂紊亂、冠心病、腦卒中和PAD病史。得到患者的知情同意后，測(cè)量ABI和問(wèn)卷調(diào)查。利用醫(yī)療記錄獲取實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)多因素logistic回歸分析用于PAD相關(guān)因素分析。同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究下肢動(dòng)脈疾?。≒AD）的診：斷任一下肢

ABI

0.9。脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓上臂收縮壓（高的一側(cè)）ABI=ABI計(jì)算方法同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究結(jié)果5646患者中,為避免假陰性，剔除ABI>1.4者(n=192)；

191患者因數(shù)據(jù)缺失剔除，對(duì)5263患者進(jìn)行分析。PAD總患病率為

25.4%,女性患病率高于男性

(27.1%vs.23.9%;OR:1.64),這與國(guó)外研究不一致,可能的解釋為我們?nèi)脒x對(duì)象年齡較大

(平均

67.3歲),絕經(jīng)后女性可能具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn).PAD患者比非PAD患者年老，更多伴有糖尿病(43.3%OR:2.02),冠心病

(27.0%OR:1.67),腦卒中

(44.4%OR:1.78),吸煙

(42.7%OR:1.52).同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究共患率同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究PAD主要危險(xiǎn)因素ReducedIncreasedFemaleAgeSmokingDiabetesTCHDL-CCreatinineUricacid0.75 12 345 6OR同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心PAD現(xiàn)況研究第四章隊(duì)列研究第一節(jié)基本原理一、概

念

（一）定義

隊(duì)列研究(cohortstudy)：又稱(chēng)前瞻性研究(prospectivestudy)，發(fā)病率研究(

incidencestudy)，

隨訪研究(

follow-upstudy)。

是指將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某種可疑因素分為暴露組和非暴露組，或按是否不同程度地暴露于某種可疑因素分成多個(gè)亞組，追蹤其有關(guān)所研究疾病的結(jié)局，比較不同暴露水平的各組之間疾病結(jié)局發(fā)生頻率的差別，分析和推斷該暴露因素是否為所研究疾病的危險(xiǎn)因素或病因的研究方法。（二）關(guān)鍵詞暴露（exposure）是指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)（如X射線）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別、高血壓或有某種基因等）或行為（如吸煙、多性伴）等。結(jié)局(outcome)是指所研究的疾?。ò膊〉牟煌?lèi)型和不同嚴(yán)重程度），或是某種健康狀態(tài)或死亡。隊(duì)列(cohort)是指一個(gè)特定的研究人群(群組)，它是一組在特定時(shí)期內(nèi)出生的人群(birthcohort)，或是一組具有某種共同暴露或特征的人群。危險(xiǎn)因素(riskfactor)是指能引起某種疾病或不良健康狀態(tài)發(fā)生或發(fā)生概率增加的各種環(huán)境、行為、社會(huì)和遺傳等方面的因素。

二、基本原理結(jié)果判定：

假使暴露組（或高劑量暴露組）預(yù)期結(jié)局的發(fā)生率顯著高于非暴露組（或低劑量組）。可推測(cè)該暴露因子可能是所預(yù)期結(jié)局的危險(xiǎn)因素或兩者之間存在病因?qū)W聯(lián)系。注意：

隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，全部的研究對(duì)象都還沒(méi)有發(fā)生所研究的預(yù)期結(jié)局。也就是說(shuō)并不是所研究疾病的病人，而是在研究的觀察期間，這些對(duì)象具有發(fā)生這種結(jié)局的可能性。固定隊(duì)列（fixedcohort）研究開(kāi)始研究結(jié)束未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局失訪動(dòng)態(tài)隊(duì)列（dynamiccohort）研究開(kāi)始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪為出現(xiàn)結(jié)局三、研究目的

（一）檢驗(yàn)病因假設(shè)

由于隊(duì)列研究具有時(shí)序性特征，即由“因”及“果”的研究，并對(duì)結(jié)局的發(fā)生可較為準(zhǔn)確的測(cè)量。因此可深入檢驗(yàn)一個(gè)或多個(gè)病因假設(shè)。（二）評(píng)價(jià)因素的保護(hù)性效果

有些暴露有預(yù)防某結(jié)局發(fā)生的效應(yīng)，即出現(xiàn)預(yù)防效果。如戒煙可減少吸煙者肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)等，這里的預(yù)防措施不是人為給予的，而是研究對(duì)象自發(fā)行為。這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“人群的自然實(shí)驗(yàn)”。

（三）研究疾病的自然史

隊(duì)列研究可以觀察人群從暴露于某因素后，疾病逐漸發(fā)生、發(fā)展，直至結(jié)局的全過(guò)程，不但可了解個(gè)體疾病的全部自然史，而且可了解全部人群疾病的發(fā)展過(guò)程。四、研究類(lèi)型

（一）前瞻性隊(duì)列研究(prospectivecohortstudy)（二）回顧性隊(duì)列研究(retrospectivecohortstudy)（三）雙向性隊(duì)列研究研究開(kāi)始研究結(jié)束現(xiàn)在研究開(kāi)始研究結(jié)束前瞻性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究五、

隊(duì)列研究的特征（一）觀察性

對(duì)象的暴露是客觀存在的，而不是人為安排的。（二）比較性

研究比較不同暴露狀態(tài)下，各組預(yù)期結(jié)局的發(fā)生率。（三）時(shí)序性

觀察對(duì)象在某種暴露狀態(tài)下，疾病從無(wú)到有，是由“因”及“果”的

研究。（四）可以確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系

能準(zhǔn)確地計(jì)算特定數(shù)目的暴露人群中結(jié)局時(shí)間的發(fā)生率，估計(jì)暴露人

群發(fā)生結(jié)局事件的危險(xiǎn)性。這和描述性研究是不同的。第二節(jié)隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施一、確定研究因素

主要暴露因素：在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定。

可能影響結(jié)局的因素：混雜因素及人口學(xué)特征等。因素的測(cè)量：

需測(cè)量暴露的水平，暴露的時(shí)間，及暴露的方式。暴露的測(cè)量應(yīng)采用敏感、精確、簡(jiǎn)單和可靠的方法。性質(zhì)：定性(quality)，定量(quantity)方法：訪談，實(shí)驗(yàn)室檢查，查閱記錄二、確定研究結(jié)局

結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件，是隊(duì)列研的自然終點(diǎn)（naturalend）。研究結(jié)局的確定應(yīng)全面、具體、客觀。

包括：發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量。終極結(jié)果（發(fā)?。┗蛑虚g結(jié)局（血清變化）正面（生命延長(zhǎng)）和負(fù)面（發(fā)?。┒ㄐ曰蚨靠啥鄠€(gè)或多方面

三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群（一）研究現(xiàn)場(chǎng)有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性（二）研究人群

隊(duì)列研究的人群包括暴露組和非暴露組，以及不同水平的暴露亞組。1.暴露人群的選擇

(1)職業(yè)人群(2)特殊暴露人群(3)一般人群(4)有組織的人群團(tuán)體2.對(duì)照人群的選擇(1)內(nèi)對(duì)照：人群研究對(duì)象內(nèi)部(2)外對(duì)照：人群研究對(duì)象外部

1)特設(shè)對(duì)照：另選一個(gè)除暴露因素外，其他方面與暴露組相似的對(duì)照組。2)總?cè)丝趯?duì)照：利用現(xiàn)有的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料，以整個(gè)地區(qū)的全人口率為對(duì)照。

3)多重對(duì)照：兩種或以上的對(duì)照形式四、確定隊(duì)列大?。ㄒ唬Q定樣本大小的參數(shù)一般人群（對(duì)照人群）中所研究疾病的發(fā)病率(p0)暴露組與非病例組的發(fā)病率之差(d)顯著性水平(α值)研究的把握度又稱(chēng)效力(1-β)計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問(wèn)題

抽樣方法暴露組與對(duì)照組的比例失訪率

（二）樣本量計(jì)算公式查表公式計(jì)算（條件暴露組和對(duì)照組樣本含量相等）:兩個(gè)發(fā)病率的平均值p1：暴露組預(yù)期發(fā)病率p0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率

和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下雙（單）側(cè)尾部面積為

a或b時(shí)所對(duì)應(yīng)的正態(tài)變量Z界值，可查表求得。五、資料收集和隨訪（一）基礎(chǔ)資料收集

收集人口學(xué)資料記錄和檔案詢問(wèn)隊(duì)列中的研究對(duì)象醫(yī)學(xué)檢查和生物標(biāo)志物信息環(huán)境測(cè)量資料（二）隨訪

觀察終點(diǎn)：

一個(gè)研究對(duì)象出現(xiàn)了所預(yù)期的研究結(jié)局，如發(fā)病、死亡、或某些指標(biāo)發(fā)生變化。

隨訪：

對(duì)各比較組對(duì)象的追蹤隨訪應(yīng)持續(xù)到對(duì)象出現(xiàn)觀察終點(diǎn)或達(dá)到觀察終止時(shí)間。

第三節(jié)數(shù)據(jù)資料的整理和分析

一、資料整理二、人時(shí)的計(jì)算

當(dāng)隊(duì)列內(nèi)對(duì)象的動(dòng)態(tài)變化較大時(shí)，以人數(shù)為基數(shù)計(jì)算發(fā)病率就顯得不盡合理。此時(shí)，應(yīng)考慮每個(gè)觀察對(duì)象的觀察時(shí)間，以人時(shí)的方式來(lái)表示對(duì)象的觀察時(shí)間。常用的人時(shí)單位包括人年，人月和人日等。總?cè)藭r(shí)指的是所有觀察對(duì)象總的觀察年（月、天）數(shù)。

如100人觀察10年等于1000人年；1000人觀察1年、或500人觀察2年也等于1000人年。三、率的計(jì)算及其顯著性檢驗(yàn)1.累積發(fā)病率(cumulativeincidence)

對(duì)于一個(gè)比較穩(wěn)定的觀察隊(duì)列，可以計(jì)算累積發(fā)病率或死亡率。2.發(fā)病密度(incidencedensity)

用人時(shí)為單位計(jì)算的發(fā)病率具有瞬時(shí)頻率性質(zhì)，因此，稱(chēng)為發(fā)病密度。3.標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratio，SMR)ID

=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù)觀察人時(shí)觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)CI=4.顯著性檢驗(yàn)u檢驗(yàn)：當(dāng)樣本量較大，p和1-p都不太小時(shí)

直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)

2檢驗(yàn)計(jì)分檢驗(yàn)（scoretest）效應(yīng)的估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量-反應(yīng)關(guān)系1.相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）意義：暴露發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露的多少倍RR值增高，暴露的效應(yīng)增大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度增強(qiáng)非暴露組率

通常包括了危險(xiǎn)度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)。即暴露組的危險(xiǎn)度（累積發(fā)病率）或發(fā)病密度與對(duì)照組的危險(xiǎn)度或發(fā)病密度之比。暴露組率RR的95%CI

RR95%CIWoolf法()dcbaRRVar1111+++=ln()RRVarRRln96.1±lnln2.歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)

又稱(chēng)特異危險(xiǎn)度或率差，是暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的差值，表示發(fā)病危險(xiǎn)特異地歸因與暴露因素的程度。3.歸因危險(xiǎn)度百分比(attributableriskpercent,AR%)指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。4.人群歸因危險(xiǎn)度與人群歸因危險(xiǎn)度百分比(populationattributiverisk,PAR和PAR%)指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率意義：暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小。PAR值增高暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量增高。第四節(jié)隊(duì)列研究中的偏倚及其控制一、常見(jiàn)偏倚種類(lèi)

隊(duì)列研究中常見(jiàn)的偏倚包括觀察偏倚、選擇偏倚和混雜偏倚等。結(jié)局測(cè)量偏倚暴露測(cè)量偏倚無(wú)應(yīng)答與失訪偏倚分析偏倚健康工人效應(yīng)混雜偏倚二、常見(jiàn)偏倚的預(yù)防

１．嚴(yán)格控制對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地獲取人群、有代表性的樣本；２．條件許可時(shí)設(shè)立多個(gè)比較組；３．加強(qiáng)隨訪、提高應(yīng)答率；４．采用統(tǒng)一的資料收集方法和結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)；５．設(shè)計(jì)中力可采用隨機(jī)化、限制、匹配等方法力求達(dá)到各比較組的齊同對(duì)比，避免混雜因素的影響。

第五節(jié)隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)一、優(yōu)點(diǎn)１．可直接獲得發(fā)病率或死亡率，直接估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度；２．檢驗(yàn)病因假說(shuō)的能力較強(qiáng)，一般可證實(shí)病因聯(lián)系；３．有助于了解疾病的自然史；４．可用于了解一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系；５．回憶偏倚的影響較小，所獲資料較可靠；６．樣本量大，結(jié)果較穩(wěn)定。二、缺點(diǎn)１．不適合于發(fā)病率很低的疾病的病因?qū)W研究；２．研究需要較長(zhǎng)的觀察隨訪時(shí)間，此時(shí)，對(duì)象的依從性較難保持；３．隨著時(shí)間的推移，未知變量的引入和人群中已知變量的變化，都可能影響結(jié)局，且增加了分析的難度；４．費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、花費(fèi)高；５．研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大。心血管疾病高危人群踝臂指數(shù)異常隨訪研究

Acohortstudyinhigh-riskatheroscleroticpatientswithmultipleriskfactors

同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心李覺(jué)研究設(shè)計(jì)方案研究目的研究在心血管疾病高危人群中，踝臂指數(shù)（ABI）對(duì)全因及心血管?。–VD）死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究對(duì)象研究對(duì)象來(lái)自2004年ABI基線調(diào)查人群；排除聯(lián)系方式缺如、資料不全及ABI>1.4者，共獲一年隨訪病例3732例，三年隨訪病例3210例。隨訪率86.1%。研究設(shè)計(jì)方案隨訪日期一年隨訪：2005年11月～2006年1月三年隨訪：2007年12月～2008年2月隨訪方式電話隨訪＋家庭訪問(wèn)平均隨訪時(shí)間一年隨訪（13.6±1.3）月三年隨訪（37.7±1.5）月死亡確認(rèn)患者死亡信息由患者家屬及醫(yī)院病史記錄提供研究?jī)?nèi)容基線情況一年隨訪研究結(jié)果(略)三年隨訪研究結(jié)果吸煙與PAD對(duì)生存率的影響基線情況研究對(duì)象基本情況研究對(duì)象來(lái)自2004年ABI基線調(diào)查人群。共獲得完整隨訪資料病例3732例；研究對(duì)象平均年齡67.30±11.37歲，其中：男性1980例（53.1%）女性1752例（46.9%）。基線情況研究對(duì)象分組：將所有研究對(duì)象分為三組：有癥狀PAD組（ABI≤0.9伴間歇性跛行）194例（5.2%）；無(wú)癥狀PAD組（ABI≤0.9無(wú)間歇性跛行）

775例（20.8%）；

ABI正常組（0.9<ABI≤1.4）：

2763例（74.0%）表1心血管疾病高危人群基線特征基線特征PAD分組P值有癥狀PADN=194無(wú)癥狀PADN=775ABI正常組N=2763年齡（歲）72.24±8.7472.11±10.1665.61±11.37<0.001男性n(%)100(51.5%)374(48.3%)1506(54.5%)0.008體重指數(shù)(Kg/m2)24.54±3.5923.83±3.7024.46±3.60<0.001高血壓史n(%)170(87.6%)605(78.1%)1937(70.1%)<0.001收縮壓(mmHg)146.28±25.85142.27±25.22138.43±22.76<0.001舒張壓(mmHg)80.28±14.0680.68±13.0480.65±12.660.924血脂異常n(%)88(57.5%)266(42.9%)968(41.9%)0.001TC(mmol/L)4.68±1.234.69±1.184.61±1.140.197TG(mmol/L)1.71±0.981.74±1.461.65±1.090.102LDL-C(mmol/L)2.79±0.882.75±0.892.75±1.520.924HDL-C(mmol/L)1.14±0.291.19±0.421.21±0.420.032糖尿病n(%)117(60.3%)359(46.3%)991(35.9%)<0.001空腹血糖(mmol/L)6.93±3.036.64±2.926.41±2.820.013吸煙史n(%)94(48.5%)315(40.6%)1047(37.9%)0.008心血管疾病高危人群中PAD（ABI異常）的患病率

正常74.1%PAD25.9%入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥50歲

危險(xiǎn)因素：肥胖

吸煙

糖尿病

高血壓

血脂紊亂冠心病/腦卒中任何一側(cè)肢體的ABI

0.9診斷為PAD

PAD患者間歇性跛行患病率三年隨訪結(jié)果三年隨訪死亡情況：三年隨訪共死亡502例，其中因心血管系統(tǒng)病死亡321例，占全部死亡的63.9%三年隨訪結(jié)果圖3A三年隨訪全因死亡率比較三年隨訪研究圖3B三年隨訪CVD死亡率比較三年隨訪研究圖4A3年隨訪生存率比較（終點(diǎn)事件:全因死亡）三年隨訪研究圖4B3年隨訪生存率比較（終點(diǎn)事件:CVD死亡）不同ABI水平生存率三年隨訪研究COX回歸調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史后，有癥狀PAD和無(wú)癥狀PAD相對(duì)于ABI正常者發(fā)生全因死亡和CVD死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為RR1和RR2，如下：三年隨訪研究RR1（95%CI)RR2(95%CI)全因死亡2.017(1.451~2.805)1.695(1.378~2.083)CVD死亡2.521(1.575~4.035)2.168(1.602~2.933)吸煙是PAD重要危險(xiǎn)因素羅盈怡李覺(jué)胡大一等中華醫(yī)學(xué)雜志85;3071-3074,2005

結(jié)果顯示，吸煙和PAD的存在會(huì)使死亡率及心血管病死亡率上升（P<0.001）吸煙與PAD對(duì)死亡結(jié)局的影響圖53年隨訪吸煙和PAD患者死亡率比較

研究表明，吸煙合并PAD的患者三年累積生存率最低，經(jīng)K-M檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）吸煙與PAD生存分析圖6A3年隨訪吸煙和PAD患者生存率比較（終點(diǎn)事件:全因死亡）ABI隨訪研究吸煙與PAD生存分析圖6B3年隨訪吸煙和PAD患者生存率比較(終點(diǎn)事件：CVD死亡）COX回歸調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病史后，吸煙合并PAD者、無(wú)吸煙有PAD者和有吸煙無(wú)PAD者相對(duì)于無(wú)吸煙無(wú)PAD者發(fā)生全因死亡和CVD死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度如下：吸煙與PAD死亡危險(xiǎn)因素分析全因死亡RR（95%CI)CVD死亡RR(95%CI)吸煙合并PAD2.111(1.593