內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件（時(shí)國(guó)朝） 肝性腦病

肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE)瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科馬天樂(lè)肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE過(guò)去稱肝性昏迷，是含義不精準(zhǔn)的神經(jīng)精神性病變，通常由肝臟代謝（解毒）的產(chǎn)物溢出體循環(huán)時(shí)發(fā)生。發(fā)生率和患病率：很難評(píng)估急性肝功能衰竭——均出現(xiàn)肝性腦??；慢性肝功能衰竭——50%-70%定義(Definition)過(guò)去稱肝性昏迷，是含義不精準(zhǔn)的神經(jīng)精神性病變，通常由肝臟代謝

各種急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙大量毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)聚集經(jīng)血循環(huán)入腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥

主要臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、行為失常、昏迷定義(Contd)各種急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙定義(Contd)病因(Etiology)各種類型肝硬化，占70%

病毒后肝硬化最多

門體分流手術(shù)后

亞臨床性腦?。⊿ubclinicalHE)

急慢性重癥肝炎

中毒或藥物性肝病幾爆發(fā)性肝衰

腫瘤、妊娠脂肪肝、膽道感染后病因(Etiology)各種類型肝硬化，占70%---誘發(fā)肝昏迷的10常見(jiàn)誘因

上血

排K+利尿

放腹水

高蛋白飲食

安眠類鎮(zhèn)靜藥

麻醉藥物

便秘

尿毒癥

手術(shù)應(yīng)急

感染病因(Etiology)---誘發(fā)肝昏迷的10常見(jiàn)誘因上血麻醉藥物病因(Etio發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)基本的病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞的代謝解毒功能減退或衰竭+門脈分流體循環(huán)內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物增加，進(jìn)入血腦屏障

大腦功能紊亂腦病的發(fā)生是綜合因素的結(jié)果

代謝障礙的物質(zhì)：蛋白質(zhì)、氨、氨基酸、硫醇、

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)；糖、水電解質(zhì)和缺氧加重癥狀發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)基本的病理生理基礎(chǔ)：氨中毒學(xué)說(shuō)

——氨的形成與代謝腸道腎臟骨骼肌

心臟發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)NH3腦NH4+OH-H+血尿、糞氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)NH3腦N氨中毒學(xué)說(shuō)

——機(jī)體清除血氨的途徑在肝臟：合成尿素在腦、肝、腎：消耗氨在腎臟：排出尿素和氨（NH4-)在肺臟：呼出氨發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)ATPα-酮戊二酸+NH3

谷氨酸+NH3谷氨酰胺ATP氨中毒學(xué)說(shuō)——機(jī)體清除血氨的途徑發(fā)病機(jī)制(Patho發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨中毒學(xué)說(shuō)

——肝性腦病時(shí)血氨增高生成過(guò)多

外源性：攝入增加

內(nèi)源性：腸道生成，如上血、便秘、肌肉分解等排出降低：腎排出減少肝臟合成轉(zhuǎn)化能力低下，分流存在發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨中毒學(xué)說(shuō)——肝發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨中毒學(xué)說(shuō)

——

影響氨中毒的因素低K+性堿中毒：胞外失K+；尿H+排出有效循環(huán)血量下降和缺氧低血糖鎮(zhèn)靜安眠藥物：缺氧；呼吸抑制其他：腸道產(chǎn)氨增加；便秘；感染；發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨中毒學(xué)說(shuō)——影氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用—腦對(duì)氨極敏感

骨骼肌

（50%）

肝臟（24%）

大腦（7.5%)NH3

抑制腦內(nèi)丙酮酸脫氫酶活性

乙酰Co-A生成

三羧酸循環(huán)

ATP

ATP

α-酮戊二酸+NH3

谷氨酸+NH3

谷氨酰胺氨——神經(jīng)興奮作用；肝性腦病——CNS抑制。發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用—腦對(duì)氨極敏感發(fā)病機(jī)制(Patho發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨、硫醇和短鏈脂肪酸

——協(xié)同毒性作用

NH3

甲基硫醇、二甲基亞砜

短鏈脂肪酸

協(xié)同對(duì)腦毒性作用發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨、硫醇和短鏈脂發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

多巴胺

去甲腎上腺素乙酰膽堿谷氨酸門冬氨酸抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸興奮性遞質(zhì)

發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

入腦酪氨酸

酪

胺

-羥酪胺

（鱆胺）

脫羧酶

-羥化酶

苯丙氨酸

苯乙胺

苯乙醇胺

假性遞質(zhì)(FNT)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)——假性神經(jīng)遞質(zhì)

入腦酪氨酸酪胺神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

——

-氨基丁酸受體學(xué)說(shuō)

-氨基丁酸(GABA)腦內(nèi)GABA受體增多復(fù)合受體(GABA/BZ-R)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)BBB神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)B正常時(shí)

支鏈氨基酸/芳香氨基酸=3.5/1肝硬化時(shí)

支鏈氨基酸

下降

芳香氨基酸

上升

假性神經(jīng)遞質(zhì)理論后續(xù)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

正常時(shí)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨基酸代謝芳香性氨基酸增高

支鏈氨基酸減少偽神經(jīng)遞質(zhì)（酚乙醇、苯乙醇胺）前體

酚乙胺——未造成肝性腦病

支鏈氨基酸——非皆有改善發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

芳香性氨基酸增高支鏈氨基酸減少發(fā)病機(jī)制(Pat

肝昏迷有嚴(yán)重的急、慢性肝病基礎(chǔ)

一種或多種誘因發(fā)病的機(jī)制非單一途徑

綜合作用發(fā)病機(jī)制(Conclusion)肝昏迷發(fā)病機(jī)制(Conclusion)急性肝功能衰竭（ALF）腦水腫慢性肝功能衰竭（CLF）星形細(xì)胞肥大、增多，形成AlzheimerII型星形細(xì)胞病理（Pathology)兩個(gè)概念(Two

Conceptions)急性肝功能衰竭（ALF）病理（Pathology)兩個(gè)肝細(xì)胞突發(fā)性大量破壞的一種臨床綜合征。ALF分類（發(fā)現(xiàn)肝病——出現(xiàn)肝性腦?。┍l(fā)性肝衰竭（<2周）亞爆發(fā)性肝衰竭（2-8周）遲發(fā)性肝衰竭（8-24周）急性肝衰竭（ALF）急性肝功能衰竭

(ALF)急性肝衰竭（ALF）急性肝功能衰竭(ALF

已確診慢性肝病者所發(fā)生的多種肝功能的進(jìn)行性減低，其間常伴有肝性腦病的發(fā)作。主要是門脈明顯高壓和慢性末期肝病的標(biāo)志。慢性肝功能衰竭(CLF)已確診慢性肝病者所發(fā)生的多種肝功能的進(jìn)行原來(lái)基礎(chǔ)肝病表現(xiàn)誘發(fā)因素及相關(guān)表現(xiàn)肝昏迷的基本特征 --意識(shí)障礙 --神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) --腦電圖改變臨床表現(xiàn)(ClinicalMenifestation)原來(lái)基礎(chǔ)肝病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(ClinicalMenifes臨床分期亞臨床性肝性腦?。ㄕJ(rèn)知功能輕度異常）一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）臨床表現(xiàn)(ClinicalMenifestation)臨床分期臨床表現(xiàn)(ClinicalMenifestati分期

意識(shí)障礙

神經(jīng)系統(tǒng)

腦電圖前驅(qū)期

性格行為

撲翼征+

無(wú)變化

言語(yǔ)動(dòng)作

中樞體征-昏迷前期

錯(cuò)亂，行為反常

撲翼征++

特征性改變

智力、睡眠

中樞體征++昏睡期

昏睡，錯(cuò)亂

撲翼征+

異常波形

可喚醒

中樞體征+++昏迷期

神志喪失

撲翼征-

明顯異常

淺、深

生命體征改變分期意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)腦電

各期界限不十分明顯，癥狀體征可相互重疊

治療過(guò)程中分期可進(jìn)退轉(zhuǎn)換

亞臨床性腦?。?/p>

無(wú)癥狀體征，但反應(yīng)、智力可有遲緩或減退

并發(fā)癥多：

黃疸、出血、感染、肝腎綜合癥、腦水腫；肝臭臨床表現(xiàn)(ClinicalMenifestation)各期界限不十分明顯，癥狀體征可相互重疊臨床表現(xiàn)(Cli血氨：僅供參考，無(wú)診斷價(jià)值腦電圖:有診斷價(jià)值

II期以上的肝性腦病開(kāi)始出現(xiàn)腦電圖變化慢節(jié)律、θ波（4-7次/s、δ波（1-3次/s），有預(yù)后意義誘發(fā)電位：敏感性和特異性差多種誘發(fā)電位；

對(duì)亞臨床性腦病有診斷價(jià)值簡(jiǎn)易智能測(cè)試木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)影像學(xué)檢查輔助檢查（laboratory）實(shí)驗(yàn)室檢查

(Laboratories)血氨：僅供參考，無(wú)診斷價(jià)值輔助檢查（laboratory）實(shí)診斷依據(jù)嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)枝循環(huán)形成；精神紊亂、昏睡或昏迷；存在肝性腦病誘因；明顯肝功能損害或血氨增高，腦電圖改變。診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)診斷和鑒別診斷肝性腦病由排除法診斷診斷顱內(nèi)損害（出血、梗死、腫瘤、膿腫）感染（腦膜炎、腦炎、膿毒癥）代謝性腦?。ㄑ钱惓！⒛蚨景Y、酸中毒、電解質(zhì)紊亂）藥物毒性（鎮(zhèn)靜劑等）癲癇發(fā)作后腦病原發(fā)性神經(jīng)精神性病變?cè)\斷和鑒別診斷肝性腦病由排除法診斷診斷診斷和鑒別診斷治療目標(biāo)/途徑：（1）腸：減少毒素的產(chǎn)生和吸收；（2）肝：改善肝功能和清除毒素；（3）血腦屏障：防止可能毒素進(jìn)入腦內(nèi)；（4）矯治異常神經(jīng)元活動(dòng)。減少腸道氨的生成和吸收，促進(jìn)其代謝。治療（treatment））治療目標(biāo)/途徑：治療（treatment））

消除誘因

減少腸道內(nèi)毒物的生成與吸收

促進(jìn)毒物的代謝與清除

糾正代謝紊亂

對(duì)癥處理目前尚無(wú)特異治療方法，應(yīng)采取綜合措施治療（treatment））治療（treatment））采取綜合措施-1消除誘因分析、找出、消除誘因是治療的基礎(chǔ)也是治療成功的關(guān)鍵因素之一治療（treatment））采取綜合措施-1治療（treatment））治療（treatment））采取綜合措施-2減少腸道內(nèi)毒物的生成與吸收減少攝入：無(wú)-低蛋白飲食；增加排出：導(dǎo)瀉、灌腸、酸化腸道

-乳果糖：20-40ml,tid,排便2-3次/日抑制腸道細(xì)菌繁殖：口服抗生素

-慶大霉素：8萬(wàn)u,tid,

-滅滴靈：0.2,tid治療（treatment））采取綜合措施-2治療（treatment