急性心肌梗死后反復呼吸困難一例課件

急性心肌梗死后反復呼吸困難一例李為民薛竟宜哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急性心肌梗死后反復呼吸困難一例李為民薛竟宜哈爾濱醫(yī)科1臨床資料

女性，47歲，既往否認高血壓、糖尿病史；

吸煙史20年，每日20支。

有長期服用“去痛片”

10年，每日平均1~2片兩月前因“急性前壁心肌梗死”在當?shù)蒯t(yī)院行急診冠脈造影臨床資料女性，47歲，既往否認高血壓、糖尿病史；2當?shù)厝朐簳r心電圖當?shù)厝朐簳r心電圖3CAGCAG4CAGCAG5血栓抽吸IABP血栓抽吸IABP6血栓抽吸后血栓抽吸后7

胸痛緩解,反復出現(xiàn)“陣發(fā)性呼吸困難、煩躁”，Bp90/60mmHg

心臟彩超：左室前壁、側壁、后壁中間段、心尖部運動幅度明顯減低，左室舒張末徑51mm,EF29%當?shù)蒯t(yī)院考慮為“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，處置：西地蘭每日0.4-0.8mg靜推，

速尿每日20-40mg靜推，

嗎啡反復靜推，29天內(nèi)61次

rh-BNP

負荷劑量1.5ug/kg后0.0075ug/（kg.min)微量泵入臨床資料胸痛緩解,反復出現(xiàn)“陣發(fā)性呼吸困難、煩躁”，Bp8術后2周術后2周9臨床資料

入院查體：BP：90/60mmHg，精神萎靡，消瘦，無貧血貌，無口唇發(fā)紺，平臥呼吸稍促，雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音，心率120次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部無陽性體征，雙下肢輕度浮腫。臨床資料入院查體：BP：90/60mmHg，精神萎靡10入院時心電圖（血栓抽吸后3周）入院時心電圖（血栓抽吸后3周）11臨床資料

心臟彩超：前壁運動幅度明顯減低，心尖圓隆,左室舒張末徑57mm，EF:24%

胸腔B超:

左腋后線可探及約15cm×15cm的液性無回聲區(qū)，肺葉不張，右腋后線可探及約

14cm×13cm

。診斷：雙側大量胸腔積液胸水常規(guī)：蛋白陰性，白細胞數(shù)80.00/mm3，多核細胞30%，單核細胞70%臨床資料心臟彩超：前壁運動幅度明顯減低，心尖圓隆,12臨床資料

TNI：

0.104

ng/ml

(0-0.02)；心肌酶正常血常規(guī)：WBC8.99

X109/LHb103g/L（116.6-155.8）

PLT374X109/L（98-300.2）D-聚體：986ug/L（50-326）血離子：血鉀

3.02mmol/L（3.6-5）血脂：CHOL2.77mmol/L,TG

1.02mmol/L,

LDL-C63mg/dL,HDL-C0.53mmol/L

腎功、肝功、尿常規(guī)、甲狀腺功能、風濕及抗核抗體系列正常臨床資料TNI：0.104ng/ml(0-013臨床資料血氣分析：臨床資料血氣分析：14臨床診斷亞急性前壁心肌梗死

心功不全心功能IV級雙側胸腔積液臨床診斷亞急性前壁心肌梗死15血栓形成?急性左心衰?血栓形成?急性左心衰?16腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收的阻斷藥,可提高突觸間隙5-羥色胺、去甲腎上腺素濃度—西布曲明（sibutramine）抑制胃腸脂酶和胰脂酶抑制TG的脂解,使游離脂肪酸和膽固醇的吸收減少—奧利司他（orlistat）提高基礎代謝率、增加機體能量消耗—瘦素類似物，選擇性β3受體激動劑,追問病史服用減肥藥物腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制胃腸脂酶和胰脂酶抑制T17Torp-PedersenC,etal;EurHeartJ.2007;28:2915-23.2009年10月,SCOUT臨床研究數(shù)據(jù)顯示,西布曲明組的心血管事件(包括包括非致死性心梗、非致死性卒中、可復蘇的心臟驟停、心血管死亡)發(fā)生率高于安慰劑組(11.4%vs10%)。不良反應Torp-PedersenC,etal;EurHe18藥物治療住院天數(shù)拜阿司匹林門冬酸鎂鉀呋塞米單硝酸異山梨酯阿托伐他汀鈣氯吡格雷西地蘭/地高辛呋塞米脂肪乳100mg/d75mg/d20mg/d60mg/divgtt40mg/d40mg/divgtt2片tid0.2mgstiv250ml/d123456789101112131415161718190.125mg/d藥物治療住院天數(shù)拜阿司匹林門冬酸鎂鉀呋塞米單硝酸異山梨酯阿托19治療效果D-二聚體下降PLT374X109/LPLT303X109/L4月22日5月3日治療效果D-二聚體下降PLT374X109/LPLT20

左心房左心室（mm）右心室右心房（mm）射血分數(shù)

（mm）室間隔舒張期內(nèi)徑后壁（mm）上下徑左右徑（EF%）4月22日388.1578.120413424%4月28日389.2568.720403131%5月17日387.356.57.91842.737.334%治療效果心功能改善治療效果心功能改善21治療效果胸腔積液量減少治療效果胸腔積液量減少22反復主訴呼吸困難、厭食、惡心、嘔吐、不安檢查時發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，打哈欠，血壓無明顯變化，兩肺無干濕羅音，心率95~100次/分,?結合drugabuse病史，少量應用嗎啡可緩解癥狀急性左心衰嗎啡成癮戒斷癥狀！反復主訴呼吸困難、厭食、惡心、嘔吐、不安檢查時發(fā)現(xiàn)患者精神萎23成癮性鎮(zhèn)痛藥戒斷癥狀Himmelsbach.JPharmacolExpTher1939;67:239MartinWR,etal.JPsychiatrRes1969;7:8成癮性鎮(zhèn)痛藥戒斷癥狀Himmelsbach.JPharm24

非藥物療法避免應用嗎啡安定美沙酮（methadone)納洛酮或納屈酮（naltrexon