患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩課件

情境五護(hù)理文件書寫任務(wù)一書寫護(hù)理文件子任務(wù)三書寫護(hù)理記錄單、病室報(bào)告

學(xué)習(xí)目標(biāo)依據(jù)病例能正確書寫護(hù)理記錄單、病室報(bào)告

掌握書寫護(hù)理記錄單、病室報(bào)告的注意事項(xiàng)

CompanyLogo學(xué)習(xí)目標(biāo)依據(jù)病例能正確書寫護(hù)理記錄單、病室報(bào)告掌握書寫護(hù)理2

適用對(duì)象是病情危重、需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)、以便進(jìn)行搶救的患者。１記錄頻次2記錄內(nèi)容3出入量的記錄危重患者護(hù)理記錄單CompanyLogo適用對(duì)象是病情危重、需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)、以便進(jìn)3日間至少2小時(shí)?夜間至少4小時(shí)6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病情變化隨時(shí)記錄1記錄頻次CompanyLogo日間至少2小時(shí)?夜間至少4小時(shí)6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病情變化隨時(shí)記錄4（1）詳細(xì)記錄生命體征、意識(shí)等（2）出入量記錄及統(tǒng)計(jì)（3）每日至少記錄四次生命體征（4）每一時(shí)間段記錄結(jié)果，均有護(hù)士簽名交接班時(shí)需要病情小結(jié)雙人簽名（5）重點(diǎn)記錄病情觀察及：?jiǎn)栴}—措施—評(píng)價(jià)（具體基礎(chǔ)護(hù)理措施）（6）手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱等

2記錄內(nèi)容CompanyLogo2記錄內(nèi)容CompanyLogo5

（1）入量包括（2）出量包括（3）出入量的統(tǒng)計(jì)3出入量的記錄CompanyLogo3出入量的記錄CompanyLogo6CompanyLogoCompanyLogo7特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號(hào)3床住院號(hào)20071020時(shí)間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉12h小結(jié)185508：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無(wú)輸血反應(yīng)劉梅CompanyLogo特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科8病室報(bào)告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功能3級(jí)

“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時(shí)至上午七時(shí)患者總數(shù)35人下午五時(shí)至午夜十二時(shí)患者總數(shù)32人上午八時(shí)至下午五時(shí)患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁(yè)CompanyLogo病室報(bào)告………………28床孫曉出生0病危19病室交班報(bào)告

病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。CompanyLogo病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包10接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后，可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行CompanyLogo接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后，CompanyLogo11

(一)交班內(nèi)容病區(qū)總體情況，患者病情動(dòng)態(tài)，特殊交班1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人2.新入院及轉(zhuǎn)入病人3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人4.手術(shù)病人5.產(chǎn)婦6.發(fā)熱7.老年、小兒和生活不能自理的病人CompanyLogoCompanyLogo12書寫順序

（二）書寫順序1、填寫眉欄項(xiàng)目：用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。CompanyLogo書寫順序CompanyLogo13（二）書寫順序

2、根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書寫先書寫離開(kāi)病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡再書寫進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入書寫本班重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況等總體排序?yàn)槌鲈?、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。CompanyLogo（二）書寫順序

CompanyLogo14（三）書寫要求1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人的病情基礎(chǔ)上書寫。2、內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連續(xù)性，以利病情系統(tǒng)觀察病情。3、書寫字跡清楚，不得隨意涂改。4、白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。CompanyLogo（三）書寫要求1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人的病情基礎(chǔ)上書寫15（三）書寫要求每位患者的書寫順序先寫床號(hào)、姓名、診斷；對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”或“危”。

第一行寫生命體征、瞳孔、意識(shí)等CompanyLogo（三）書寫要求每位患者