難治性腎病綜合征治療的一些探討1

難治性腎病綜合征治療的一些探討韓學(xué)忠難治性原發(fā)性腎病綜合征定義微小病變既系膜增生性腎炎中激素依賴(lài)或抵抗型；膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。難治性原發(fā)性腎病綜合癥定義激素治療8周無(wú)效8周治療有效，停藥復(fù)發(fā)，再治無(wú)效6月內(nèi)復(fù)發(fā)>2次，12月內(nèi)>3次加用免疫抑制劑治療無(wú)效難治性原發(fā)性NS定義激素依賴(lài)：應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過(guò)程中復(fù)發(fā)2次或以上。激素抵抗：應(yīng)用強(qiáng)的松或相當(dāng)于強(qiáng)的松1mg/kg/d以上12周以上無(wú)效。難治性腎綜的原因感染高凝狀態(tài)嚴(yán)重低蛋白血癥腎臟病理類(lèi)型的轉(zhuǎn)變病人未遵從醫(yī)囑用藥不正規(guī)其他如高脂血癥等難治性腎綜的治療調(diào)整腎上腺皮質(zhì)激素的使用細(xì)胞毒性藥物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纖溶藥物調(diào)脂藥的使用影響預(yù)后的因素持續(xù)性血肌酐上升，Cr>4mg/dl高血壓、尤其是難于控制的持續(xù)性重度血尿大量蛋白尿年齡>45歲，病程長(zhǎng)>6個(gè)月尿FDP持續(xù)陽(yáng)性重癥腎病綜合征的臨床特點(diǎn)全身性水腫Ccr<50ml/min/1.73m2尿蛋白>5g/24h血清蛋白<20g/L高脂血癥（正常值的2倍以上）其他：如高血壓、左心衰等重癥原發(fā)性腎小球疾病

微小病變腎病部分病人可出現(xiàn)自發(fā)緩解2/3承認(rèn)MCD激素治療可完全緩解反復(fù)發(fā)作者可應(yīng)用CTX2mg/kg.d或CsA3-5mg/kg.d微小病變腎病治療的建議方案首始治療為60mg/m2（最大可達(dá)80mg/d）x4-8w然后40mg/m2x4-6w復(fù)發(fā)病人60mg/m2（最大可達(dá)80mg/d），直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，然后再用40mg/m2x1月常復(fù)發(fā)的病人在使用激素的基礎(chǔ)上使用免疫抑制劑；小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)激素抵抗病人CsA可能有效，并回復(fù)Pre的反應(yīng)性Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w

有效無(wú)效（兒童：腎活檢）Pre40mg/m2qodx4-6wMCD其他病理類(lèi)型不復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)激素抵抗CTX或CsA、pre每日或隔日治愈pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w無(wú)蛋白尿時(shí)，改為40mg/m2x4w頻繁復(fù)發(fā)激素依賴(lài)CTX+激素x8wCTX2mg/kg/dx8w或長(zhǎng)期隔日治療或CsA3-5mg/kg.dx6-12m局灶節(jié)段性腎小球硬化無(wú)癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%，常伴有高血壓及腎功能不全1/3病人，伴有鏡下血尿治療后完全緩解者病情穩(wěn)定未緩解病人，腎功能常下降30-63%發(fā)展至腎功能衰竭治療無(wú)效病人與未經(jīng)治療病人結(jié)局相似未治療非腎病型患者預(yù)后較腎病型患者好不利預(yù)后指標(biāo)與其他腎小球疾病相似約20%的FSGS可經(jīng)激素治療后緩解激素?zé)o效者應(yīng)用CTX或氦芥可上升20%2/3的病人可用CsA蛋白尿減少但是腎功能可出現(xiàn)進(jìn)行性損害CTX2.5mg/kg/dx8w的治療與CsA5mg/kg/dx6m相似，前者腎功能穩(wěn)定ACEI目前有一定的依據(jù)FSGS一些治療原則病人一般應(yīng)用強(qiáng)的松0.5-2mg/kg/d大劑量（>60mg/d）3月以上，劑量可逐漸減至0.5mg/kg/d治療6月以上才可判斷是否激素抵抗CsA濃度150-300mg/ml可有效，停藥后復(fù)發(fā)要保持緩解需長(zhǎng)期治療細(xì)胞毒性藥物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)FSGS的臨床病理聯(lián)系多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征常有鏡下血尿、高血壓和腎功能損傷細(xì)胞性FSGS蛋白尿尤為嚴(yán)重，黑人多見(jiàn)腎間質(zhì)纖維化是預(yù)后不良的病理指征病理類(lèi)型與預(yù)后關(guān)系的排序頂部病變經(jīng)典型周緣型系膜增生型細(xì)胞型和塌陷型膜性腎病10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS膜性腎病的一般情況是成人NS的常見(jiàn)病因1/3的患者將發(fā)展成為終末期腎病大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能保護(hù)腎功能，因而不能單獨(dú)使用CTX和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效高危進(jìn)展患者或烷化劑無(wú)效可用環(huán)孢素10年存活率可達(dá)83%腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)5-16%影響膜性腎病的因素遺傳因素年齡腎組織學(xué)改變蛋白尿腎功能高血壓持續(xù)性大量蛋白尿是影響MGN病人預(yù)后最重要因素MGN進(jìn)展危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)輕度進(jìn)展危險(xiǎn)

尿檢異常腎功能正常尿蛋白<4g/d重度進(jìn)展危險(xiǎn)

腎功能正常持續(xù)性蛋白尿4-8g/d高度進(jìn)展危險(xiǎn)

腎功能異常和/或持續(xù)性蛋白尿≥8g/d膜性腎病的一些爭(zhēng)議是否需要免疫抑制治療免疫抑制治療的指征合理的治療方案

MGN的治療措施和策略

低度進(jìn)展危險(xiǎn)病人

只有5%左右的病人進(jìn)展至腎衰竭

1.減少蛋白尿2.將血壓控制至靶目標(biāo)值3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察中度進(jìn)展危險(xiǎn)單用皮質(zhì)激素治療無(wú)效激素+細(xì)胞毒藥物有效環(huán)孢素有效高度進(jìn)展危險(xiǎn)的病人（10%~15%）尿蛋白單用皮質(zhì)激素治療無(wú)效延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展環(huán)孢素A有效激素+細(xì)胞毒藥物有效膜增生性腎炎是最少見(jiàn)的腎綜類(lèi)型，預(yù)后較差膜增生性腎小球腎炎的處理原則MPGN是腎小球腎炎中最少見(jiàn)的類(lèi)型之一腎功能正常而無(wú)大量蛋白尿者，無(wú)需治療隨訪3-4個(gè)月，監(jiān)測(cè)腎功能、尿蛋白及血壓NS和/或腎功能下降，可試用類(lèi)固醇藥物pre40mg/m2，qodx6-12月。無(wú)效則停用隨訪和對(duì)癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生?。?0——100mgtid）或兩者合用，療程12個(gè)月，無(wú)效則停用。腎病綜合征并急性腎衰竭多見(jiàn)于成人MCD或輕度MesPGN年齡大、NS重、血壓高者易發(fā)生發(fā)生率約4.1%MCD占25%，MesPGN占9%。