辨證選方治療尿路結(jié)石的臨床體會(huì)

辨證選方治療尿路結(jié)石的臨床體會(huì)

現(xiàn)在的常見疾病。由于腎盂靜脈造影、B超等影像診斷技術(shù)的廣泛運(yùn)用,診斷結(jié)石準(zhǔn)確性的提高,本病發(fā)病率似乎有上升的趨勢(shì)。該病相當(dāng)于中醫(yī)“淋證”中的“石淋”“砂淋”。近幾年來(lái),我們?cè)谖∏靶┠陮Ｓ谩叭鹋攀瘻敝委熢摬’熜Ш懿粷M意的教訓(xùn)后,努力探索,把辨證選方和排石專藥結(jié)合起來(lái),治療了40余例尿路結(jié)石的患者,較守一方一法明顯地提高了療效。1中醫(yī)辨治分型臨床中我們常將該病辨證分為4型而選方用藥:①氣不化津型。常見小便不利,小腹拘急,苔白膩,脈浮或沉緩。以“五苓散”加減治療。②濕熱下注型。癥見小便短赤,大便秘結(jié),咽干口燥,舌紅,苔黃膩,脈數(shù)實(shí)。方選“八正散”加減。③陰虛濕熱型。本型以小便澀痛,甚或點(diǎn)滴難出,尿頻,尿血,舌紅,苔少或薄黃,脈沉細(xì)數(shù)為辨證點(diǎn)。選用“豬苓湯”加減。④陽(yáng)虛濕聚型。癥見尿頻而色清,腰酸痛重著,腰以下冷痛,舌淡,苔白潤(rùn),脈沉細(xì)。選用“濟(jì)生腎氣湯”加減。上述各型,大多有腰牽扯中下腹疼痛(甚至絞痛)癥狀,且多因突發(fā)絞痛就診而經(jīng)檢查后確診。在西醫(yī)診斷明確,中醫(yī)辨證選方的基礎(chǔ)上,再選加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、冬葵子、石韋等排石通淋專藥。各型中,若脹痛者,選加枳殼、川楝子、臺(tái)烏藥、郁金等以理氣止痛;瘀滯者,選加琥珀、桃仁、紅花、王不留行、川牛膝等以活血化瘀;氣虛者,選加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥;腎虛明顯者,選加補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎藥。2服藥前后結(jié)石排石率我們治療的40余例患者中,有24例資料較完整。在這24例中,按上述辨證要點(diǎn),一型最多9例,占37.14%;二型7例,占29.12%;三型5例,占20.83%;四型最少,僅有3例,占12.5%。24例中,最少的服藥10劑,最多的服藥35劑。平均服藥16劑。服藥后,主要臨床癥狀都消失,隨小便排出結(jié)石的11例,占45.83%;未排出結(jié)石但B超復(fù)查,結(jié)石消失的6例,占25%。估計(jì)是服藥后結(jié)石分解成細(xì)砂樣的小顆粒排出而不易被患者覺查。排石率達(dá)到70.86%。排石率比原先專用“三金排石湯”治療時(shí)的45.32%,要高出25%。3腎、尿感染案例1張某某,女,20歲,農(nóng)民。因左腰牽涉左下腹突然劇烈疼痛而于2010年正月初二從百里之外的山區(qū)送來(lái)急診,B超示:左輸尿管結(jié)石約0.6cm,左腎積水。血尿常規(guī)正常。經(jīng)用解痙、止痛、預(yù)防感染等西藥和大劑“三金排石湯”治療3d,未明顯好轉(zhuǎn)而邀我科會(huì)診。診時(shí)所見,除疼痛外,小便難解,小腹脹痛,微僵冷,口渴喜飲,時(shí)有嘔吐。舌淡苔白,中根部微膩,脈緩。據(jù)癥思之,因結(jié)石阻塞尿道,不通則痛;腎與膀胱氣化不利,水道為之阻塞,津液不能上承,故小便難解,口渴腹?jié)M,辨為“結(jié)石阻滯、氣不化津”,治當(dāng)化氣行水,兼以化石。另以“五苓散”加味:豬苓15g,茯苓20g,肉桂5g(研末沖服),白術(shù)15g,砂仁5g(研末沖服),雞內(nèi)金30g(研末沖服),金錢草30g,海金砂15g(包煎),1劑/d,5劑。并囑用熱水袋熱敷左下腹。服2劑后,痛脹、口渴減輕,小便較前好解,不嘔吐。效不更方,守上方稍事加減,服10劑后B超復(fù)查,未見結(jié)石和積水。例2尹某某,男,24歲,農(nóng)民。因右腰部牽涉右下腹劇痛到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療。經(jīng)用654-2、阿托品、青霉素、小諾霉素等治療1d,癥狀不緩解反而加重,疑為“急性闌尾炎”而連夜速送本院急診。B超示:右腎中盞有一約0.4cm結(jié)石,并中度積水,右輸尿管中段有一約0.5cm結(jié)石,右輸尿管擴(kuò)張,T:39.7℃,血常規(guī)示:WBC21.4×109/L,N89.5%。尿常規(guī)示:LEU++++,ERY++。確診為尿路結(jié)石并感染,腎和輸尿管絞痛。經(jīng)用氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、硫酸鎂等靜滴治療3d,并肌注杜冷丁每次75mg,共6次,未明顯好轉(zhuǎn)而請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?？淘\:右腰牽涉右下腹疼痛,陣發(fā)性加劇,腹脹伴嘔吐;尿頻急,20min解1次小便,小便點(diǎn)滴難出,每次20多滴,色深黃;欲解大便而難于排出,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈沉數(shù)有力。辨為“濕熱下注,石阻尿道,腑氣不通”。處以“八正散”加味:木通15g,滑石粉40g(包煎),大黃20g(泡兌),萹蓄20g,車前子15g(包煎),生甘草10g,瞿麥15g,燈芯草3g,金錢草100g,海金砂30g(包煎),枳實(shí)15g,雞內(nèi)金15g(研末服),川楝子15g,郁金15g,赤芍20g,琥珀10g(研末服),芒硝15g(沖服),生姜15g,竹茹15g。水煎日3服,1劑/d。服1劑后,排大便2次。小便次數(shù)減少,每次可排50ml;腰痛減輕,嘔吐止。二診:上方去芒硝,大黃減為15g,續(xù)服1劑。1d解大便3次。疼痛基本消失?；?yàn)血常規(guī):WBC12.5×109/L,N75%;尿常規(guī)示:LEU++,ERY+;T:37.5℃。三診時(shí),以二診方去川楝子、郁金、琥珀,大黃減為10g,金錢草減為50g。服完第11劑時(shí),出現(xiàn)右下腹劇痛,尿急,經(jīng)努掙排出約0.3cm結(jié)石1粒。續(xù)服三診方5劑后,再排出0.2cm結(jié)石1粒。此后復(fù)查,腎和輸尿管正常;血、尿化驗(yàn)正常。共服藥16劑而治愈。按:本例患者,先經(jīng)抗感染、解痙、止痛等西藥治療,療效不佳。改用中藥治療后,才逐漸好轉(zhuǎn)而終至痊愈,關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確,選方恰當(dāng),用藥合理。本例除濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦外,石阻尿道,腑氣不通尤為明顯。因此,選用清熱除濕、瀉火通淋的八正散為主,再重加金錢草、海金砂等通淋排石專藥,并輔以枳實(shí)、芒硝、川楝子等通腑行氣藥。僅服3劑,就使癥狀緩解,共服16劑。使結(jié)石排出。例3高某某,男,50歲,干部。3年前,因患雙腎較大結(jié)石(雙腎分別有1cm、1.1cm結(jié)石),經(jīng)省某醫(yī)院行體外震波碎石和手術(shù)后治愈。近日又出現(xiàn)腰痛,小便不利,尿血。做B超檢查診為尿路結(jié)石復(fù)發(fā)?；颊卟辉冈傩惺中g(shù)和震波碎石,要求中藥治療。前醫(yī)共給服“三金排石湯”20余劑。自服某兩種排石中成藥各2個(gè)療程病未愈而求治于此。診之見其舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈沉而細(xì)數(shù)而辨為陰虛濕熱型尿路結(jié)石。處以“豬苓湯”加金錢草50g,海金砂20g,雞內(nèi)金15g,白茅根30g,梔子15g,地龍15g。服18劑而愈。例4李某某,男,65歲,退休教師。因腰痛伴尿頻而在外院診為左腎上盞結(jié)石。曾自服某排石中成藥2個(gè)療程和在院外服中藥20余劑未愈,而由他人介紹前來(lái)求治。查原所用方藥,都是“八正散”、“石韋散”加金錢草、冬葵子、海金砂之類的清熱排石藥。四診所見:腰痛綿綿,腰部及下腹僵冷,尿頻,夜尿尤多,每晚不低于4次,小便清,尿后余瀝?？诓豢?大便溏,舌淡,苔白,脈沉細(xì)緩。四診合參,診為“陽(yáng)虛濕盛”即處以“濟(jì)生腎氣湯”加味:澤瀉15g,附片25g(開水煎煮1h),肉桂10g(研末服),補(bǔ)骨脂15g,牡丹皮15g,熟地黃30g,山藥30g,茯苓20g,懷牛膝20g,益智仁15g,金錢草20g,黃芪50g,桑寄生20g,雞內(nèi)金30g(研末服)。以本方略作加減,共服18劑排出結(jié)石。4排石藥的使用以上4例,西醫(yī)都確診為尿路結(jié)石,前2例皆先經(jīng)西藥治療,第3例體外震波碎石和手術(shù)治愈3年后結(jié)石復(fù)發(fā),第4例久服