與人為本-落實(shí)分級護(hù)理-課件

以人為本落實(shí)分級護(hù)理

---------護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

劉從英以人為本落實(shí)分級護(hù)理

1護(hù)理分級背景

護(hù)理分級方法

自理能力分級

護(hù)理分級要求

一二三四護(hù)理分級背景護(hù)理分級方法自理能力分級2一、護(hù)理分級背景一、護(hù)理分級背景3國際護(hù)理分級現(xiàn)狀

20世紀(jì)50年代以來，國外護(hù)理專家以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需要的護(hù)理時(shí)數(shù)，量化護(hù)理活動(dòng)并劃分護(hù)理等級，以達(dá)到分析護(hù)理人力需求并以此指導(dǎo)人力配置。國際護(hù)理分級現(xiàn)狀20世紀(jì)50年代以來，國41863年1947年1962年護(hù)理學(xué)科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出了依據(jù)患者的病情，可將患者分為“十分嚴(yán)重”、“嚴(yán)重”、“尚好”、“良好”四類。國際護(hù)理教育聯(lián)盟的護(hù)理刊物介紹了將兒科患者依據(jù)其疾病情況、活動(dòng)范圍、適應(yīng)能力、檢查及治療的數(shù)量與復(fù)雜性等因素進(jìn)行分類。美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院的管理人員進(jìn)行調(diào)查分析，在對護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上，將患者按其所需的護(hù)理項(xiàng)目來分類，并稱為患者分類系統(tǒng)。1979年護(hù)理學(xué)者吉爾瓦納提出將患者分類定義為“在特定的一段時(shí)間中，對患者需要的護(hù)理照顧進(jìn)行評估，并將患者進(jìn)行分類”。1863年1947年1962年護(hù)理學(xué)科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出5

美國：目前采用的是將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作中，護(hù)理部根據(jù)患者病情輕重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，并將每項(xiàng)護(hù)理操作所需的時(shí)間輸入電腦，需要照顧的時(shí)間依次為2.73h/d、4.2h/d、5.7h/d、8.5h/d（每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間都是經(jīng)過科學(xué)測算出來的），輸入電腦，經(jīng)過計(jì)算從而得出每班所需護(hù)士數(shù)并安排到科室，護(hù)士長根據(jù)各級護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士。美國：目前采用的是將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班6日本：根據(jù)患者病情輕重程度分為ABC三個(gè)度，程度依次降低，同時(shí)根據(jù)患者生活自由度分為1-4級，級別依次降低，由3個(gè)度4個(gè)級依次組合為12個(gè)類別，分別為A1-A4，B1-B4，C1-C4具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：度/級劃分標(biāo)準(zhǔn)1級禁止自己活動(dòng)或自己完全不能活動(dòng)，基本生活行動(dòng)完全需要幫助2級允許床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力，基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助3級自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動(dòng)需給予必要的幫助如去相關(guān)科室做檢查由護(hù)理人員陪送4級日常生活行動(dòng)基本不受限制，且自己能夠進(jìn)行基本的生活行動(dòng)A度必須不斷觀察病情變化，一般進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在護(hù)士站隨時(shí)觀察生命體征B度每1-2h觀察1次C度不需要經(jīng)常觀察日本：根據(jù)患者病情輕重程度分為ABC三個(gè)度，程度依次7英國：沒有將護(hù)理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重或一般，護(hù)士非常細(xì)致地做好護(hù)理評估、制定護(hù)理措施、健康教育，真正滿足患者各方面的需求。英國：沒有將護(hù)理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重8國內(nèi)護(hù)理分級現(xiàn)狀1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)醫(yī)字10號《醫(yī)院工作制度》。其中在護(hù)理工作制度中指出患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，分為特級、一級、二級、三級護(hù)理四個(gè)級別，并對每個(gè)級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。國內(nèi)護(hù)理分級現(xiàn)狀1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)醫(yī)字10號《醫(yī)9實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)單純以病情作為確定分級護(hù)理的依據(jù)有很多問題。普遍存在護(hù)理級別確定的依據(jù)不夠全面，因?yàn)樽o(hù)理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，還應(yīng)涵蓋患者的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度以及患者的資源等情況。臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑的護(hù)理級別與實(shí)際患者所需的護(hù)理級別不一致，如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實(shí)際需要的護(hù)理服務(wù)不能滿足，很大程度上影響了護(hù)理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患。實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)單純以病情作為確定分級護(hù)理的依據(jù)有很多問題。102009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，首次將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在11與之相比，如何確定患者的自理能力？我國目前尚缺乏對患者護(hù)理級別分類的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為此，需要在借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際，確定我國護(hù)理級別的分類、方法及相關(guān)技術(shù)指標(biāo)等。與之相比，如何確定患者的自理能力？我國目前尚缺乏對患12本標(biāo)準(zhǔn)2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所提出，由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口。2011年4月份正式啟動(dòng)編寫工作。結(jié)合中國國情，依據(jù)衛(wèi)生部已頒布的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的原則，重點(diǎn)規(guī)定了患者自理能力的能級綜合衡量確定患者的護(hù)理級別，既沒有違背國家已有的醫(yī)院分級護(hù)理原則，同時(shí)補(bǔ)充和細(xì)化了分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和依據(jù)，使分級護(hù)理在臨床上更具有可操作性。修改原則及編制方法本標(biāo)準(zhǔn)2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所提出，由中華人民共和國13主要以專家討論會(huì)（7次專家討論會(huì)）的形式為主，起草專家的組成有各省三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和二級醫(yī)院的護(hù)理部主任13家單位參加編寫，參照CB/T1.1-2009中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則的相關(guān)要求，首先確定標(biāo)準(zhǔn)的編寫框架及流程。主要以專家討論會(huì)（7次專家討論會(huì)）的形14鑒于標(biāo)準(zhǔn)中增加了患者自理能力等級確定分級護(hù)理?xiàng)l款，為了保證臨床的實(shí)用性和操作性，選擇11家醫(yī)院，120個(gè)病區(qū)，3598份病例，進(jìn)行臨床驗(yàn)證工作，臨床驗(yàn)證的結(jié)果表明，三級綜合醫(yī)院的新標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級別和醫(yī)囑中的特級、一級、二級、三級符合率為90.38%、80.32%、80.88%、44.86%，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示新的分級比較適合于綜合性醫(yī)院。鑒于標(biāo)準(zhǔn)中增加了患者自理能力等級確定分級護(hù)理?xiàng)l款，為了保證臨15報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心提請衛(wèi)生部和監(jiān)督中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)閱改2013年11月14日衛(wèi)生計(jì)生委正式頒布2014年5月1日啟用報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心16鑒于在護(hù)理分級的操作層面，目前絕大多數(shù)的醫(yī)院都是由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情確定，而忽視了患者的自理能力的情況，在新標(biāo)準(zhǔn)中，尚需要臨床醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，也需要在標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)后，進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。鑒于在護(hù)理分級的操作層面，目前絕大多數(shù)的17《醫(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部：1982年4月7日）《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)生部：2009）《三級醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號）《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號）參考文件《醫(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部：1982年4月7日）參考文件18二、護(hù)理分級方法二、護(hù)理分級方法19護(hù)理分級（nursingclassification）：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。護(hù)理分級（nursingclassificati20日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving，ADL）：人們?yōu)榱司S持生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyl21患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。分級方法患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。分級方法22符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：分級依據(jù)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：分級依據(jù)維持生命，實(shí)施搶23符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；(無論患者是否依賴)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；24符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷25病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。三級護(hù)理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于健康期的患者。2009年版2014年版病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可26三、自理能力分級方法三、自理能力分級方法27分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動(dòng)進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級依據(jù)28Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）對患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0-100。Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）29Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：

分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“√”。Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)（BI）評定量表30分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級。自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分31Barthel指數(shù)評定細(xì)則進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）。5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。Barthel指數(shù)評定細(xì)則32洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。洗澡33穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。穿衣34控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控?？刂菩”?0分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。控制大便35如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

。0分：需極大幫助或完全依賴他人。如廁36床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）。5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助。0分：完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移37平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

。5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）。0分：完全依賴他人。平地行走38上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。上下樓梯39日常生活訓(xùn)練指導(dǎo)

是將每一項(xiàng)ADL活動(dòng)，分解成若干個(gè)動(dòng)作成分，進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，然后再組合成一個(gè)完整的動(dòng)作，并在生活實(shí)踐中加以運(yùn)用，提高患者生活自理能力。目的：日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練指導(dǎo)，改善患者移動(dòng)、進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、如廁和家務(wù)活動(dòng)等日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量以促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。日常生活訓(xùn)練指導(dǎo)40分類移動(dòng)訓(xùn)練：包括床上移動(dòng)（翻身、坐起）、輪椅移動(dòng)及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練：包括拿起并把握住餐具、食品及各種飲料杯罐；將食物送到口中；吞咽的訓(xùn)練。穿衣（褲、鞋、襪）訓(xùn)練：包括上肢放進(jìn)袖口中、穿脫套頭衫、系解紐扣、提褲子、系皮帶、系解紐扣、開關(guān)拉鏈、穿襪子、系鞋帶等的訓(xùn)練。分類41分類個(gè)人衛(wèi)生自理訓(xùn)練修飾訓(xùn)練：洗手和臉、擰毛巾、刷牙、梳頭和做發(fā)型、化妝、刮胡子、修剪指甲等的訓(xùn)練；

洗澡訓(xùn)練：包括進(jìn)出浴盆或淋浴室、使用水龍頭、肥皂、海綿、浴巾等的訓(xùn)練；

如廁訓(xùn)練：包括上、下坐便器；手觸及會(huì)陰部，拿住和使用衛(wèi)生紙；穿脫褲子；使用尿壺或便器、使用栓劑、排空和護(hù)理結(jié)腸造瘺等的訓(xùn)練。日常家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練：包括做飯及清洗餐具，洗衣物，打掃衛(wèi)生等的訓(xùn)練。分類42（一）移動(dòng)訓(xùn)練操作流程確認(rèn)有效醫(yī)囑講解訓(xùn)練流程評估訓(xùn)練安全程度及患者耐受性根據(jù)需要適應(yīng)性輔助用具肌力低下者的訓(xùn)練協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練偏癱患者的訓(xùn)練清理用物整理床單位注意事項(xiàng)告知（一）移動(dòng)訓(xùn)練操作流程確認(rèn)有效醫(yī)囑講解訓(xùn)練流程評估訓(xùn)練安全程43（二）進(jìn)食訓(xùn)練操作流程確認(rèn)有效醫(yī)囑講解訓(xùn)練流程評估訓(xùn)練安全程度及患者耐受性采取正確體位備好食物，溫度、形狀適宜根據(jù)需要適應(yīng)性輔助用具觀察進(jìn)食過程吞咽情況記