腎臟病防治的ky3h健康保障服務(wù) 課件

教授主任醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)委員廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書劉旭生教授劉旭生教授慢性腎臟?。–KD）防治的KY3H健康保障服務(wù)劉旭生

2008.12.26慢性腎臟?。–KD）防治的劉旭生內(nèi)容第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分CKD的概念CKD發(fā)病及防治概況中醫(yī)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)CKD防治的KY3H服務(wù)概要CKD防治的KY3H服務(wù)主要內(nèi)容內(nèi)容第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分CKD的概念CK第一部分CKD的概念第一部分CKD的概念

慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD），指的是有下面一項(xiàng)異常即可診斷:①腎臟損傷(血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常)≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)異常；②GFR<60ml/min·1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。5、GFR<15ml/min1、GFR≥90ml/min2、GFR為60～89ml/min3、GFR為30～59ml/min4、GFR為15～29ml/minCKD可分5期慢性腎臟?。–hronicKidneyDisea國(guó)際腎臟基金會(huì)聯(lián)盟(IFKF)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)每年3月份第二個(gè)星期四世界腎臟日國(guó)際腎臟基金會(huì)聯(lián)盟(IFKF)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)每年3200620072008主題

：“早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防慢性腎臟病”主題：“了解您的腎臟”主題：“神奇的腎臟”歷年腎臟病日主題：200620072008主題：主題：主題：歷年腎臟病日主第二部分CKD發(fā)病及防治概況第二部分CKD發(fā)病及防治概況發(fā)病率:慢性腎臟?。簱?jù)美國(guó)和荷蘭的統(tǒng)計(jì)資料，慢性腎臟病在普通人群中發(fā)病率為6.5％～10.0％。

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慢性腎功能衰竭：自然人群年發(fā)病率為98-198/百萬人口,歐洲約為400/百萬人口。

---林善錟《當(dāng)代腎臟病學(xué)》發(fā)病趨勢(shì):

據(jù)估計(jì)，ESRD未來10年仍將以每年4.1％的速度上升。

---JAmSocNephrol.2001,12:2753-2758．“”“”發(fā)病率:“”“”醫(yī)療費(fèi)用高:1％醫(yī)療患者群占整個(gè)醫(yī)療預(yù)算的7％;

在中國(guó)每年透析費(fèi)用約49億;

導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。知曉率低：中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用分層多級(jí)隨機(jī)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人群慢性腎臟?。–KD）的患病率為l0.1％，知曉率為9.7％，和國(guó)際報(bào)道的數(shù)據(jù)接近。

---《中華腎臟病雜志》，2007,23(3):147-151“”“”醫(yī)療費(fèi)用高:“”“”0102030405060708090100ESRD3.0ml/min/year2.0ml/min/yearin/year1l/min/year1Starting1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25歲起病CKD的GFR下降率KI2004

2535455565753.0ml/min/year5.0ml/min/yearyear0102030405060708090100ESRD3.0m腎臟疾病發(fā)生事件鏈:危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓等內(nèi)皮功能障礙微量蛋白尿腎病性蛋白尿

大量蛋白尿終末期腎病死亡AdaptedfromBurgess腎臟疾病發(fā)生事件鏈:危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能障礙微量蛋白尿腎病性蛋白治療概況：西醫(yī)治療措施：原發(fā)疾病治療；惡化因素的控制；飲食治療和對(duì)癥處理。西醫(yī)治療的局限性：無針對(duì)性延緩進(jìn)展藥物；大部分為對(duì)癥治療；ACEI應(yīng)用時(shí)機(jī)的局限；營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率高。中醫(yī)治療的時(shí)機(jī)：目前中醫(yī)治療時(shí)機(jī)大部分在進(jìn)入替代治療前中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)：緩解癥狀如疲倦、乏力、惡心等；保護(hù)殘余腎功能、延緩進(jìn)展；提高生活質(zhì)量。治療概況：西醫(yī)治療措施：中醫(yī)治療的時(shí)機(jī)：第三部分中醫(yī)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)第三部分中醫(yī)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)病名：水腫、尿濁、尿血、腰痛、癃閉、關(guān)格、慢性腎衰病機(jī)：瘀濕虛相互影響錯(cuò)綜復(fù)雜病名：瘀濕虛相互影響（一）慢性腎臟病與體質(zhì)的關(guān)系體質(zhì)影響著慢性腎臟?。阂赘行园l(fā)展與傳變轉(zhuǎn)歸氣虛質(zhì)陰虛質(zhì)濕濁質(zhì)常見體質(zhì)（一）慢性腎臟病與體質(zhì)的關(guān)系體質(zhì)影響著慢性腎臟?。簹馓撡|(zhì)陰虛“腎者主蟄，封藏為本，精之處也”。

——《素問·六節(jié)臟象論》“腎者水臟，主津液”。

——《素問·逆調(diào)論》“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。

——《素問·上古天真論》（二）慢性腎臟病與臟腑的關(guān)系“腎者主蟄，封藏為本，精之處也”。（二）慢性腎臟病與臟腑的關(guān)

氣化失司

濕熱濕毒脾陽虧虛水濕內(nèi)停脾失溫煦日久化熱蘊(yùn)久內(nèi)阻氣血運(yùn)行不利血瘀

后期濕、熱、濁、毒、瘀內(nèi)停日久臟腑功能失司各種并發(fā)癥出現(xiàn)

腎陽虧虛腎精虧虛腎氣不固啟動(dòng)因素發(fā)展轉(zhuǎn)變氣化失司濕熱濕毒脾陽虧虛水濕內(nèi)停脾失溫煦日久化熱蘊(yùn)第四部分CKD防治的KY3H服務(wù)概要第四部分CKD防治的KY3H服務(wù)概要高危人已得病人并發(fā)癥防“傳”防“復(fù)”防“發(fā)病”亞健康防“成病”健康人防“生病”管理風(fēng)險(xiǎn)建檔辨識(shí)評(píng)估管理全程監(jiān)控

三防一協(xié)(治)防“病前病”防“病中病”防“病后病”協(xié)助治療CKD（一）CKD的防治保障體系高危人已得病人并發(fā)癥防“傳”防“復(fù)”防“發(fā)病”亞健康防（二）CKD的KY3H個(gè)體人健康狀態(tài)辨識(shí)規(guī)范宏觀：體現(xiàn)于個(gè)體人的體質(zhì)辨識(shí)中觀：體現(xiàn)于臟腑、經(jīng)絡(luò)及證候辨別微觀：體現(xiàn)于生理生化參數(shù)、組織形態(tài)/功能“影像”和高危因素等包括狀態(tài)評(píng)估（三種人八類狀態(tài)）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素）

（二）CKD的KY3H個(gè)體人健康狀態(tài)辨識(shí)規(guī)范宏觀：體現(xiàn)于個(gè)體（慢性腎臟?。㎏Y3H個(gè)體人健康狀態(tài)辨識(shí)規(guī)范“未病之人”中“健康態(tài)”和“未病態(tài)”的判斷依據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)判斷依據(jù)（需同時(shí)滿足以下條件）風(fēng)險(xiǎn)健康態(tài)（1）體質(zhì)0級(jí)（2）臟腑、經(jīng)絡(luò)功能0～1級(jí)（3）無明顯不適癥狀和異常體征（4）各項(xiàng)理化檢查指標(biāo)無異常（5）無慢性腎臟病高危因素生的風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)。具體包括：1）體質(zhì)偏頗的加??；2）易感因素或高危因素的增多：老年，腎臟病的家族史、長(zhǎng)期服用對(duì)腎臟有不利影響的藥物、絕經(jīng)期女性、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、吸煙、慢性炎癥（非腎）等。但無慢性腎臟病的直接始動(dòng)因素（或病因），如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、血容量不足、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、藥物中毒等；無中醫(yī)辯證的腎系疾病的相關(guān)證候。未病態(tài)（1）體質(zhì)0～1級(jí)（2）臟腑、經(jīng)絡(luò)功能0～2級(jí)（3）無慢性腎臟病的不適癥狀和體征（4）慢性腎臟病各項(xiàng)理化檢查指標(biāo)無異常（5）無慢性腎臟病高危因素滿足上述指標(biāo)去除“健康態(tài)”人群（慢性腎臟病）KY3H個(gè)體人健康狀態(tài)辨識(shí)規(guī)范“未病之人”中“狀態(tài)判斷依據(jù)（需同時(shí)滿足以下條件）風(fēng)險(xiǎn)欲病之人（輕）（1）體質(zhì)類型0～1級(jí)；（2）臟腑經(jīng)絡(luò)功能0～1級(jí)；（3）臨床依據(jù)：高血壓病程在10年以內(nèi)，血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，糖尿病病程在5年以內(nèi)，空腹血糖控制在6.1mmol/L以內(nèi)，餐后2小時(shí)血糖控制在8mmol/L左右；自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡但病情穩(wěn)定（SLEDAI評(píng)分0-4分）等；（4）流行病學(xué)依據(jù)：有慢性腎臟病的易感因素，如老年、絕經(jīng)期女性，有腎臟病的家族史、吸煙等；有全身性疾病如急性腎炎、尿路感染、泌尿系結(jié)石、藥物性腎損害、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等。（1）成的風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)部或外部致病誘因?qū)е侣阅I臟病病理因素生成的風(fēng)險(xiǎn)。包括：①慢性腎臟病病前常見體質(zhì)如氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等的形成；②慢性腎臟病病人先天稟賦不足，或后天飲食不節(jié)、勞累過度，易感受外邪。③引發(fā)慢性腎臟病相關(guān)疾病：急性腎炎、泌尿系結(jié)石、糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、自身免疫性疾病、感染性疾病等。（2）發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：慢性腎臟病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（3）復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)：慢性腎臟病經(jīng)過治療穩(wěn)定后，各種病因和誘因在一定條件下可以出現(xiàn)疾病發(fā)作或加重。欲病之人（重）（1）體質(zhì)類型2～3級(jí)；（2）臟腑經(jīng)絡(luò)功能0～1級(jí)；（3）臨床依據(jù)：高血壓病程在10年以上，血壓大于140/90mmHg，出現(xiàn)眼底動(dòng)脈硬化，左心室肥大，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚等；糖尿病病程在10年以上，空腹血糖大于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于8mmol/L左右，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，末梢神經(jīng)損害，周圍神經(jīng)病變等；自身免疫性疾病，如長(zhǎng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡活動(dòng)（SLEDAI評(píng)分＞10分）等；（4）流行病學(xué)依據(jù)：老年人、絕經(jīng)期女性、有腎臟病的家族史、吸煙；急性腎炎未得到及時(shí)診治、反復(fù)的尿路感染、泌尿系梗阻未接觸、濫用或長(zhǎng)期使用腎損害藥物、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等。欲病之人（中）欲病之人中，除開輕與重即歸為欲病之人（中）“欲病之人”中輕、中、重的判斷依據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)判斷依據(jù)（需同時(shí)滿足以下條件）風(fēng)險(xiǎn)欲病之人（1）體質(zhì)類型狀態(tài)判斷依據(jù)（需同時(shí)滿足以下條件）風(fēng)險(xiǎn)已病之人（輕）（1）體質(zhì)1級(jí)；（2）中醫(yī)辨證證型1級(jí)；（3）臨床依據(jù)：GFR正常（GFR：>90ml/min）或輕度下降（GFR：60－89ml/min）；有腎臟損傷（血、尿成分的異常、影像學(xué)異常、病理學(xué)異常等）；有輕度的并發(fā)癥（如輕度的貧血、高磷血癥等）。（1）傳的風(fēng)險(xiǎn)：在發(fā)展過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。包括：繼發(fā)高血壓、心力衰竭、心律失常、心包填塞、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、消化道潰瘍、尿毒癥腦病、尿毒癥性皮膚瘙癢、腎性骨病、繼發(fā)感染等。（2）源的風(fēng)險(xiǎn)：慢性腎臟病在防治過程中引起的醫(yī)源性、藥源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。包括：①抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑等的應(yīng)用或?yàn)E如：腎毒性、超敏反應(yīng)、繼發(fā)感染等。②激素、免疫抑制劑的濫用——繼發(fā)霉菌感染、骨質(zhì)疏松、免疫力低下等。③相關(guān)診療操作引起的并發(fā)癥——腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管感染等。已病之人（重）（1）體質(zhì)2～3級(jí)；（2）中醫(yī)辨證證型2級(jí)；（3）臨床依據(jù)：GFR重度的下降（GFR<30ml/min）；有嚴(yán)重的并發(fā)癥（如尿毒癥腦病，重度的貧血，難以控制的高血壓，營(yíng)養(yǎng)不良，甲狀旁腺激素重度升高>500pg/dl等）；有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ鐕?yán)重的冠心病、尿毒癥心肌病、心包炎、重度心衰、房顫，周圍血管病等）。已病之人（中）已病之人中，除開輕與重即歸為已病之人（中）臨床依據(jù)：GFR中度的下降（GFR：30－59ml/min）；有明顯的并發(fā)癥（如中度的貧血，低鈣、高磷血癥，甲狀旁腺激素中度升高300－500pg/dl等）；有明顯的心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻谛牟?、中度心衰、房顫、三級(jí)以上的高血壓等）?！耙巡≈恕敝休p、中、重的判斷依據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)判斷依據(jù)（需同時(shí)滿足以下條件）風(fēng)險(xiǎn)已病之人（輕）（1）體CKD防治的KY3H服務(wù)主要內(nèi)容第五部分CKD防治的KY3H服務(wù)主要內(nèi)容第五部分(一)“未病之人”健康狀態(tài)管理要點(diǎn)不存在健康不良狀態(tài)，符合世界衛(wèi)生組織健康標(biāo)準(zhǔn)的一般人群處于亞健康狀態(tài)或患有其他系統(tǒng)疾病，但有CKD的高危因素，健康狀態(tài)存在一定問題的人群。概念：1.個(gè)體人健康狀態(tài)信息系統(tǒng)的建立2.體質(zhì)辨別3.調(diào)理健康狀態(tài)：精神心理、飲食起居、運(yùn)動(dòng)鍛煉及藥膳等

4.管理健康狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)群：臨床因素的評(píng)估、社會(huì)地理因素的評(píng)估管理措施：(一)“未病之人”健康狀態(tài)管理要點(diǎn)不存在健康不良狀態(tài)，符合（二）欲病之人健康狀態(tài)管理要點(diǎn)管理要點(diǎn)健康體檢改善“欲病之人”失調(diào)的整體功能狀態(tài)（固本培元）

干預(yù)服務(wù)要點(diǎn)自助干預(yù)介入干預(yù)文化干預(yù)自主規(guī)范生活方式提供糾正偏頗體質(zhì)調(diào)理食譜、藥膳等。為“欲病之人”調(diào)理臟腑功能狀態(tài)如針灸、養(yǎng)生功法、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。積極治療相關(guān)疾病，如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等。普及“欲病狀態(tài)”預(yù)防CKD的有關(guān)知識(shí)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生文化和健康生活方式。（二）欲病之人健康狀態(tài)管理要點(diǎn)管理要點(diǎn)健康體檢改善“欲病之人(三)“已病之人”健康狀態(tài)管理要點(diǎn)對(duì)已病狀態(tài)（未傳和源）的“已病之人”——（疾病之人）“（協(xié)助）治療該病（治標(biāo)），改善狀態(tài)（治本），防病中病”。即改善“已病之人”失調(diào)和更失調(diào)的整體功能狀態(tài)（治本、固本培元），管理該病“傳和源”的風(fēng)險(xiǎn)。華佗(三)“已病之人”健康狀態(tài)管理要點(diǎn)對(duì)已病狀態(tài)（未傳和源）的1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（二級(jí)預(yù)防）；2、中醫(yī)中藥以“健脾補(bǔ)腎”、“補(bǔ)益肝腎”為法，改善、維護(hù)和增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)理體質(zhì)偏頗；3、通過針灸、推拿、養(yǎng)生氣功等改善自身功能狀態(tài)；4、合理飲食調(diào)養(yǎng)，配合中醫(yī)辯證藥膳食療方；5、西醫(yī)以積極治療原發(fā)病，控制危險(xiǎn)因素為原則；6、進(jìn)行慢性腎臟病相關(guān)知識(shí)及預(yù)防等的宣教；7、養(yǎng)成良好的生活起居方式，避免過勞、過激等。“已病之人（輕）”治療要點(diǎn)1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（二級(jí)預(yù)防）；“已病之人（輕）”治1、綜合康復(fù)療法（三級(jí)預(yù)防）；2、中醫(yī)以“脾腎氣虛、濕毒瘀阻”為主，采用“益氣活血、泄?jié)犷枚尽钡闹嗅t(yī)綜合措施，包括了內(nèi)服藥及外治法；3、通過針灸、推拿、養(yǎng)生氣功等改善自身功能狀態(tài)；4、選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食，配合中醫(yī)辯證藥膳食療方；5、西醫(yī)繼續(xù)積極治療原發(fā)病，控制慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素以達(dá)“腎臟保護(hù)”用，積極治療各項(xiàng)并發(fā)癥；6、注意休息，避免勞累，增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種途徑的感染；7、進(jìn)行精神心理調(diào)適，避免產(chǎn)生悲觀失望情緒。“已病之人（中）”治療要點(diǎn)1、綜合康復(fù)療法（三級(jí)預(yù)防）；“已病之人（中）”治療要點(diǎn)1、綜合康復(fù)治療（三級(jí)預(yù)防）；2、中醫(yī)方面，治以益氣活血為法，可以配合中藥透析液進(jìn)行血液透析治療，或口服中成藥、湯劑等治療；3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，