危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能 課件

危重急癥的識別與

院前應(yīng)急急救技能廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥教授1危重急癥的識別與

院前應(yīng)急急救技能廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛2院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)2急診醫(yī)護應(yīng)具備的素質(zhì)三高五到位3急診醫(yī)護應(yīng)具備的素質(zhì)三高3Timeislife時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！4Timeislife時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10【概述】危重急癥（Criticalemergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點：5【概述】危重急癥（Criticalemergency）：指目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥安全運送技術(shù)：呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎6目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命6應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測、想同步到位7應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序7病情判斷思維程序與內(nèi)涵瀕死、即時有生命危險內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程8病情判斷思維程序與內(nèi)涵瀕死、即時有生命危險83．診治與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊93．診治與病情的關(guān)系：危重重病中度輕度請注意：94．搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀重點查體的部位104．搜索“潛在危重病”10（一）突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道11（一）突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥11２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：12２．應(yīng)診程序：123可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。133可逆性誘因探索與處理：13病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

14病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺14喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）15喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

1616張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法17張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移17哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音18哮喘窒息182）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣192）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧19急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）20急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，CO↓不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT21不明原因的呼吸困難

急性心包填塞214.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持基本生命功能，

血氧飽和度（SaO2)

≧90%5.轉(zhuǎn)送途中措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地搶救224.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持基本生命功能，22（二）心博驟停與CPCR進展23（二）心博驟停與CPCR進展23近年國際上心、肺、腦復(fù)蘇

進展的重要概念是：1、將原為對心博呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇，擴展為圍心博驟停期的救治：即重視高?；颊哳A(yù)防心博驟停的發(fā)生，又能及時復(fù)蘇可望提高復(fù)蘇成功率。及時：泵血↓、血壓測不到、呼吸無效2、現(xiàn)場BLS：CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎(chǔ)生命支持的重要內(nèi)容。24近年國際上心、肺、腦復(fù)蘇

進展的重要概念是：1、將原為對心博開始復(fù)蘇時限與復(fù)蘇成功的關(guān)系(現(xiàn)場)BLS成功BLSALS成功率(%)3~4’3/4~1/2<4’<8’435~81/4~1/104~8’<16’1010’1/100>8~12’<16’612’1/1000>8~12’>16’025開始復(fù)蘇時限與復(fù)蘇成功的關(guān)系(現(xiàn)場)253、心搏驟停的快速診斷：≯30秒突然意識喪失呼吸慢而斷續(xù)、停止大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失

即可確立診斷263、心搏驟停的快速診斷：≯30秒264、介紹CPR國際指南2000是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則對原有復(fù)蘇指南進行修改制定出來，具有先進性、代表性、權(quán)威性。274、介紹CPR國際指南2000是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則對原有復(fù)蘇指（一）基礎(chǔ)生命支持——BLS（成人）包括判斷、起動EMS和心肺復(fù)蘇術(shù)先呼救→CPR—ABCD體位：28（一）基礎(chǔ)生命支持——BLS（成人）28四早生存鏈早呼120突發(fā)意識喪失、驚厥第一目擊者早電除顫AED早心肺復(fù)蘇CPRBLS-ABC早高級生命支持ALS輸氧、氣管插管、建立靜脈通道復(fù)蘇藥應(yīng)用(1)、院外猝死有效搶救：CPR四早原則29四早生存鏈早呼120早電除顫早心肺復(fù)蘇早高級生命支持(1)、搶救成功的決定因素因素早期除顫早期ACLS

早期CPR早期通路30搶救成功的決定因素因素早期除顫早期ACLS四個早：第一目擊者早向EMSS呼救早CPR早電除顫早進行ALS—CPCR現(xiàn)場急救，有條件BLS的首要步驟“早電除顫”。31四個早：31室顫除顫時間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%32室顫除顫時間與預(yù)后(現(xiàn)場)32早CPR和早除顫病人的生存率影響發(fā)病～CPR時間發(fā)病～電除顫時間<10min>10min<5min37％7％>5min20％0

33早CPR和早除顫病人的生存率影響發(fā)病～CPR時間對猝死病人復(fù)蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急救設(shè)備應(yīng)象火警電話，消防常識和滅火器一樣的普及。當(dāng)前美國某些城市已把滅火的思維成功應(yīng)用于對猝死病人的緊急救助，在目擊者撥通呼救電話，急救醫(yī)師到達前利用公共場所的自動體外除顫器（AED）進行有效的搶救，專家們稱AED的普及是急救醫(yī)學(xué)最偉大的一次革命。34對猝死病人復(fù)蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急A：開通氣道：是診斷及搶救呼吸停止的首要措施。方法：仰頭舉頦法前推下頜法仰頭抬頸法（2）CPR－ABCD35A：開通氣道：是診斷及搶救呼吸停止的（2）CPR－ABCDB：人工通氣（口對口呼吸）操作要領(lǐng)：足夠通氣量三要素潮氣量：無氧供時10ml/kg，700～1000ml吹氣時限：≥2秒 頻率：10～12次/分，首次：效果判斷：在現(xiàn)場不會或不能口對口呼吸，6分鐘可僅做胸外按壓。36B：人工通氣（口對口呼吸）36C：人工循環(huán)：

①心前區(qū)扣擊：心搏驟停1分鐘內(nèi)②胸前按壓：部位：胸骨下段1/2頻率：100次/分幅度：4～5cm間隙：壓松時間相等按壓：呼吸=15：2判斷療效：37C：人工循環(huán)：37猝死者室顫>90%；1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率>90%；每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%；電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時間：愈早愈好院外應(yīng)＜５分鐘

院內(nèi)應(yīng)＜３分鐘。D.電除顫38猝死者室顫>90%；D.電除顫38醫(yī)院各部門應(yīng)具備早期除顫能力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受電除顫培訓(xùn)，救護車應(yīng)裝備除顫器，公共場所裝備自動除顫器即AED工程。體重>25kg心臟驟停者推薦應(yīng)用AED，雙向波較單向波除顫效果好。操作要點：電擊板位置、接觸39醫(yī)院各部門應(yīng)具備早期除顫能力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受電除顫培訓(xùn)，救護現(xiàn)場復(fù)蘇：結(jié)合實際運用CPR-ABCD或CPR-CDAB程序①第一目擊病人心搏驟停在1分鐘內(nèi)，應(yīng)采用CPR—DCAB程序②非目擊者或有氣道可逆性阻塞誘因存在應(yīng)采用ＣＰＲ-ABC或ABCD同步進行③醫(yī)院急診室內(nèi)發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場搶救，除BLS-DCAB，宜BLS+ALS同步進行40現(xiàn)場復(fù)蘇：結(jié)合實際運用CPR-ABCD或CPR-CDAB程序啟動除顫器人工通氣

聲門前高濃度輸氧：球囊面罩通氣：含O2≥40%，6~7ml/kg單人、雙人、三人插管：有經(jīng)驗≯15秒呼吸機通氣：強化呼吸管理（二）高級生命支持—ALS41啟動除顫器（二）高級生命支持—ALS41復(fù)蘇用藥

目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護腦細胞、促進腦復(fù)蘇42復(fù)蘇用藥42

時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物：

途徑：靜脈：肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10～20秒，效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈氣管內(nèi)：

藥物：注意藥理、用量、用法43時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理43常用藥物改變心排量與血壓的藥物腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺注意：病人已有酸中毒時效價降低甚至無效遇堿液滅活44常用藥物改變心排量與血壓的藥物44腎上腺素α受體作用外周血管阻力↑

心、腦血流↑

復(fù)蘇成功率↑

45腎上腺素α受體作用45腎上腺素β受體作用

↑心肌耗氧量室性心律失?！?/p>

心功能不全↑

復(fù)蘇成功率↓46腎上腺素β受體作用46腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準劑量：推薦0.01～0.02mg/kg3～5分鐘重復(fù)2～3次后若無效，劑量可加倍大劑量：不推薦0.1～0.2mg/kg，使冠脈灌注壓升高、ROSC升高，但不提高存活率副作用：高腎上腺素狀態(tài)，肺內(nèi)分流增加，心肌環(huán)狀壞死增加，易并發(fā)腦出血47腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準劑量：推薦47血管加壓素強力的非腎上腺素性血管收縮劑能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性使內(nèi)臟、脂肪、肌肉及皮膚的血管收縮使血壓升高及血液重新分配，提高腦和冠脈的灌注壓該藥沒有β—腎上腺素能樣活性適應(yīng)癥：腎上腺素效果欠佳、心跳停搏>10分鐘用量：40單位iv，3分鐘可重復(fù)1次。48血管加壓素強力的非腎上腺素性血管收縮劑48加壓素與腎上腺素進行院外心肺復(fù)蘇的比較

(NEngLJMed.January.8.2004)

研究設(shè)計：雙盲、前瞻性、多中心、隨機、對照的臨床試驗研究病人：奧地利﹑德國﹑瑞士EMS：44家以醫(yī)師為工作人員。社區(qū)：33個院外心臟停搏5967例，排除4748例。49加壓素與腎上腺素進行院外心肺復(fù)蘇的比較

(方法：院外心臟停搏成年人(室顫﹑無脈電活動和無收縮)入選人數(shù)1219例被排除33例。入組1186例。隨機分成P組589例，A組597例P組給prtressin40iU及A組給Adrenalin1mgiv，3分鐘各重復(fù)1次,各注2次后，未恢復(fù)自主循環(huán)，再用A追加治療觀察終點：主要住院生存率

次要出院生存率50方法：院外心臟停搏成年人(室顫﹑無脈電活結(jié)果：室顫組與無脈電活動組分別為住院生存率：46.2%對43.0%p=0.48 出院生存率：33.7%對30.5%p=0.65無收縮病人P組住院與出院生存率顯著高于A組住院生存率29%對20.3%

p=0.02出院生存率4.7%對1.5%p=0.04732例各注射2次藥后自主循環(huán)未恢復(fù)加用A后P組住院與出院生存率顯著高于A組住院生存率25.7%對16.4%P=0.002出院生存率6.2%對1.7%P=0.00251結(jié)果：室顫組與無脈電活動組分別為51結(jié)論：用于室顫和無脈電活動P與A作用相似用于無收縮病人P優(yōu)于A用于難治性心臟停搏時先用P無效后，再加A可能比單純用A更有效展望：用于心臟停搏可先用P無效，再用A52結(jié)論：52去甲腎上腺素主要作用：正性肌力，直接收縮外周血管。適應(yīng)癥：嚴重低血壓，周圍血管阻力低BP<70mmHg用量：8-30ug/min53去甲腎上腺素主要作用：正性肌力，直接53多巴胺作用：具有三種受體效應(yīng)適應(yīng)癥：BP<90mmHg（伴腎、腦灌注不足）、HR<120次/分，無血容量不足復(fù)蘇后低血壓，可與多巴酚丁胺并用心動過緩伴低血壓（阿托品無效）54多巴胺作用：具有三種受體效應(yīng)54用法：小劑量2-5ug/Kg/min腎反應(yīng)劑量：改善微循環(huán)，腎血流量↑中劑量5-10ug/Kg/min心反應(yīng)劑量：CO↑，BP↑組織灌流量↑大劑量：10-20ug/Kg/min血管加壓劑量：BP↑，糾正休克，腦灌流量↑55用法：小劑量2-5ug/Kg/min55抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品適應(yīng)癥：用量：1mgiv3-5’ 重復(fù)總量：3mg(0.04mg/Kg)

56抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品適應(yīng)癥：56堿性藥物：碳酸氫鈉既往：心肺復(fù)蘇時的一線用藥主要糾正組織內(nèi)酸中毒現(xiàn)在認識：在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，而缺氧致代酸是乳酸增加，早期并非碳酸氫鈉減少，如過早過多給予碳酸氫鈉則可影響復(fù)蘇效果。57堿性藥物：碳酸氫鈉既往：心肺復(fù)蘇時的一線用藥57過早過多給予碳酸氫鈉的毒性1、加重組織的缺氧2、電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓3、加重細胞內(nèi)酸中毒58過早過多給予碳酸氫鈉的毒性1、加重組織的缺氧58碳酸氫鈉適應(yīng)癥與用量：有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2，用量：60－100ml/次心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒伴有嚴重的高鉀血癥宜在CPR開始使用，用量：250ml/次，酌情重復(fù)