急性心肌梗死發(fā)生后的缺血性并發(fā)癥的處理課件

急性心肌梗死(AMI)發(fā)生后缺血性并發(fā)癥的處理急性心肌梗死(AMI)發(fā)生后缺血性并發(fā)癥的處理目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處理原則

三、ACEI在AMI中的應(yīng)用

四、各ACEI類藥物的比較目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處急性心肌梗死的病理生理機(jī)制冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，冠脈血流減低和心肌缺血中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期急性心肌梗死的病理生理機(jī)制冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或急性心肌梗死后缺血再灌注損傷鈣超載氧自由基增多心肌纖維能量代謝障礙炎癥反應(yīng)酸中毒實(shí)用藥物與臨床2014年第17卷第8期急性心肌梗死后缺血再灌注損傷鈣超載氧自由基增多心肌纖維能量代急性心肌梗死的缺血性并發(fā)癥心力衰竭(32%-48%1)心源性休克(5%-15%2)心臟破裂（0.9%-4.5%4)心律失常(85%3).1.王吉耀．內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．2862.AissaouiNetal.EurHeartJ2012,33:2535-2543.3.中國實(shí)用醫(yī)藥2015年6月第10卷第18期4.KinnJWetal.CathetCardiovascDiagn,1997,42:151-157急性心肌梗死的缺血性并發(fā)癥心力衰竭(32%-48%1)心源性目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處理原則

三、ACEI在AMI中的應(yīng)用

四、各ACEI類藥物的比較目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處理急性心肌梗死的住院期處理一般治療：監(jiān)測（心電、血壓和血氧飽和度)、臥床休息、建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、吸氧、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、飲食和通便等。再灌注治療溶栓治療介入治療CABG抗栓治療抗血小板治療：阿司匹林、P2Y12受體抑制劑、血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受體拮抗劑抗凝治療：普通肝素、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素抗心肌缺血：β受體阻滯劑、硝酸酯類、其他：鈣拮抗劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期急性心肌梗死的住院期處理一般治療：監(jiān)測（心電、血壓和血氧飽和冠心病二級(jí)預(yù)防的“ABCDE”原則AAnti-platelet抗血小板Anti-anginatherapy抗心絞痛ACEI/ARBBBetablockerβ-受體阻滯劑Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂Cigarettesquitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EEducation患者教育Exercise適當(dāng)運(yùn)動(dòng)BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2000;36:970-1062.SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.冠心病二級(jí)預(yù)防的“ABCDE”原則AAnti-platele AMI后主要并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理AMI并發(fā)癥表現(xiàn)處理心力衰竭患者有呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等盡早開通梗死血管、限制梗死范圍是預(yù)防AMI后心力衰竭的主要措施。心律失常心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死根據(jù)不同的心律失常類型（室性快速心律失常、室上性快速心律失常、緩慢性心律失常）進(jìn)行針對(duì)性治療心源性休克及機(jī)械性并發(fā)癥患者表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，血壓下降，收縮壓<90mmHg，或原為高血壓患者，血壓較原水平下降30％以上應(yīng)在行介入療法前作輔助藥物治療，包括抗血小板和抗凝，擴(kuò)容，腎上腺素能藥物等。1.晉軍等.急性心肌梗死常見并發(fā)癥的防治進(jìn)展心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(1):67-702.俞永美.急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的觀察與護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2011,10(11):981-2 AMI后主要并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理AMI并發(fā)癥表現(xiàn)處理心力衰竭目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處理原則

三、ACEI在AMI中的應(yīng)用

四、各ACEI類藥物的比較目錄一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、AMI的處理ACEI在急性心梗后的應(yīng)用藥理機(jī)制臨床循證匯總指南推薦匯總ACEI的比較：

雷米普利、培哚普利、

貝那普利、福辛普利ACEI在急性心梗后的應(yīng)用藥理機(jī)制ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：藥理機(jī)制于倩等.雷米普利對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響及其機(jī)制探討,中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2009,13,1501-41）擴(kuò)張血管2）逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善舒張功能，減少心內(nèi)膜下膠原含量3）增加動(dòng)脈順應(yīng)性，改善骨骼肌血管擴(kuò)張4）腎臟保護(hù)作用，減少尿蛋白，減緩腎動(dòng)脈硬化5）抗LDLs的氧化，有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用6）改善內(nèi)皮功能，增加緩激肽和NO的釋放，抑制血管平滑肌增殖7）抑制血小板功能，增強(qiáng)纖溶活性8）抑制缺血再灌注損傷ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：藥理機(jī)制于倩等.雷米ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：臨床循證匯總研究名稱研究用藥MI類型研究結(jié)果/結(jié)論SOLVD1依那普利心衰傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依那普利明顯降低左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的死亡率和住院率SAVE2卡托普利AMI后合并左心室收縮功能障礙卡托普利改善生存，減少致殘率和死亡率AIRE3雷米普利AMI后合并HF雷米普利減少全因死亡TRACE4群多普利AMI后合并左心室收縮功能障礙MI后早期開始ACEI治療可以減少全因死亡、心血管死亡、猝死和嚴(yán)重HF的風(fēng)險(xiǎn)SMILE5佐芬普利前壁AMI癥狀發(fā)生后24h內(nèi)ACEI組死亡或嚴(yán)重HF的發(fā)生率降低34%，1年后隨訪時(shí)的死亡率仍顯著低于安慰劑組CONSENSUS-26依那普利AMI后24h內(nèi)AMI發(fā)病早期（24h內(nèi)）使用依那普利沒有改善180天后的患者生存CCS-17卡托普利AMI死后36h內(nèi)ACEI安全有效，減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生1個(gè)月內(nèi)，每1000例患者減少5個(gè)死亡事件），且能顯著降低長期死亡率GISSI-38賴諾普利AMI癥狀發(fā)生后24h內(nèi)ACEI減少全因死亡和嚴(yán)重心室功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療效益至少維持6個(gè)月ISIS-49卡托普利AMI后24h內(nèi)卡托普利減少患者死亡率1.NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.2.NEnglJMed.1992Sep3;327(10):669-77.3.Lancet,1993,342(8875):821-84.NEngJMed.1995,333(25):1670-65.NEngJMed.1995,332(2):180-56.NEngJMed.1992,337(20):1678-847.Lancet,1995,345(8951):686-78.Lancet,1994,343(8906):1115-229.Lancet,1995,345(8951):669-85ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：臨床循證匯總研究名稱研AIRE與AIREX:

證實(shí)了雷米普利對(duì)AMI患者的持續(xù)和長期的作用研究背景：80年代末期,急性心肌梗死(AMI)應(yīng)用溶栓藥物、阿司匹林、β-受體阻滯劑治療,獲得很大成績,存活率明顯增加。但仍有相當(dāng)一部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和死亡。西方國家全面開展了對(duì)AMI患者應(yīng)用ACEI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn),評(píng)價(jià)其作用。開始于1989年的AIRE和AIREX試驗(yàn)是應(yīng)用雷米普利或安慰劑治療急性心肌梗死后心力衰竭的隨訪研究吳學(xué)思.雷米普利在急性心肌梗死中的應(yīng)用——由AIRE和AIREX研究談起.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2000,2(2):10-13

AIRE與AIREX:

證實(shí)了雷米普利對(duì)AMI患者的持續(xù)和長AIRE解讀患者人群：心梗后心衰(N=2006)研究藥物：雷米普利vs.安慰劑隨訪時(shí)間：15個(gè)月研究結(jié)果：全因死亡下降27%(P=0.002)，

次要終點(diǎn)(死亡/重度頑固性心衰/MI/卒中)下降19%(P=0.008)Lancet.1993Oct2;342(8875):821-8.AIRE解讀患者人群：心梗后心衰(N=2006)LancetAIREX解讀研究方法：AIREX是關(guān)于AIRE研究的延伸研究,觀察在英國入選的全部全部603名患者的遠(yuǎn)期生存情況,其隨訪期至少42個(gè)月,平均59個(gè)月,評(píng)價(jià)雷米普利對(duì)于生存率的長期影響。研究結(jié)果&意義：Lancet1997;349:1493–97AIREX研究結(jié)果證實(shí)了早期觀察結(jié)果,即對(duì)AMI有心衰臨床證據(jù)的患者,雷米普利治療具有長期的效益。由于絕對(duì)生存率提高11.4%,估計(jì)每用雷米普利治療9名患者可增加1名患者生存5年。累積生存率（%）時(shí)間（年）AIREX解讀研究方法：AIREX是關(guān)于AIRE研究的延伸研ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總指南發(fā)表期刊推薦內(nèi)容推薦等級(jí)2007ACC/AHA

UA/NSTEMI指南1JACC伴有肺充血或LVEF低于0.40的UA/ACEI患者，除非有低血壓或已知禁忌癥，否則都應(yīng)該應(yīng)該在24h內(nèi)口服ACEII2007ACC/AHA穩(wěn)定性心絞痛指南2JACC對(duì)于LVEF≤40%的患者、合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的穩(wěn)定性心絞痛患者，除非有禁忌癥，否則ACEI都應(yīng)該作為起始治療并持續(xù)應(yīng)用I2011AHA/ACCF冠心病二級(jí)防御3JACC對(duì)于LVEF≤40%、合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的冠脈和其他粥樣硬化血管疾病患者，除非有禁忌癥，否則ACEI都應(yīng)該作為起始治療并持續(xù)應(yīng)用I除上述患者外，在其他患者中使用ACEI同樣是合理的IIa1.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction2.2007ChronicAnginaFocusedUpdateoftheACC/AHA2002GuidelinesfortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina3.AHA/ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease:2011UpdateAGuidelineFromtheAmericanHeartAssociationandAmericanCollegeofCardiologyFoundationACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總指南發(fā)表期ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總指南發(fā)表期刊推薦內(nèi)容推薦等級(jí)2013ACCF/AHASTEMI指南1JACC前壁心梗，心衰，或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)低于0.40的STEMI病人在24小時(shí)內(nèi)要給ACEI，除非有禁忌證。I2014AHA/ACCNSTEMI指南2JACC除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩(wěn)定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和長期使用ACEI

I2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南3EuropeanHeartJournal所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEII2015ESCNSTE-ACS指南4EuropeanHeartJournalACEI推薦用于LVEF≤40%的患者，用以降低死亡、復(fù)發(fā)MI、心衰入院風(fēng)險(xiǎn)I1.CatheterCardiovascInterv.2013Jul1;82(1):E1-27.

2.AmsterdamEA

;ACC/AHATaskForceMembers.

JACC.2014,64(24):e139-223.StephanWindeckeretal..EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619.4.EurHeartJ.2015Aug29.ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總指南發(fā)表期目錄一、ACS的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、ACS的處理原則

三、ACEI在急性心肌梗死中的應(yīng)用

四、各ACEI類藥物的比較目錄一、ACS的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥

二、ACS的處理ACEI的比較：

雷米普利、培哚普利、貝那普利、福辛普利雷米普利培哚普利貝那普利福辛普利藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特性半衰期(h)13-173-101112谷峰比(T/P,%)50-63354064生物利用度50-60%80%28%36%不同人群循證證據(jù)高血壓CARECTAF-2CONTROLNCT00051389穩(wěn)定性冠心病HOPE；SECURE;APRESEUROPA─PHYLLIS急性冠脈綜合癥MITRA-PLUS──FAMIS心衰AIREPRECARDIA─退伍軍人研究糖尿病MICRO-HOPE;DREAMEUROPA-PERSUADEACCORD─腎病PEACE研究腎功能亞組EUROPA研究腎功能亞組──卒中PEACE研究亞組───血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用國專家共識(shí)2015年5月16日修訂版ACEI的比較：

雷米普利、培哚普利、貝那普利、福辛普利雷米高血壓心力衰竭非糖尿病腎病患者降低心梗、卒中和心血管原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)雷米普利1√√（急性心梗后出現(xiàn)的輕~中度心衰）√√培哚普利2√√貝那普利3√√福辛普利4√√ACEI的適應(yīng)癥比較：

雷米普利、培哚普利、貝那普利、福辛普利1.雷米普利說明書2.培哚普利說明書3.貝那普利說明書4.福辛普利說明書高血壓心力衰竭非糖尿病腎病患者降低心梗、卒中和心血管原因死亡雷米普利和其他ACEI類藥物的相比雷米普利具有較高的組織親和力雷米普利具有腎臟、腸道雙排泄途徑顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)雷米普利和其他ACEI類藥物的相比雷米普利具有較高的組織親和雷米普利具有較高的組織親和力雷米普利：高組織親和力、更強(qiáng)抑制靶器官組織ACE、更強(qiáng)臟器保護(hù)動(dòng)物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利(10mg/Kg/d)4周后，各種組織臟器ACE抑制的百分比喹那普利貝那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低組織親和力培哚普利雷米普利依那普利心臟腎臟腎上腺主動(dòng)脈050100組織ACE抑制率%MoursiMetal.JHypertension4(Suppl3):S495-498AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L雷米普利具有較高的組織親和力雷米普利：高組織親和力、更強(qiáng)抑制雷米普利具有腎臟、腸道雙排泄途徑大多數(shù)ACEI經(jīng)腎臟排泄，因此當(dāng)腎功能不全時(shí)必須減少藥物攝入量。雷米普利既可經(jīng)腎臟排泄，又可經(jīng)腸道排泄。雙途徑排泄藥物在腎功能不全時(shí)不易產(chǎn)生藥物蓄積。林淑珍.幾種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的比較和正確選用,海峽藥學(xué),2006年5期雷米普利具有腎臟、腸道雙排泄途徑林淑珍.幾種血管緊張素轉(zhuǎn)換雷米普利在臨床相關(guān)終點(diǎn)方面具有可靠的療效，尤其表現(xiàn)在降低心血管事件方面SOJA系統(tǒng)（SystemofObjectifiedJudgementAnalysis)，它設(shè)計(jì)了對(duì)所評(píng)價(jià)藥品組的一系列合理的選擇標(biāo)準(zhǔn)，綜合評(píng)價(jià)了藥物的適應(yīng)癥個(gè)數(shù)、生物利用度、療效、副作用、服藥頻率等參數(shù)，結(jié)果表明眾多ACEI類藥物中，雷米普利的得分最高，而其主要原因在于雷米普利在臨床相關(guān)終點(diǎn)方面據(jù)具有可靠的療效，如心血管相關(guān)發(fā)病率和死亡率EdgarLetal.ACEinhibitorsforthetreatmentofhypertensiondrugselectionbymeansoftheSOJAmethod.RevRecentClinTrials.2011Jan;6(1):69-93.心梗死亡率高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病非糖尿病高血壓得分ACEI類藥物臨床終點(diǎn)療效總結(jié)表雷米普利在臨床相關(guān)終點(diǎn)方面具有可靠的療效，尤其表現(xiàn)在降低心血雷米普利可顯著降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)MICROHOPE研究專門針對(duì)HOPE研究中患有糖尿病的人群進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果表明，雷米普利應(yīng)用于糖尿病患者中對(duì)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和腎功能損害均有作用，且超過血壓下降帶來的獲益HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)Stud