繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

概述(ɡàishù)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因(yuányīn)所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過(guò)度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。SHPT病因(bìngyīn)慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過(guò)多長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝(dàixiè)的藥物等第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。PTH對(duì)腎臟(shènzàng)的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化(huóhuà)腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。PTH對(duì)骨、腸的作用(zuòyòng)促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)(jīzhì)分解通過(guò)刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。PTH分泌(fēnmì)的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌(fēnmì)，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過(guò)降低血鈣刺激PTH分泌第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。腎性骨病的主要(zhǔyào)病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加(zēngjiā)骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。腎性骨病的組織(zǔzhī)學(xué)分型高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病（纖維性骨炎、纖維囊性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理(bìnglǐ)改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。低轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點(diǎn)：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。混合型病理類型：可以多種不同情況(qíngkuàng)大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因：既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。繼發(fā)性甲旁亢的診斷(zhěnduàn)病史：長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上(yǐshàng)的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能(gōngnéng)不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高(shēnɡɡāo)或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。繼發(fā)性甲旁亢的治療(zhìliáo)對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合(jiéhé)劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。治療(zhìliáo)目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對(duì)這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估CKD5D期透析患者：正常(zhèngcháng)上限值的2-9倍范圍內(nèi)CaCKD3-5D期患者：正常范圍（）PCKD3-5期非透析患者：正常范圍（）

CKD5D期患者：第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)?？刂?kòngzhì)血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁(xìngrén)（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。磷結(jié)合(jiéhé)劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過(guò)4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過(guò)2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過(guò)離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸(tànsuān)鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。降低(jiàngdī)血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液(xuèyè)透析治療患者建議使用鈣離子濃度為的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。維持(wéichí)正常鈣水平血清(xuèqīng)鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過(guò)高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在（8.4-10mg/dl）

低蛋白血癥患者應(yīng)計(jì)算校正鈣校正鈣（mg/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。升高(shēnɡɡāo)血鈣GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/dGFR<10，需補(bǔ)鈣鈣劑：碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣調(diào)整透析液鈣濃度注意(zhùyì)：補(bǔ)鈣前控制血磷<5.5mg/dl(1.78mmol/L)

當(dāng)血鈣>10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)?；钚跃S生素D制劑(zhìjì)的應(yīng)用促進(jìn)(cùjìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小直接抑制PTH分泌或通過(guò)增高血鈣間接抑制PTH分泌第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過(guò)正常上限，建議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)前6個(gè)月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超過(guò)目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者(huòzhě)降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開始使用。如果iPTH超過(guò)目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。鈣磷監(jiān)測(cè)第1個(gè)月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)每月1次，至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。甲狀旁腺切除(qiēchú)手術(shù)（PTX）指征：CKD3-5期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。iPTH>800pg/ml，藥物治療無(wú)效頑固高鈣或/和高磷血癥。血鈣正常但伴有明顯(míngxiǎn)的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。對(duì)活性VitD治療抵抗。≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.5cm3或直徑≧1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石。手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除＋自體移植術(shù)（PTX+AT）甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX）甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。謝謝大家(dàjiā)的聆聽！第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gōng