生殖細(xì)胞腫瘤最佳治療辦法

生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤是發(fā)生于生殖腺或生殖腺外的腫瘤，由原始生殖細(xì)胞或多能胚細(xì)胞轉(zhuǎn)型而形成；胚胎發(fā)育第4周在卵黃囊區(qū)可見(jiàn)未分化的、無(wú)性別差異的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺?gòu)穆腰S囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色體信息指令調(diào)控發(fā)育成熟為卵巢或睪丸，并分別下降至盆腔、陰囊，在此過(guò)程中，原始生殖腺也可發(fā)生異位移行，如移行至松果體、縱隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖細(xì)胞性腫瘤可發(fā)生于任何一個(gè)原始生殖腺正?；虍愇灰菩械牟课?，因此生殖細(xì)胞腫瘤除了可以 原發(fā)于卵巢和睪丸夕卜，還可以發(fā)生在性腺外(extragonadal)，且多位于中線附近，如松果體，骶尾椎、縱膈腔、后腹腔等。兒童的生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，約占兒童惡性腫瘤的1%，其中58-70%來(lái)源于性腺外，其發(fā)病率按部位依次為：骶骨，腹膜后，縱膈和松果體。臨床表現(xiàn)：患者的臨床表現(xiàn)依腫瘤發(fā)生的部位而有不同的癥狀：睪丸(testis)生殖細(xì)胞腫瘤：以卵黃囊瘤最為多見(jiàn)，初期可于陰囊摸到無(wú)痛的腫塊，常被誤認(rèn)為陰囊水腫，漸漸可能會(huì)有壓痛現(xiàn)象，容易轉(zhuǎn)移到后腹腔淋巴結(jié)、肝臟、肺部、骨頭等部位，可能會(huì)并發(fā)其它癥狀。隱睪癥的男童發(fā)生惡性睪丸腫瘤的機(jī)率為一般男童的10-50倍，所以應(yīng)及時(shí)治療，以免轉(zhuǎn)變?yōu)椴G丸腫瘤。卵巢(ovary)生殖細(xì)胞腫瘤：以畸胎瘤最多，常出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐現(xiàn)象，有時(shí)因腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂，引起急性腹痛。骶尾椎(sacrum-coccyx)生殖細(xì)胞腫瘤：常見(jiàn)于嬰幼兒，出生就可見(jiàn)腫瘤長(zhǎng)于后臀區(qū)，女生多于男生，多屬良性畸胎瘤。常出現(xiàn)便秘、膀胱功能受影響、下肢輕癱等癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤：大部份位于腦部之松果體(pinealbody)，有時(shí)也會(huì)長(zhǎng)于脊柱，可能會(huì)引起神經(jīng)相關(guān)的癥狀，如尿崩癥、惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等?？v膈腔(mediastinum)生殖細(xì)胞腫瘤：腫瘤若壓迫到氣管或支氣管，可能引起咳嗽、喘、胸痛、咳血等癥狀。腹膜后(后腹腔，retroperitoneum)生殖細(xì)胞腫瘤：可能因腫瘤壓迫腸道或泌尿道，造成疼痛、腸阻塞、便秘等。其他：生殖細(xì)胞腫瘤也可能侵犯陰道、子宮等部位，造成異常的陰道出血。少部份的畸胎瘤會(huì)發(fā)生于咽喉、口腔、眼窩、頸椎等部位，可能會(huì)造成呼吸道阻塞。生殖細(xì)胞腫瘤的常見(jiàn)檢查：完整的病史收集與身體檢查評(píng)估。腫瘤標(biāo)記物檢查：某些生殖細(xì)胞腫瘤會(huì)分泌特殊的胎兒蛋白(a-fetoprotein,AFP)、人類(lèi)絨毛膜性腺激素(0-humanchorionicgonadotropin,0-HCG)，可做為診斷及治療的參考依據(jù)，同時(shí)也是完成治療后追蹤的重要檢查之一。AFP是胎兒期最早出現(xiàn)的血漿結(jié)合蛋白，胚胎早期在卵黃囊內(nèi)產(chǎn)生，之后由肝細(xì)胞及消化道產(chǎn)生，AFP升高對(duì)于多數(shù)惡性生殖細(xì)胞腫瘤的診斷具有重要指導(dǎo)意義，但由于1歲內(nèi)兒童AFP血漿濃度變化幅度大，故對(duì)于年齡小于8月的嬰兒，AFP的濃度變化不能提示腫瘤的殘留或復(fù)發(fā)；人類(lèi)絨毛膜性腺激素(P-humanchorionicgonadotropin,0-HCG)是一種糖蛋白，妊娠期由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成維持黃體活性，血清測(cè)定的是具有抗原特異性的P片段，生殖細(xì)胞腫瘤患者伴有血清P-HCG升高，提示具有兩種細(xì)胞的克隆，一種是合體滋養(yǎng)層，如絨毛膜癌，一種是合體滋養(yǎng)層巨細(xì)胞，常見(jiàn)于精原細(xì)胞瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎性癌偶見(jiàn)；乳酸脫氫酶(LDH)是一種與各種實(shí)體腫瘤生長(zhǎng)及消退有關(guān)的糖分解酶，與腫瘤符荷有一定關(guān)系，有助于評(píng)估手術(shù)治療的可行性。胸部X光檢查：確認(rèn)是否有肺部轉(zhuǎn)移。超音波、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁振造影（MRI）：確認(rèn)腫瘤部位、大小，以及是否有周?chē)M織侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟、肺部，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。骨骼掃描（bonescan）：確認(rèn)是否有骨骼轉(zhuǎn)移。病理切片檢查：手術(shù)取出腫瘤以確認(rèn)病理組織。治療兒童生殖細(xì)胞腫瘤的治療需根據(jù)組織類(lèi)型、腫瘤起源、年齡及臨床分期等有不同，需采取個(gè)體化的綜合治療方案，近年來(lái)隨著有效化療藥物的不斷發(fā)展，外科手術(shù)治療，尤其在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與提高手術(shù)切除率等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，另外反射治療也是某些兒童生殖細(xì)胞腫瘤類(lèi)型的重要治療手段。手術(shù)治療良性腫瘤首選手術(shù)切除，任何局限性惡性腫瘤也應(yīng)盡可能完全切除，在有效化療可行的情況下，進(jìn)展期惡性腫瘤不以切除重要生命器官為代價(jià)，應(yīng)先部分切除或僅取活檢，確定組織類(lèi)型，指導(dǎo)化療方案的選擇，在有效化療實(shí)施后（瘤體迅速縮小、組織學(xué)上成熟為畸胎瘤），再擇期二次手術(shù)可達(dá)到最佳的治療效果。（松果體生殖細(xì)胞瘤不主張手術(shù)治療）化學(xué)治療許多化療藥物均可用于兒童生殖細(xì)胞腫瘤的治療，比如放線菌素D，長(zhǎng)春新堿，博來(lái)霉素，順鉑和依托泊苷等，但每種藥物的作用機(jī)制以及敏感程度都不相同，因此對(duì)于兒童生殖細(xì)胞腫瘤的化療原則，與其他惡性腫瘤的原則一致，要遵循聯(lián)合，序貫的原則；聯(lián)合用藥可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，并可有效降低耐藥的產(chǎn)生，目前，各種化療方案均是以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。對(duì)于兒童生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案目前均采用兒童腫瘤協(xié)作組和兒童癌癥協(xié)作組的PEB標(biāo)準(zhǔn)方案；標(biāo)準(zhǔn)PEB方案為5天，每3-4周1次，共4-6個(gè)療程，順鉑20mg/m,靜脈滴注；年齡小于1歲者按公斤體重給藥:博來(lái)霉素0.5mg/kg，依托泊苷3mg/kg，順鉑0.7mg/kg。英國(guó)小兒癌癥研究組最新研究證實(shí)，對(duì)預(yù)后良好的生殖細(xì)胞腫瘤3天PEB方案安全可行，5年生存率為93.2%，無(wú)瘤生存率為87.8%。放射治療放射線治療則主要用于治療胚細(xì)胞瘤（germinoma）或位于腦部之腫瘤，有較佳之療效生殖細(xì)胞腫瘤的分期、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移生殖細(xì)胞腫瘤的侵犯程度可以幫助醫(yī)師決定治療計(jì)劃及了解預(yù)后，生殖細(xì)胞腫瘤依發(fā)生部位不同，而有不同的分期方法，一般來(lái)說(shuō)，局限在原發(fā)部位，沒(méi)有侵犯到大血管，可完全切除者為第一期，若發(fā)病時(shí)腫瘤已轉(zhuǎn)移到肝臟、肺部、骨頭等部位時(shí)，則稱為第四期。生殖細(xì)胞腫瘤容易復(fù)發(fā)，因?yàn)橹委熀髿埓娴纳贁?shù)癌細(xì)胞在各種檢查中很難以發(fā)現(xiàn)，要等到這些癌細(xì)胞又增生到相當(dāng)程度時(shí)，病征才會(huì)再出現(xiàn)，即使手術(shù)非常成功，患兒術(shù)后也需長(zhǎng)期隨訪，定期做血清學(xué)，超聲和影像學(xué)檢查等，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的目的。生殖細(xì)胞腫瘤會(huì)不會(huì)影響生育功能？一般而言，化學(xué)治療并不會(huì)影響生育功能，但每個(gè)人的腫瘤部位及治療輕重不同，對(duì)生育功能的影響程度也不同。幾種常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤：1.畸胎瘤（teratoma）惡性畸胎瘤腫瘤組織所含不成熟組織越多，惡性度越高，術(shù)后易復(fù)發(fā)或盆、腹腔種植轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。成熟的畸胎瘤通常以手術(shù)切除即可，不成熟畸胎瘤如果無(wú)法完全手術(shù)切除，有些可能需加上化學(xué)治療，極少數(shù)的畸胎瘤可能于日后發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，而變成惡性生殖細(xì)胞瘤或是其它的惡性腫瘤，所以仍然建議必須定期追蹤。卵黃囊瘤(yolksactumor)它是來(lái)源于生殖細(xì)胞的具有胚體外卵黃囊分化特點(diǎn)的腫瘤，是兒童惡性生殖細(xì)胞瘤中最常見(jiàn)者，其最常發(fā)生的部位是骶尾椎，其次是睪丸及卵巢，臨床上絕大多數(shù)患者血清中o-FP升高。卵黃囊瘤生長(zhǎng)較快，囊性結(jié)構(gòu)較明顯，出血壞死較廣泛，鏡下結(jié)構(gòu)多種多樣。內(nèi)胚竇瘤青少年多見(jiàn)，預(yù)后較差，3年存活率只有13%。睪丸卵黃囊瘤患者，若年齡小于1歲，且未發(fā)生轉(zhuǎn)移，通常手術(shù)切除睪丸即可；患孩若大于1歲預(yù)后較差，必須加上化學(xué)治療及放射線治療。卵巢卵黃囊瘤通常生長(zhǎng)很快，也易轉(zhuǎn)移，治療除需切除患側(cè)輸卵管、卵巢外，需再加上化學(xué)治療或放射線治療。生殖細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤也稱無(wú)性細(xì)胞瘤或精原細(xì)胞瘤，是發(fā)生在兒童卵巢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，來(lái)源于多潛能、未分化的生殖細(xì)胞。肉眼觀為實(shí)質(zhì)球形腦回狀。切面軟、均質(zhì)、色灰黃。鏡下，無(wú)性細(xì)胞瘤的組織結(jié)構(gòu)與睪丸精原細(xì)胞瘤相似，腫