電刺激在神經(jīng)基礎(chǔ)中的應(yīng)用

電刺激在神經(jīng)基礎(chǔ)中的應(yīng)用

體感誘導(dǎo)電位somatopsis，明清一概念二2體感誘發(fā)電位分類(一)外陰部誘發(fā)電位5不同1.上肢和下肢的感染器。2﹑感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位3﹑節(jié)段性誘發(fā)電位4﹑三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位5﹑其他腦干誘發(fā)電位或反射6﹑膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)誘發(fā)電位7﹑食管﹑直腸腦誘發(fā)電位8﹑二氧化碳激光痛覺(jué)誘發(fā)電位9﹑外陰部誘發(fā)電位10﹑皮膚交感反應(yīng)11﹑H反射和F反應(yīng)(二)續(xù)脈沖誘發(fā)1﹑穩(wěn)態(tài)SEP:由較快的連續(xù)脈沖刺激(>20次/秒的連續(xù)脈沖)誘發(fā),又稱振蕩電位,此類臨床很少應(yīng)用。2﹑瞬態(tài)SEP:由慢速(1～10次/秒)的單次電脈沖重復(fù)刺激所檢出,臨床常用的上肢和下肢SEP都是瞬態(tài)SEP。(三)壓力p的相關(guān)病理認(rèn)識(shí)一般的EP汘伏期分類為:小于30ms為短汘伏期,30～70ms為中汘伏期,大于70ms為長(zhǎng)汘伏期。SEP上肢刺激腕正中神經(jīng)30ms內(nèi)的反應(yīng)屬短汘伏期,下肢刺激踝脛后神經(jīng)時(shí)50ms內(nèi)屬短汘伏期。另有的將SEP的皮層反應(yīng)成分按汘伏期分為早成分(腕正中神經(jīng)SEP<50ms,踝脛后神經(jīng)SEP<100ms)和晚成分。關(guān)于中﹑長(zhǎng)汘伏期SEP和SEP的早成分和晚成分均受意識(shí)狀態(tài)影響較大,故臨床應(yīng)用很少。主要用瞬態(tài)短汘期SEP。(四)鎖骨上電位1﹑近場(chǎng)電位:如周圍神經(jīng)參考電位或稱監(jiān)護(hù)電位﹑鎖骨上電位﹑馬尾電位﹑脊髓誘發(fā)電位和一級(jí)體感皮層原發(fā)反應(yīng)等。2﹑遠(yuǎn)場(chǎng)電位:如頭部記錄電極所檢出的周圍神經(jīng)﹑脊髓和腦干等部位的誘發(fā)電位。(五)ep42d激光刺激工業(yè)1﹑電刺激SEP2﹑電磁刺激SEP3﹑生理性刺激(觸動(dòng)﹑關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌肉牽張等)SEP4﹑CO2激光刺激SEP目前多用電刺激,其設(shè)備簡(jiǎn)單,價(jià)格便宜,使用方便,基本無(wú)創(chuàng)性,刺激量易控制,反應(yīng)波幅較高,清晰易辨,尚可檢出皮層下或遠(yuǎn)場(chǎng)電位。因此,我們介紹的僅是用電刺激的短汘伏期的上肢刺激腕正中神經(jīng)﹑下肢刺激踝脛后神經(jīng)的遠(yuǎn)場(chǎng)電位SEP。三接收電極方法一般采用脈沖電流刺激上肢的正中神經(jīng)﹑尺或橈神經(jīng)和下肢的腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)等。刺激電流持續(xù)時(shí)間為0.1～0.5毫秒(ms),頻率為1～5Hz,電壓為約50微伏(μV)的矩形脈沖直流電,刺激量以達(dá)到同側(cè)拇指或小指(趾)初見(jiàn)收縮為宜。可單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行,以便進(jìn)行比較。接收電極一般使用盤(pán)狀電極或針狀電極,采用單極或雙極導(dǎo)聯(lián)。刺激正中神經(jīng)或尺神經(jīng)時(shí),作用電極置于C3,C4或C’3,C’4(Cz后2cm,向左右旁開(kāi)7cm處)為最多,參考電極多放于FPz或Fz或兩耳垂或乳突部位,手腕接地。刺激下肢神經(jīng)時(shí),置于頂點(diǎn)(Pz)向后向外2厘米處(或C’z即Cz正中后2cm或2.5cm處)。疊加次數(shù)50～200次。四正常曲線、正常介于和傳輸路徑(二)slusep、n3-n3、n3-2.3伏期上肢SLSEP和SEP峰﹑峰間汘伏期正常值峰汘伏期(PL):男性:平均值,ms,N9:9.9,N11:11.7,N13:13.1,N14:14.5,P15:15.5,N20:19.4,P25:25.2,N35:32.3,P45:41.6女性:平均值,ms,N9:9.1,N11:10.8,N13:12.1,N14:13.4,P15:14.2,N20:18.0,P25:25.2,N35:32.3,P45:42.3峰間汘伏期(IPL):男性:平均值,ms,N9-N13:3.2,N13-N20:6.2,N9-N20:9.4,N9-P25:15.0女性:平均值,ms,N9-N13:3.0,N13-N20:6.0,N9-N20:8.9,N9-P25:14.8下肢SLSEP和SEP峰汘伏期及峰間汘伏期正常值峰汘伏期(PL):男性:平均值,ms,腘窩(PF)電位:7.1,馬尾(CE)電位:17.6,腰髓(LP)電位:21.3,P40:39.2,N50:48.2,P60:60.5,N75:74.2女性:平均值,ms,腘窩(PF)電位:6.2,馬尾(CE)電位:16.6,腰髓(LP)電位:20.2,P40:37.2,N50:45.9,P60:58.7,N75:72.2峰間汘伏期(IPL):男性:平均值,ms,CE-P40:21.6,LP-P40:18.0女性:平均值,ms,CE-P40:20.5,LP-P40:16.9(三)體感誘導(dǎo)核電站的傳導(dǎo)途徑五異常評(píng)估的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)(一)頂葉后角及其嚴(yán)格區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)1﹑各波的波幅和汘伏期及峰間汘伏期。2﹑各波可能神經(jīng)發(fā)生源,可協(xié)助判斷病變可能發(fā)生部位。(1)上肢:N9:臂叢電位N11:頸髓后索N13:頸髓后角突觸后電位N14:腦干內(nèi)丘系N18:丘腦N20:頂葉中央后回N35:頂葉中央后回細(xì)有髓纖維P9:臂叢遠(yuǎn)端遠(yuǎn)場(chǎng)電位P22:丘腦-運(yùn)動(dòng)區(qū)的直接投射P25:頂葉后中央回一級(jí)體感皮層另一個(gè)原發(fā)反應(yīng)P45:頂葉感覺(jué)皮層聯(lián)合區(qū)腘窩(PF)電位:脛后神經(jīng)動(dòng)作電傳,馬尾(CE)電位:第1個(gè)N波為傳入神經(jīng),第2個(gè)N波為傳出神經(jīng)腰椎電位:腰髓后角,P75:分布廣泛和非特異性上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相聯(lián),(二)slsep異常表現(xiàn)(1)正中神經(jīng)SLSEP異常N9未能檢出,如N13和N20的PL均正常,N9未檢出為技術(shù)問(wèn)題,無(wú)意義,N9PL延長(zhǎng),為周圍神經(jīng)受累,進(jìn)一步做SCV和MCV確定部位,N9-N13峰間汘伏期延長(zhǎng):提示頸神經(jīng)根在臂叢近髓段至頸髓間病損,N13-N20峰間汘伏期延長(zhǎng):提示同側(cè)頸髓中上段的后索﹑楔狀核(突觸后電位)或?qū)?cè)內(nèi)側(cè)丘系﹑丘腦及丘腦皮層放射病損,(2)踝脛后神經(jīng)SLSEP異常腘窩電位汘伏期延長(zhǎng):提示腘窩以下周圍神經(jīng)外周段病損,馬尾電位汘伏期延長(zhǎng):馬尾及其以下周圍神經(jīng)病損,腰髓電位汘伏期延長(zhǎng):如馬尾電位汘伏期延長(zhǎng)同(2),如馬尾電位正常,腰髓電位異常,提示馬尾至園錐間病變,P40汘伏期或LP-P40IPL延長(zhǎng),在上述周圍監(jiān)護(hù)電位正常時(shí),這兩項(xiàng)參量之一異常(延長(zhǎng)),提示脊髓-腦干-皮層中樞體感通路病變,3﹑波幅異常:變異大,作為一項(xiàng)異常指標(biāo)應(yīng)慎重。(1)波幅降低:其絕對(duì)值低于正常值下界或下界再減去一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差一側(cè)波幅降低,為皮層病損,波幅降低伴汘伏期延長(zhǎng)為皮層下病損。雙側(cè)相應(yīng)波幅,汘伏期差值>50%,可考慮異常。波幅缺失,排除技術(shù)原因,為異常。(2)波幅增高:其絕對(duì)值比正常值上界超出二倍,為異常。(3)SLSEP各主波波幅改變的臨床意義N13波幅降低或消失:提示頸髓下段或延髓下段病損,N20波幅降低或消失:皮層病損,如伴汘伏期延長(zhǎng)為傳導(dǎo)通路不全阻斷,P25波幅異常增高:皮層體感區(qū)興奮性增高病變,或肌陣攣性癲癎,腰髓電位波幅降低或消失:其意義不如上肢N13意義大,因正常人可引不出。P40缺失:皮層本身病損或皮層下傳導(dǎo)阻滯。六之后電位消失1﹑丘腦病變:N18可保留,而N20及其以后電位延遲﹑變小或全部消失,2﹑內(nèi)囊病變:P14保留,而N20及其以后電位消失,3﹑大腦半球病變:P25消失,4﹑腦干病變:N20波幅下降,汘伏期延長(zhǎng)至24ms以后或其后正負(fù)電位消失,5﹑腦干局限性梗死,如內(nèi)側(cè)丘系受累,N20電位后移,6﹑頂葉中央后回病變:N35改變,8﹑腦死亡:N9存在,N13尚可檢出,但N20-P25復(fù)合波消失,以Fz-Pgz(鼻咽電極參考)導(dǎo)聯(lián)P14消失為最新指標(biāo)。一3體感誘發(fā)電位地形圖的概念和臨床意義體感誘發(fā)電位地形圖是體感誘發(fā)電位曲線圖經(jīng)快速付立葉轉(zhuǎn)換而成為的地形圖。臨床意義同曲線圖。二2體感誘發(fā)電位地形圖的代表性波可能發(fā)生源(1)上肢P75:分布廣泛,和非特異性上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相關(guān)三根據(jù)圖1，普通人的體誘導(dǎo)發(fā)電位進(jìn)行四3體感誘發(fā)電位地形圖的診斷原則2﹑病變出現(xiàn)時(shí)限延長(zhǎng)(傳導(dǎo)慢,潛伏期延長(zhǎng))。五5-臨床應(yīng)用(一)不同部位腫瘤良性腫瘤早期多以電位時(shí)相延長(zhǎng)和電壓下降,惡性腫瘤以電位消失為主要表現(xiàn)。1﹑腦干和丘腦部位腫瘤:取決于是否累及內(nèi)側(cè)丘系,如侵及內(nèi)側(cè)丘系,則導(dǎo)致N20負(fù)相電位在頂后消失。2﹑枕葉腫瘤:P25-N30(中央前回代表波)正負(fù)波改變,良性者電壓下降或時(shí)限延遲,惡性者電位消失。(二)正相電位延遲P45以前的正負(fù)相電位可消失或電壓明顯下降(低于對(duì)側(cè)百分之五十),代表P45的正相電位延遲出現(xiàn)。如圖3,此患者當(dāng)日腦CT陰性,次日復(fù)查腦CT出現(xiàn)梗死改變。3﹑額葉梗死P22在額葉的正相電位消失。多以代表N20的頂后負(fù)相電位消化或代表皮層早電位的P25正電相位消失或延遲出現(xiàn)。(四)n9臂叢電位負(fù)相電位的變化1﹑在地形圖上不能顯示代表各波時(shí)間相上的正負(fù)電位變化2﹑偶可出現(xiàn)N9(臂叢電位)負(fù)相電位,其他N9之后的各波均不能在地形圖上顯示。(五)復(fù)合電位消失1﹑代表N20-P25的復(fù)合電位變化,即在頂后出現(xiàn)的先負(fù)再轉(zhuǎn)為正相電位變化雙側(cè)均消失,提示預(yù)后不良2﹑或一側(cè)性復(fù)合電位變化消失,也預(yù)后不良。六2體感誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位地形圖的優(yōu)勢(shì)和不足(一)診斷方法指導(dǎo)診斷1﹑是目前診斷軀體感覺(jué)通路病變的最理想的診斷和鑒別診斷方法。2﹑它的異常改變?cè)缬贑T與MRI,因在病變?cè)缙?只有功能改變時(shí)SEP和SEPM即可顯示異常。而CT和MRI只能在病灶形成后才能顯示異常。(二)異常顯示的測(cè)定SEP和SEPM有局限性,只有當(dāng)病變影響到軀體感覺(jué)通路時(shí),SEP和SEPM才能顯示異常,否則不能顯示異常。即軀體感覺(jué)誘發(fā)電位,它是給皮膚或末梢神經(jīng)以刺激,神經(jīng)沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)通路至脊髓感覺(jué)通路﹑丘腦至大腦皮層中央后回感覺(jué)區(qū),在刺激的對(duì)側(cè)頭皮相應(yīng)部位記錄到的電活動(dòng)。(一)電位地形特點(diǎn)P11:頸髓后索遠(yuǎn)場(chǎng)電位P13:腦干下端內(nèi)側(cè)丘系交叉后的起始部分P15:丘腦及其附近的內(nèi)丘系(2)下肢(刺激脛后神經(jīng))N24:薄束核突觸后電位,N27(P27)薄束核或內(nèi)丘系N50:頂葉S1后方P30(N30):內(nèi)丘系或丘腦P60:頂葉偏后凸面1﹑波形辨認(rèn):尚未完全確定。2﹑汘伏期和峰間汘伏期P22異常示額葉病損,N20異常示頂葉病損,7﹑顳頂葉病變:下肢N70消失,N9:臂