2023年AHAASA發(fā)布新版未破裂顱內動脈瘤患者管理指南

美國心臟學會/美國卒中學會(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)雜志發(fā)表了《未破美國心臟學會/美國卒中學會(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)雜志發(fā)表了《未破裂顱內動脈瘤患者治理指南》(以下簡稱指南)。1977120236月的文獻，在基于證據(jù)狀況下，對未裂開顱內動脈瘤(UIA)篩查診斷、影像學以及外科和血管內治療的轉歸等方面提出了一系列建議。具體內容如下：一、動脈瘤進展、增長和裂開的危急因素1、吸煙可能增加UIA形成風險，因此UIA患者應使UIA患者知曉關于戒煙的重要性。(I類推舉，B級證據(jù))2、在顱內動脈瘤(IA)的生長和裂開方面，高血壓可能起到了作用，因此，UIA患者應監(jiān)測血壓并進展高血壓治療。(I類推舉，B級證據(jù))3、動脈瘤的增長可能增加裂開風險，因此，應定期對承受保守治療的UIA患者進展影像學檢查和隨訪。(I類推舉，B級證據(jù))二、臨床表現(xiàn)1、應對動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)UIA進展認真的評估。(I類推舉，B級證據(jù))2、早期治療通常適用于消滅UIA引起腦神經(jīng)麻痹的患者。(I類推舉，C級證據(jù))3、常規(guī)治療UIA以預防缺血性腦血管疾病的有效性尚不確定(IIb類推舉，C級證據(jù))三、診斷影像學檢查1、假設正考慮對患者實施外科或血管內治療，與非侵入性影像學檢查相比，數(shù)字減影血管造影術(DSA)有助于識別和評估腦動脈瘤。(IIa類推舉，B級證據(jù))2、在對治療后的動脈瘤患者進展隨訪方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa類推舉，C級證據(jù))3、CT血管造影術(CTA)和磁共振血管造影(MRA)有助于檢測和隨訪UIA。(I類推舉，B級證據(jù))4MRADSA檢查。(IIa類推舉，C級證據(jù))5、對盤繞迂曲的動脈瘤(尤其是那些寬頸或圓頂直徑或殘留填充物的動脈瘤)患者，應進展隨訪評估(I類推舉，B級證據(jù));隨訪時間和持續(xù)時間尚不確定，對這方面還需進展進一步探討。6、缺乏復發(fā)高危特征的UIA血管內治療后進展監(jiān)視性影像學檢查的重要性尚不清楚，但監(jiān)視性影像學檢查很可能需要做。(IIa類推舉，C級證據(jù))四、篩查1、≥2IASAH的患者，應進展動脈瘤CTAMRA的篩查。在這種家(I類推舉，B級證據(jù))2、有常染色體顯性多囊性腎病病史的患者，尤其是有IA家族史，應進展ATA或MRA篩查(I類推舉，B級證據(jù));對合并主動脈縮窄的患者和原始侏儒癥的患者進展CTA或MRA檢查是合理的(IIa類推舉，B級證據(jù))。五、病史1aSAH病史或是造成繼發(fā)于不均一小型未裂開動脈瘤遠期出血風險上升的獨立風險因素。(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))2(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))3、假設UIA患者存在裂開顱內動脈瘤家族史，應賜予此類患者治療，即使患者病灶小于自發(fā)性裂開顱內動脈瘤。(Ⅱa類推舉，B級證據(jù))六、外科干預1、在考慮選擇外科夾閉治療作為治療方式時，應留意多種因素，包括患者年齡、動脈瘤大小及位置。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))2、考慮到動脈瘤閉合與不完全閉合存在不同的出血風險及病灶擴大風險，推舉外科干預后行影像學檢查，以確定動脈瘤閉合狀況。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))3、考慮到術后動脈瘤復發(fā)及生動脈瘤風險，推舉外科干預后長期隨訪，這對于首次治療動脈瘤未完全閉合的患者尤為重要。(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))4、推舉在手術量較多的醫(yī)療中心(每年>20例)進展UIA外科介入治療。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))5、在UIA手術過程中，可考慮使用專業(yè)術中設備或技術，以避開血管損傷或剩余動脈瘤。(Ⅱb類推舉，C級證據(jù))七、血管內治療指南要點(Endoluminalflowdiversion)代表了一類興治療方式，可考慮在特定患者實施(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))。治療未裂開腦動脈瘤的技術好包括液體栓塞劑，亦可考慮在特定患者實施(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))。但這些技術的長期預后狀況不明，因此，在試驗證明技術安全性及療效改善前，推舉嚴格依據(jù)FDA指示選擇治療方式(Ⅱa類推舉，C級證據(jù))。2、涂層線圈治療并不優(yōu)于裸線圈治療。(Ⅲ類推舉，A級證據(jù))3、推舉在手術量較多的醫(yī)療中心進展UIA血管內治療。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))4、在血管內治療知情同意的過程中應明確告知輻射照耀手術風險。(Ⅰ類推舉，C級證據(jù))八、外科夾閉與線圈栓塞的療效比照1UIAB)2、對于考慮承受治療的特定UIA患者，線圈栓塞是一項有效的治療方式。(Ⅱa類推舉，B級證據(jù))3、假設未裂開腦動脈瘤患者預承受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與獲益。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))4(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))九、動脈瘤患者的隨訪1、對于承受非侵入性治療的UIA患者(未承受外科及血管內介入治療)MRA或CTA影像學隨訪。尚不清楚隨訪的最正確持續(xù)時間及間隔時間。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))2、對于承受非侵入性治療的UIA患者(未承受外科及血管內介入治療)，可考慮于首次疾病612(Ⅱa類推舉，C級證據(jù))3、對于承受非侵入性治療且不存在MRI禁忌證的UIA患者，推舉長期隨訪優(yōu)先承受渡越時間型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb類推舉，C級證據(jù))指南要點總結1(UIA)置及其他形態(tài)學特征；通過連續(xù)影像學檢查記錄的病灶變化；患者年齡;是否有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)病史；腦動脈瘤家族史狀況；是否存在多發(fā)性動脈瘤；是否存在并發(fā)(Ⅰ類推舉，C級證據(jù))2、假設未裂開腦動脈瘤患者預承受治療，應詳盡告知患者作為替代方案的血管內手術及顯微手術的風險與收益，從而防治UIA、預防出血。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))33、在手術量較少的醫(yī)療中心，UIA治療效果欠佳，推舉在手術量較多的醫(yī)療中心進展UIA治療。(Ⅰ類推舉，B級證據(jù))4、多國及國際合作的回憶性、前瞻性爭論證明，顯微外科夾閉結扎可更長效的掌握動脈瘤對于特定UIA患者，可考慮選擇血管內手術替代外科夾治療，特別適用于存在基底頂端病變或老年的高?；颊呷后w。(Ⅱb類推舉，B級證據(jù))5、與UIA治療風險相關因素包括老年、并存病、動脈瘤大小及位置。因此，對于老年患者或疑似并存病的無病癥且出血風險較低(病變大小、位置、形態(tài)學特征、家族史及其他因素均可影響