第二篇急診護(hù)理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)及工作流程指導(dǎo)

第八章常見急危重癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)CPR)基本命支持，是針對由于各種原因?qū)е碌男牟E停在～6m必須采取的急救措施之一目的在于盡快挽救腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下壞死(4開始造成腦損傷，lOn即造成腦部不可逆的傷害，因此施救時機(jī)越快越好。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)溺水窒息或其他意外事件造意識昏迷并有呼吸及心跳停止的狀態(tài)。心臟由于某些臨時發(fā)生的原因，突然停動或發(fā)生心室纖維性顫動以致不能維持血液循環(huán)其然病人將時間內(nèi)因全身缺死亡。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．心輸出量減少。．氣體交換形態(tài)受損。．有誤吸的危險。．腦水腫。二、初始評估．氣道情況：是否通暢、有無分泌物，顏面發(fā)紺等情況。．呼吸情況：有無呼吸，呼吸的頻率和深度。．循環(huán)情況：血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間、出血量。．意識水平、瞳孔、G分。．性別、年齡、過敏史、既往病史。三、持續(xù)評估．生命體征。．意識水平、瞳孑變化情況，持續(xù)G分；（一）心輸出量減少的護(hù)理及時查明原因針對各種情況進(jìn)療以便維持有效的血液循環(huán)用血管舒張藥善微循環(huán)增加內(nèi)臟灌注負(fù)擔(dān)。（二）氣體交換受損的護(hù)理心跳恢復(fù)后，應(yīng)做好人工呼吸，及早糾正缺氧，排除二氧化碳。（三）有誤險的護(hù)理有效翻身拍痰，做好濕化，必要時霧化吸入。（四）腫的護(hù)理．溫在開始搶應(yīng)及早降溫最冰袋或冰帽做頭部選擇性降溫，使體溫降至3一33，頭部溫度降至2℃，以保護(hù)腦細(xì)胞。．工冬眠增加內(nèi)臟血液循環(huán)。常用的冬眠藥有：冬眠靈50、g那根50mg冷丁lOmg．水療法甘0%（或1梨醇）255萄糖lOOml靜脈點滴，內(nèi)或靜脈注射速脫水劑，以消除腫。控制抽搐腦缺氧將引起功能障礙出現(xiàn)昏迷抽搐而抽搐可增體耗氧，安定5-比妥鈉0.1-控搐，但須注意避免呼吸抑制。．壓氧治療個氣壓環(huán)境下吸氧，可增加血氧張力15倍輕腦缺氧。但應(yīng)避免氧中毒，增加周力，反而減少腦血流量。．劑量皮質(zhì)激素減輕腦水腫、穩(wěn)定溶酶休膜。常用地塞米松，首次劑量Img，維持量0.2mgkg五、健康教育．藥物的名稱、作用及副作用。．各項治療措施的目的和步驟。．發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，及時預(yù)防。．及時觀察患者家屬心理變化，要關(guān)心、安慰家屬。．急救知識和基本搶救技術(shù)的教育。．交代預(yù)后，定期隨訪，注意有無后遺癥征象。第二節(jié)急性吸窘迫綜護(hù)理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征的定義為多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征非心源性肺水腫低氧血彌漫性肺間質(zhì)變?yōu)橹饕卣?。其診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件有致病高危素急性起病呼吸窘迫；低氧血癥，P/F：≤200mmH胸片顯示兩肺浸潤陰影；臨床排除左心衰或PC≤P8m。Hg一、常見原因（一）直接因素誤吸或其他化學(xué)性肺炎感染性肺挫傷胸部穿透傷淹溺等。（二）間接因素全身感染，多發(fā)，燒傷，休克，，急性胰腺炎。二、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．呼吸窘迫。．機(jī)械通氣。．體液不足。．器官功能監(jiān)測。三、初始評估．呼吸窘迫程度呼吸頻率、幅度、缺氧狀態(tài)。．機(jī)械通氣情況呼吸機(jī)運行與患者的同步性及呼吸機(jī)報息監(jiān)測及處理。．氧療效果血氧飽和度、血氣分析及患者缺氧改善情況。．生命體征與意識狀態(tài)體溫、血壓、心率及神志的變化。四、持續(xù)評估．胸悶、呼吸窘迫及發(fā)紺的改善程度。．機(jī)械通氣與氧療效果。．循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征。．實驗室檢查結(jié)果：電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、肝功能、凝血功能等。．輔助檢查結(jié)果：胸片、肺功能、心電圖、心超。．用藥的效果及副作用。．患者、家屬心理狀況及家庭支持情況。五、干預(yù)措施除肺水腫和控制原發(fā)?。海l(fā)病治療，控制原發(fā)病，是預(yù)防和治療ALL/措施。．無禁忌證，行機(jī)械通氣的AR者應(yīng)采用30-半臥50位，每2翻身。常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度AR者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗：給予高熱量、高蛋白、高脂肪以及多種維生素和微量元素的食物，可通過鼻飼或全胃腸外營充。注意觀察并發(fā)癥：MODS臟器功能不全綜合征、氧中毒、氣道損傷（常見有氣胸）等：六、健康教育．患者及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。勵患者進(jìn)行呼吸運動鍛煉教會患者有效咳嗽咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位背等方法。藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用宣教，指導(dǎo)并教會低氧血癥的患者及家屬合理的家庭氧療方法及注意事項。．指導(dǎo)患者制定合理的活動與休息計劃，教會患者減少氧耗量的活動與休息方法。一、概述第三節(jié)心力衰竭護(hù)理常規(guī)．血性心力衰竭是指心臟在有正常靜脈回流的情況下，由于各種疾病引起心肌收縮能力減弱從而使心臟的血液輸出量減少不狀或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠、勞累靜迅速大量補(bǔ)液可加重有病心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭。按發(fā)病的緩急可分為急性心衰和慢性心衰。心衰誘因尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因其次是風(fēng)濕活動、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致心臟病病情迅速惡化要原因。力活動后勞累、情緒激動和緊張。分娩。常：特別是快速心律失常，如陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室性或室上性速；嚴(yán)重心動過緩，如完全室傳導(dǎo)阻滯等。輸液（尤其含鈉液體）過多、過快。紊亂和酸堿失衡。用：如使用負(fù)性肌力藥或抑制心肌收縮力藥，潴留水鈉制劑洋地黃類正性肌用量不足或應(yīng)用等。二、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．心排出量減少。．氣體交換受損。．藥物應(yīng)用觀察。．急性肺水腫。三、初始評估．發(fā)病前的誘因，有無感染、心律失常、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)?shù)取＃顒幽芰?，心功能分級。過去史，近期手術(shù)史、過敏史，既往用藥情況。排泄系統(tǒng)：大小便情況。營養(yǎng)狀況。皮膚黏膜情況。墜床（跌倒）風(fēng)險評分。患者、家屬心理狀況及家庭支持情況。四、持續(xù)評估．生命體征的動態(tài)變化。．C出入量及體重的變化。．聽診肺部有無噦音，觀察痰液的量和性質(zhì)及清除效果。．全身有無水腫，以及水腫的程度等。．藥物應(yīng)用的效果及不良反應(yīng)觀察。．水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況。．是否有反復(fù)發(fā)作、氣急、咳嗽。．有無頸靜脈怒張：五、干預(yù)措施．持病室安靜，空氣清新，維持適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟取Ｒ话慊颊呖扇∑脚P位對嚴(yán)重的心功能者應(yīng)取半臥位或端坐位期臥床易發(fā)生靜脈血栓甚至肺栓塞，同時使消化功能降低，肌肉萎縮。據(jù)患者心功能情況確定患者的休息方式心功能級患者，可不限制日常活動，但應(yīng)增加休息；心功能Ⅲ級患者應(yīng)限制日?；顒?，增加活動量，根據(jù)需要可適當(dāng)應(yīng)用。注3察患者的心律、心率、口唇發(fā)紺、肺底部濕性啰音、頸好時與醫(yī)生聯(lián)系準(zhǔn)確記入量并將重要性告訴患者家屬，取得配合。限.鈉鹽的攝入，說服患者，使其理解低鹽飲食的重要性，以取得患者的配合。一般輕度心力衰竭的患者，攝入鈉鹽限制在Sgd下；中度限制在2.5-3g/d;1g/d腫不十分嚴(yán)重或利尿效果好的患者，用鹽無需嚴(yán)格控制?；颊哌€應(yīng)少食多餐避免過飽：在限鹽的基礎(chǔ)上，將水的攝人量控制在1500-000ml/d遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑和血管擴(kuò)張劑，注意觀察藥物效果及有量。注意觀察發(fā)紺的情況，評估呼吸困難的程度，以及肺內(nèi)濕噦音的變化，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣(ABG)急性肺水腫的搶救配合及護(hù)理：立即將病人扶起坐在床邊，兩腿下垂或半臥位于床上，以減少靜脈回流；給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴(yán)重者可用呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，也可用5酒精濕化，遵醫(yī)囑給救藥物。因治療對急性肺水腫病人在進(jìn)行緊急對癥處理的同時，針對原發(fā)病因和誘因進(jìn)行治療。六、健康教育．意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時要及時加衣，預(yù)防感冒。樂觀的態(tài)度對待生活情緒穩(wěn)定不要大起大落過于激動。．制活動強(qiáng)度，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，活動要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。．間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習(xí)慣。．導(dǎo)患者注意體重的變化，觀察足踝部有無水腫，有無氣急加重，夜尿增多，厭食，上腹飽脹感，如有心衰復(fù)發(fā)，應(yīng)及時糾正。服洋地黃類藥物時，應(yīng)學(xué)會自測脈搏，若脈率增快，節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食，應(yīng)警惕洋地黃毒及時就醫(yī)。第四節(jié)急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎功能衰竭(A是由各種病因引起的腎小球濾過功能迅速下降至正常的5下，機(jī)體不能在攝入和排泄（水、礦物質(zhì)及積主要蛋白質(zhì)代謝廢物之間保持平衡引起尿毒癥綜合征。與慢性腎功能衰竭相比，A后果更為嚴(yán)重，因為患者來不及激動適應(yīng)機(jī)制以減輕廢物積聚的臨床后果另一方面與慢性腎功能衰竭的不可逆性不同，大多數(shù)形式的A可逆性腎功能衰竭。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．體液過多。．活動受限。．高鉀血癥。．呼吸困難。．心功能衰竭。二、初始評估．院方式：步行、輪椅或平車，評估患者活動能力。．命體征、神志、血糖、疼痛、體重。．身水腫情況，尿量情況。．身營養(yǎng)情況。．無肺水腫心衰的表現(xiàn)；有無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)；有無消化道出血、貧血情況；臟器衰竭。評估實驗室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)水平、A。評估患者心理狀況、患者家庭支持情況。三、持續(xù)評估．命體征及神志，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀痛措施。．身營養(yǎng)狀況。．理活動和情緒波動情況。．化系統(tǒng)：評估有無惡心嘔吐，胃納差、大便量、顏色、次數(shù)、性狀及腹部體征。．血管系統(tǒng)：評估心率、心律，血壓波動情況，心力衰竭，水腫消漲情況。．吸系統(tǒng)：評估有無胸悶、氣促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困難、憋氣、胸痛等。．染的癥狀體征，及有無其他臟器功能衰竭。．估血透各種置管及腹透導(dǎo)管情況。．助檢查結(jié)果：胸片、心電圖、B超、腎功能、腎穿刺活檢病理等。結(jié)果：血常規(guī)、血清補(bǔ)體C、尿常規(guī)、肌酐清除率、腎功能、白蛋白、血電解質(zhì)才平、A：四、干預(yù)措施．息和活動：急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜；尿量增加、病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動保持病室的安靜潔。飲食：少尿期能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主高分解代謝或營養(yǎng)不良接受透患的需靜脈補(bǔ)充必需氨基酸萄糖。．理支持，積極引導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，鼓勵說出其內(nèi)心感受，減輕焦慮情緒。．持體液平衡：堅持“量出為人”的原則控制體液人量；每日大致的進(jìn)液量，可按前一日尿量加，50，發(fā)熱者可增加進(jìn)液量，以體重不增加為原則。觀察藥物的治療情況：使用降壓藥、利尿藥、強(qiáng)心藥等要定時藥物劑量；血透治療的患者，藥物使用以透析后為宜。嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、心律及肺部體征，給予心電、脈搏血氧度監(jiān)測。遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷，必要時予鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚黏膜完整。高鉀治療護(hù)理：限制應(yīng)用含鉀高的食物和藥物；血鉀升高<．Ommo只需密切觀察；血鉀升高>6.O測心率和心電圖，并立即處理。無惡心嘔吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸等酸中毒情況。高分解代謝急性腎衰竭，酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重。染癥狀及體征，特別常見于肺部、尿路、血液、膽道等部位的感染。五、健康教育．會正確測量腹圍、體重和記錄尿量（出入量）的方法。．持口腔及皮膚的清潔，遵守個人衛(wèi)生原則，注意保暖，預(yù)防感冒免與上呼吸道感接觸。．導(dǎo)患者每日進(jìn)液量。．煙戒酒。．教正確服用藥物的目的和方法。．教疾病的演變過程．臥床休息、飲食控制的重要性。．復(fù)期定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。第五節(jié)多臟器功能不全護(hù)理常規(guī)多臟器功能不全是指在同一時間或相繼發(fā)生的兩個以上器官功能的障礙。機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時器官功能可望恢分或者延遲復(fù)蘇、持續(xù)存在炎癥病灶、基礎(chǔ)臟器功能障礙、年齡>55歲、大量反復(fù)輸血、創(chuàng)傷嚴(yán)重評分≥2分、嗜酒、營養(yǎng)不良、糖尿缺血性損傷、高血糖、高血鈉、高乳酸血癥等。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．意識及生命體征。．血流動力學(xué)改變。．呼吸困難與機(jī)械通氣。．多器官功能障礙。二、初始評估．有無引起MO原發(fā)疾病，以便制定護(hù)理計劃。．生命體征、意識狀態(tài)的變化。．末梢循環(huán)、皮膚溫度及色澤。．尿量和尿液性狀。三、持續(xù)評估．經(jīng)系統(tǒng)：觀察意識變化，如有鎮(zhèn)靜，進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分（Ramsa要時進(jìn)行譫妄評估，警惕患者出現(xiàn)譫妄。．血管系統(tǒng)：心率、心律、血壓、C末梢循環(huán)。．吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、發(fā)紺、出汗等，聽診呼吸音。．械通氣參數(shù)、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果、計算氧合指數(shù)（氧分壓／氧濃度，氧合指數(shù)小于2示產(chǎn)生了急性肺損傷。．發(fā)癥觀察：胸腔積液、氣胸、肺不張、肺水腫等。．化系統(tǒng)：觀察有無腹脹、腹痛、反跳痛、腸鳴音、腹腔內(nèi)壓力、大便次數(shù)和性狀。謦錫腹腔內(nèi)感染和腸麻痹。．尿系統(tǒng)：尿量和尿液性狀，長期留置導(dǎo)尿者警惕尿路感染的發(fā)生。．血功能：觀察是否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或黏膜破損處是否出血，皮膚是斑：輔助檢查和實驗室檢查。效果：鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、抗生素、激素等。四、干預(yù)措施多臟器功能的治療護(hù)理重點在于去除病因和控制有效地維護(hù)臟器功能改善微循環(huán)灌注營養(yǎng)支持維持機(jī)平衡、增強(qiáng)免疫。床休息減少耗氧量肢體水腫者抬高患肢超過心臟平面。．效約束和床欄保護(hù)患者，防止意外拔管和墜床。．吸支持：根據(jù)血氧飽和度及血氣結(jié)果調(diào)整氧療方式，保證最佳氧合，使氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)。循環(huán)支持：適當(dāng)補(bǔ)充晶體和膠體；合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多巴胺使用時應(yīng)選用中心靜脈給藥并維持血壓平穩(wěn)。養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功能維護(hù)根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。臟功能維護(hù)保證腎臟灌注壓力和血流量是腎保護(hù)的基礎(chǔ)。維持一定的尿量[0.5-(kg用腎毒性藥物。．鎮(zhèn)止痛治療：聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者舒適，減少氧耗。根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適抗生素，合理正確使用抗生素，并注意觀察不良反應(yīng)。深靜脈血栓的預(yù)防：遵醫(yī)囑使用低分子肝素；使用彈力襪或者防血栓泵；鼓勵主動或者被動。第六節(jié)護(hù)理常規(guī)泵導(dǎo)致各重要器代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜身性病理過程休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克休克的發(fā)病過程休克早期和休克期也可以稱為休克代和休克抑制期。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．體液不足。．微循環(huán)灌注不足。．意識障礙。．多臟器功能衰竭。．血管活性藥物應(yīng)用。二、初始評估．評估氣道、呼吸、神志、瞳孔情況。．評估循環(huán)情況，監(jiān)測血壓與尿量。．詢問病史、主訴及接觸史。．靜脈補(bǔ)液情況，能否滿足患者需要。．皮膚黏膜情況，是否實施保暖措施。三、持續(xù)評估．生命體征、意識的改變。．皮膚溫度、色澤、毛細(xì)血管充盈度。．補(bǔ)液速度及維持情況。．實驗室檢查情況：血常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能等生化指標(biāo)。．藥物應(yīng)用的效果與不良反應(yīng)觀察。四、干預(yù)措施．者體位安置，取平臥位或仰臥中凹位。．持呼吸道通暢，根據(jù)病情建立人工氣道，使用人工呼吸機(jī)或面罩給氧，維持動脈血氧分壓在85-lOOmmHg持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓的變化維持收縮壓在9OOmHg．時補(bǔ)充血容量：開放靜脈通路，用大號留置針至少一路或深靜脈置管，采用晶體液、血漿容量擴(kuò)張劑如代血漿，及早、大量、體液交替輸入以便保持血管膠體滲透壓來維持血容量待交叉配血后應(yīng)立即快速輸血。．用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時選用血管活性藥物如下：張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物?？s劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素。：西地蘭、洋地黃。良以免造成局部組織壞死。．據(jù)醫(yī)囑予血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、交叉配血、心肌酶譜等實驗室檢查。測出入量監(jiān)測尿量顏色性狀每小時尿量維持在30ml以上。．暖，對面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時加被保溫。．染性休克的高熱患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法進(jìn)行物理降溫。療安慰患者和家屬使其安靜做各項檢查及治療前，向患者說明檢查治療的目的和方法以減輕患者和家屬的焦慮懼。五、健康教育．介紹應(yīng)用藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)。．告知各項治療措施的目的和注意事項。．進(jìn)行飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)確評估、記錄出入量。．指導(dǎo)正確采取保暖措施，促進(jìn)、維持循環(huán)穩(wěn)定。．進(jìn)行運動指導(dǎo)，適當(dāng)進(jìn)行床上運動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。第七節(jié)昏迷常規(guī)昏迷是完全喪失的一種情況病人對語言無反應(yīng)反如吞咽反射角膜反射瞳孔對光反射等呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個方面一個是由大腦病變引起的昏迷包括腦血管疾?。X出血、腦梗死等、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦酮癥酸中毒、尿肝昏迷、一氧化碳中毒等。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．有誤吸的危險。．有窒息的危險。．排泄障礙。．有皮膚黏膜完整性受損的危險。二、初始評估．發(fā)病前的誘因，有無感染征象。．患者意識狀態(tài)，對刺激的反應(yīng)程度。．皮膚、黏膜的色澤與完整性。．營養(yǎng)狀況評估，給予正確的營養(yǎng)方式。．患者出入量的觀察。三、持續(xù)評估．生命體征及意識狀態(tài)的變化觀察。．患者出入量的統(tǒng)計與記錄。．肺部體征的改變，呼吸道是否通暢。．全身有無水腫，以及水腫的程度等。．藥物應(yīng)用效果與不良反應(yīng)觀察。．有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。四、干預(yù)措施．昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流，防止誤吸。．病人若有活動性義齒應(yīng)及時取出，防止脫落阻塞氣道，對有舌后墜者應(yīng)托起下頜放口咽通氣管病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及或摳出，保持呼吸道通暢。．據(jù)醫(yī)囑給予飲食，可給予高熱量、容易消化的流質(zhì)食物，不能吞咽者給予鼻飼，并注意管的通暢。．遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，并保持引流管的通暢，預(yù)防泌尿系的感染。．排便失禁的病人，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物，并做好病人的肛周護(hù)理及皮膚的護(hù)理。．期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，在病情允許的情況下可給病人吃一些香蕉及含粗纖維的食物，或按摩腹部促進(jìn)排便，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用口服藥物或幫助排便。．強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，經(jīng)常給予翻身，可每兩小時翻身褥干。．妄煩躁不安者加床檔，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防止墜床。．防燙傷，長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，在給病人使用熱水袋等保暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于5以免發(fā)生燙傷，若已發(fā)生燙傷．立即報告醫(yī)生進(jìn)行處。不能自主活動的，定期進(jìn)行肢體按摩，加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。迷的病人機(jī)體抵抗力較低，注意給病人保暖，防止受涼感冒引起呼吸道感染。錄出入量，及時做好記錄，并備好搶救藥品和器械，隨時準(zhǔn)備搶救。五、健康教育．告知各項治療、檢查的目的和注意事項。．指導(dǎo)應(yīng)用藥物的名稱、作用及不良反應(yīng)。多飲水多吃新鮮水果和蔬菜以易消化高熱量高蛋白飲食。．注意口腔護(hù)理，每日早晚清潔口腔，飲食前漱口，如有口唇干燥可涂液狀石蠟油。第八節(jié)急腹癥護(hù)理常規(guī)急腹癥類以急性腹痛為表現(xiàn)必須早斷和緊急處理死亡率，需予以足夠重視。一、外科急腹癥的種類及鑒別（一）炎癥腹痛呈持續(xù)性隨炎加重而腹步加劇起時腹痛部位不太明確，待病變涉及壁層腹膜時定位明確白細(xì)胞及體溫都有不度的升高。（二）穿孔腹內(nèi)空腔臟器的穿孔如胃及指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔激征，透視可能有膈下游離氣體。（三）出血腹內(nèi)實質(zhì)臟器破裂出血或腸系血如外傷性肝脾破裂炎程度較炎癥穿，出現(xiàn)貧血和出血性休克。（四）梗阻發(fā)有腹脹及嘔吐梗阻可伴黃疸、發(fā)熱，尿石伴血尿等表現(xiàn)。（五）絞窄腹內(nèi)臟器動脈血供障礙時稱絞如腸扭轉(zhuǎn)腸套疊腸系可發(fā)生休克。二、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．疼痛。．發(fā)熱。．體液不足。．潛在并發(fā)癥。三、初始評估．入院方式、時間、過敏史及育齡期婦女的末次月經(jīng)時間。．生命體征、神志、疼痛評分。．患者的年齡、性別、患者既往史及女性患者月經(jīng)史、生育史。．生活習(xí)慣：飲食習(xí)慣、吸煙史、飲酒史。．腹痛的病因和誘因，腹痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨的癥狀。．有無消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉及嘔吐物、大便性狀。．患者心理狀況：包括對疾病的認(rèn)知程度、心理承受程度等。四、持續(xù)評估．命體征、疼痛、神志的變化。．食、活動、睡眠狀況。．情及主要癥狀：全身檢查（注意患者表情、姿勢、體位和神志狀態(tài)，通過望、觸、叩、聽評估腹部情況，鞏膜、皮膚及有無其他伴隨癥狀、體征等。實驗室檢查結(jié)果有異常：如血尿淀粉酶、心肌酶譜、肌鈣蛋白等。輔助檢查如結(jié)果有無異常：腹部片、超、C等。是否存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素：高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫力低下。用藥的效果及不良反應(yīng)。家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。五、干預(yù)措施位非休克患者取半臥位有助減輕腹壁張力減輕疼痛。．食和胃腸減壓：禁食并通過胃腸減壓抽吸出胃內(nèi)殘存物，減少胃腸內(nèi)的積氣積液減少消化液和胃內(nèi)容物自穿孑部位漏入腹膜腔，從而減輕腹脹和腹痛。開通靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑留取血常規(guī)、出凝血機(jī)制、電解質(zhì)、血糖等血標(biāo)本。．神志不清或伴休克者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，觀察尿的顏色、量、性狀，記2入量。．痙和鎮(zhèn)痛：對疼痛劇烈的急腹癥患者，可遵醫(yī)囑予止痛措施，注意評估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)，如哌替啶類鎮(zhèn)痛藥物可致Od約肌痙攣、呼吸抑制、頭暈、嘔吐、出一汗、口干、瞳孔散大、呼吸減慢和血壓降低等反應(yīng)。．注檢查、治療和實驗室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。藥物性措施指導(dǎo)患者有節(jié)律地深呼吸分散患者注意力，暗示療法等。．理護(hù)理：鼓勵患者主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好安慰和解釋工作，減輕患焦慮心理。六、健康教育．釋藥物的名稱、作用、用法和副作用。．知各項檢查治療的目的和注意事項。．明禁食的意義，指導(dǎo)患者合理飲食。．用疼痛評分法、放松療法觀察與護(hù)理患者，掌握鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與護(hù)理。．極控制誘發(fā)急腹癥的各類誘因：如有潰瘍病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時服藥膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲生粘連性腸梗阻者免暴飲暴食；月常者及時就醫(yī)。第九節(jié)慢性阻塞性肺氣腫(C規(guī)慢性阻塞性病是一種重要的慢性呼統(tǒng)疾病患病人數(shù)多，病死率高由于其緩慢進(jìn)行性發(fā)展嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。CO者在急性發(fā)作期過身防御和免疫功能以及外界各種有害因素的影響發(fā)作，而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．氣體交換障礙。．氧療與機(jī)械通氣。．體液不足。．潛在并發(fā)癥：氣胸、肺性腦病。二、初始評估．生命體征及神志。．缺氧的癥狀體征、呼吸困難程度。．咳嗽咳痰情況，痰液的顏色、性狀及量。．生活習(xí)慣：吸煙史、工作環(huán)境等。．病程及此次發(fā)病的誘因。．飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況。．家庭用藥及家庭氧療情況。三、持續(xù)評估．命體征及意識。．養(yǎng)及進(jìn)食情況。．理反應(yīng)。．者有無感到胸悶、憋氣、呼吸費力和喘息。經(jīng)精神癥狀缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。肺性腦病是二氧化留的典型表現(xiàn)早期表現(xiàn)為興奮晚期表現(xiàn)為抑制。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰竭、體循環(huán)淤血體征。二氧化碳潴留可使皮潤、溫暖多汗、球結(jié)膜、搏動性頭痛。．實驗室檢查：A電解質(zhì)、痰培養(yǎng)。．輔助檢查結(jié)果：胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能。．用藥的效果及藥物的不良反應(yīng)。1理狀況及家庭支持情況。四、干預(yù)措施本病的處理原則是在保持氣道通暢的條件下，改善和糾正缺氧、二氧化碳潴留及代謝功能紊亂維護(hù)和改善肺功能提高患者工作和生活能力。．性期臥床休息，必要時取舒適的坐位或半坐位。．吸困難者遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，1~3in勵患者深呼吸。．助患者排痰，指導(dǎo)患者咳嗽時坐起，身體前傾，給患者拍背勵其將痰出痰稠時多飲水在心腎功能正常的情況下，每天飲水150。予患者高熱量高蛋白高維生素低碳水化合物的食物。心功能不全時進(jìn)食不要過飽，限制鈉的攝入。．于呼吸儲備功能減弱的老年人或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主不應(yīng)選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥以免抑制樞及加重呼吸道阻塞和炎癥。應(yīng)用霧化治應(yīng)觀察痰液是否是否容易咳出。．皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍、口服制劑強(qiáng)的松。用藥后觀察氣急緩解程度哮嗚音的消失情況觀察激素的副作（如滿月臉牛背、神性興奮等同時要預(yù)腔真菌感染。觀察有無氣胸、Ⅱ型呼衰、肺源性心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生。五、健康教育．加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抗寒能力。．注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染，一旦發(fā)生及早進(jìn)行治療。．盡量少去空氣污染的公共場所，避免刺激性氣體、煙霧、灰塵和油煙等。．吸煙者戒煙。．重視營養(yǎng)的攝人，改善全身營養(yǎng)狀況。．進(jìn)行呼吸肌功能的鍛煉，指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽咳痰，深呼吸。．家庭氧療的意義，吸氧15。．定期門診隨訪。第十節(jié)肺栓塞(PE)常規(guī)栓塞是指嵌塞入肺動脈及阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)見的栓血栓余為少見生物細(xì)胞、脂肪滴靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭的肺血管阻斷。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．低氧血癥。．胸痛。．咯血。．溶栓或抗凝治療。二、初始評估．入院的方式（步行、輪椅或平車，以判斷呼吸困難的程度。．工作的性質(zhì)、有無長期臥床史。．既往疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纖顫、心力衰竭、大手術(shù)后、肺癌等。．基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識情況。．缺氧的癥狀體征、呼吸困難情況。．咳嗽咳痰、胸痛情況，有無痰中帶血情況。．呼吸音情況：哮鳴音及局部濕噦音。．雙下肢腫脹及疼痛情況。三、持續(xù)評估．基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識、脈搏氧飽和度。．營養(yǎng)及飲食習(xí)慣。．心理反應(yīng)及對疾病的認(rèn)知。．有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛及咯血等情況。．氧療的效果。．動態(tài)評估雙下肢腫脹情況、水腫是否對稱。．動脈AP、AP動態(tài)變化。．藥物的效果和副作用。四、干預(yù)措施．體位（活動：舒適的臥位，急性期絕對臥床休息。低脂清淡飲食減少膽固醇的攝入多吃蔬菜水果適量飲茶。．保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。．給予心理安慰，減少焦慮恐懼心理。．呼吸困難者進(jìn)行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時心電監(jiān)護(hù)或氧飽和度監(jiān)測。．根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑給予不同止痛藥，用藥30in觀察用藥效果。．對于確診和疑似病例均可用抗凝治療，注意觀察抗凝藥物的作用與副作用。．需溶栓治療者，應(yīng)爭取在發(fā)病6內(nèi)應(yīng)用溶栓治療。五、健康教育急性期患者絕對臥床休息。低脂、清淡飲食，注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜液回流。水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動。下肢深靜脈血栓形成，患者應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平面2—30，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。告知患者按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。改變生活方式，戒煙、適當(dāng)運動、控制體重，保持心情舒暢。旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。凝治療期間患者應(yīng)隨身攜帶抗凝藥物使用卡，包括疾病診斷，藥劑量等。第十一節(jié)急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)急性心肌是指心肌的缺血性壞死為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，動脈的血流急劇或中斷使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛性肌損傷標(biāo)記酶以及心肌急性損傷與壞死的圖進(jìn)行性演變。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．疼痛。．溶栓治療及護(hù)理。．絕對臥床。．并發(fā)癥觀察。．患者恐懼心理。二、初始評估是否初發(fā)病、胸痛發(fā)作的性質(zhì)和程度、疼痛時間、有無誘發(fā)因素、疼痛有無向其他部位放射。．行1導(dǎo)聯(lián)E如果懷疑后壁梗死或右室梗死者，行l(wèi)8導(dǎo)聯(lián)EG．命體征，脈搏氧飽和度情況。．無心律失常、心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn)。．短而有目的的病史、體檢、治療經(jīng)過。．肌梗死標(biāo)記物檢查。．電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)及凝血功能檢查。三、干預(yù)．通靜脈，協(xié)助完成實驗室檢查。．氣吸入，心電監(jiān)護(hù)。．司匹林：150-300mg．酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。．要時遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡或度冷丁緩解疼痛。四、評估．痛的評估：胸痛的部位、性質(zhì)、有無向其他部位放射，有無伴隨癥狀如大汗惡心頭暈等疼痛持續(xù)時間緩解方式、誘因存在。心電圖有無心肌梗死的典型改變及演變過程、血清心肌酶的變化。重要臟器功能：有無高血壓、冠心病、糖尿病及慢支等?；颊邔膊〉恼J(rèn)識程度，有無焦慮、恐懼?；颊呔驮\后所做的血脂、血糖、血常規(guī)、凝血三項、心電圖。溶栓成功指標(biāo)：胸痛2內(nèi)基本消失，心動圖S段2內(nèi)回降超過52內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，血清CK酶提前出現(xiàn)；不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、低血等。五、干預(yù)措施．食與休息：起病后4-流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h息可以降低心肌耗交感神經(jīng)興奮性于緩解疼痛，以取得合作。．氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量—5L/，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。．理護(hù)理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵病人重。止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制良反應(yīng)給予硝酸酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化維持收縮壓在lOOg．進(jìn)行溶栓治療的患者，應(yīng)詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向嚴(yán)重而未控制的高血壓近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證。．栓效果的觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2內(nèi)基本消失；②心電圖S段于2內(nèi)回降>502h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK酶提前出現(xiàn)（1h內(nèi)。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否通暢。．估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于1/無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和制定個體化的運動處方。．動時的監(jiān)測：開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護(hù)理人員的監(jiān)測下進(jìn)行，以不引起任何不適為度，心率增加10-次20正常反應(yīng)出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進(jìn)程或停止運動①胸痛、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死周內(nèi)活動時，心率變化超過2次/m血壓超過20mmHg肌梗死周內(nèi)活動時，心率變化超過3次/m血壓變化超過30m。Hg評估排便情況：如排便的次數(shù)、性狀及排便的難易程度，平時理者每天清晨給予蜂蜜20溫開水同飲適當(dāng)按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動。嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后2易發(fā)生再灌注心律失常特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救備，隨時準(zhǔn)備搶救。六、評價病人主訴疼痛癥狀消失。能敘述限制最大活動量的指征，參與制定并遵循活動計劃，活動過程中無并發(fā)癥，活動耐力。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失常或心律失常得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。七、健康教育飲食調(diào)理急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，即低脂肪、低膽固醇飲食。戒煙戒酒。心理指導(dǎo)：急性心肌梗死后病人焦慮情緒多來自于對今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境生活中避免對其施加壓當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時，應(yīng)予以理解并設(shè)法進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時爭取病人工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持。．復(fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量延長存活時間訓(xùn)練時人心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等運動中以達(dá)到病人最大心率的600-/低強(qiáng)度長期鍛煉是安全有效的。運動方式包括步行慢跑太極拳騎自行車游泳健美操等每周運動～4d開始時每次15逐步延長到每天30避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。在正式的有氧運動前后應(yīng)分別進(jìn)行5~lO身運動和整理運動。個人衛(wèi)生活動、家務(wù)勞動、娛樂活動等也對病人有益無并發(fā)癥的病人心肌梗死后6可恢復(fù)性生活。經(jīng)～個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后其他精神緊張或工作量過大的工種應(yīng)予以更換。．藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反度時間較長服用硝酸酯制劑療效較差時提示急性心血管事件，應(yīng)及時就醫(yī)。．知病人要定期檢查。包括檢查血壓、血糖、血脂、血黏度等如果這四項指標(biāo)不能保持在較好水平患者在左右會面臨危管疾病的病人要重視原發(fā)病的治療。．顧者指導(dǎo)：心肌梗死是心源性猝死的高危因素，應(yīng)教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。第十二節(jié)糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒DK，)要是由于糖尿病病人胰島素嚴(yán)重不足引起的，導(dǎo)致酮體堆積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒。患者常有多尿、行治。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．代謝紊亂。．意識障礙。．降糖藥物應(yīng)用。．生命體征監(jiān)測。二、初始評估．生命體征及血糖。．脫水程度。．昏迷程度。．全身皮膚情況：有無皮膚破損、癤、癰等化膿性感染。．近期用藥情況。三、持續(xù)評估．生命體征。．飲食、活動、睡眠狀況。．心理狀況：有無緊張焦慮等心理反應(yīng)。．代謝紊亂癥狀：多飲、多尿、多食及主要癥狀。．用藥的效果及不良反應(yīng)。．糖尿病自我管理知識。．家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。四、干預(yù)措施．生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，循序漸進(jìn)并長期堅持。．讓病人明確飲食控制的重要性。計算標(biāo)準(zhǔn)體重，控制總熱量。．必要時記錄出入量。．每日起居應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成早睡早起的好習(xí)慣。．呼吸困難的護(hù)理：絕對臥床休息，安排專人護(hù)理，密切觀察病情變化。．惡心、嘔吐的護(hù)理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。．加強(qiáng)病情觀察，如神志狀態(tài)、體溫、呼吸、血壓和心率等。．預(yù)防感染的護(hù)理：保持皮膚完整性，做好口腔及皮膚護(hù)理，保持清潔。五、健康教育．指導(dǎo)病人胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查法等。．指導(dǎo)病人如神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲減退、極度口渴等需要立即就醫(yī)。．指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查。第十三節(jié)腦出血護(hù)理常規(guī)腦出血腦溢血是指非外傷腦實質(zhì)出血是發(fā)病率和死亡率很高的疾病。700-/0發(fā)，其次是腦葉常見的原因。有先天性腦血管畸形、血液抗凝或溶栓治療等。起病突然，多在體力活動動時發(fā)病。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．意識障礙。．肢體活動障礙。．語言交流障礙。．進(jìn)食障礙。．潛在壓瘡風(fēng)險。二、初始評估．基礎(chǔ)生命體征。．神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(GCS)、運動、語言、反射。．C或MRI結(jié)果。．既往病史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等。．服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類、用法、時間等。．病程及此次發(fā)病的誘因：有無精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動、排便等。三、持續(xù)評估．生命體征變化。．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：意識、瞳孔、肌力、肌張力、言語、感覺等。．營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。．患者及家屬對疾病的認(rèn)識程度，有無焦慮、恐懼。．家庭支持情況。．病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量。．實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、C。．輔助檢查結(jié)果：頭顱C或CM。．治療藥物的作用及副作用。1入及效果。四、干預(yù)措施防止。．位與活動：早期安靜臥床休息，盡量減少搬動。病情允許時抬高床頭13，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦。．煩躁不安或有精神癥狀者，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或減輕精神意。．醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物；或吞咽障礙患者留置胃給予腸內(nèi)營養(yǎng)。保持大便通暢3無大便患者可用緩瀉劑忌高壓大劑量灌腸。向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。幫助患者更多的社會和家支持。正確使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進(jìn)出量是否平衡，有無脫水低血鉀電解質(zhì)紊亂情況定時監(jiān)測電解質(zhì)肝腎功能等。正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓；血壓過高時，容易增加再出血認(rèn)可接受的血壓上限是180/1于90m，Hg充血容量，必要時謹(jǐn)慎使用升壓藥。監(jiān)測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。遵醫(yī)囑監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(G、瞳孔、肌力、語言、反射?；颊弑苊庾鍪癸B內(nèi)壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、排便等。1強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉：對于肌力下降、失語、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請康復(fù)科會診，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，積極防治下肢深靜脈血成、肺栓塞、肺水腫、梗死、癲癇等。五、健康教育．立戰(zhàn)勝疾病的信心：保持規(guī)律生活、情緒穩(wěn)定及良好的睡眠。．意天氣變化，及時增減衣服，防止受涼及病情變化。．煙限酒，低鹽低脂飲食，多進(jìn)食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大。防止誤吸、窒息及肺部感染。具體見吸人性肺炎的預(yù)防宣教。存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅持康復(fù)功能鍛煉。病情允許后，鼓勵患者適當(dāng)運動。每日進(jìn)行可耐受的活動以不倒及燙傷外發(fā)生。，教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。．期監(jiān)測血壓。最好家庭備有血壓計，學(xué)會正確測量血壓、記錄血壓。將血壓控制在較理想。視其他相關(guān)疾病的控制和治療如糖尿病高血脂腎病、心臟病、肥胖等。診復(fù)查：C或M血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情極控制卒中危險防止卒中再發(fā)。者及家屬，如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。第十四節(jié)消化道出血護(hù)理常規(guī)消化血是臨床常嚴(yán)重狀道是指從食管到肛門的化胰管和膽管的出血屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血化素也可因鄰近器官的病變和全身累及消化道所致化道出血的病因是食管疾病胃及十二指腸疾病胃腸吻合術(shù)后的空腸高腸疾病、疾病等。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．血容量不足。．進(jìn)行性出血的觀察。．有窒息的危險。．?dāng)U容與升壓的觀察與護(hù)理。．低體溫。二、初始評估．失血程度判斷。．生命體征，詢問嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀。．評估面色、有無休克征象。．評估伴隨的其他相關(guān)癥狀如：腹痛部位、腹部包塊等。．最近勞累程度、近日飲食、抽煙喝酒、服藥史。．既往疾病史、既往手術(shù)史、家族史。三、持續(xù)評估．礎(chǔ)生命體征觀察。．血期禁食，關(guān)注補(bǔ)液量是否恰當(dāng)，以防血容量不足?；謴?fù)期根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)飲食如流。．慰鼓勵患者，出血患者急需心理支持，保持情緒穩(wěn)定。．出血的觀察：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色、量，大便次數(shù)、顏色（血便、黑便、柏油樣、黏液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣。．血嚴(yán)重程度的估計：成人每日消化道出血—lO便隱血試驗出現(xiàn)陽性；5O現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在2300ml可引起嘔血；一次出血量<40一般不引起全身癥狀；出血量超過40出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等；短時間內(nèi)出血量超過lOO現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)如口干意識變化、休克等。．驗室和特殊檢查結(jié)果：CBC-血HGB/紅細(xì)胞計數(shù)／網(wǎng)織紅細(xì)尿酸、大便常規(guī)、肝腎、電解質(zhì)水平。四、干預(yù)措施急性出血期予側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)以防窒息，休克患者平跌倒。床邊懸掛防跌倒牌。禁食患者做好口腔護(hù)理，解釋禁食的目的。飲食從流質(zhì)一無渣（低纖維）半纖維普食，漸進(jìn)恢復(fù)飲食。．強(qiáng)心理護(hù)理：消除緊張焦慮情緒，保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。．察出血有無停止：無嘔血黑便（出血后的3大便一般都還是黑色的、無腸鳴音亢進(jìn)、血B漸下降、血色素和紅細(xì)胞計數(shù)無持續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞無持上升血容量補(bǔ)充足夠的情況下尿量不少。排便必須先看后沖，正確記錄出血量、尿量。．估可能引起出血的原因及部位，如潰瘍出血、腸系膜血管畸形出血、術(shù)后吻合口出血、出血等等。．者出現(xiàn)嘔血，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對臥床，禁食，及時備吸引器，立即通知值班醫(yī)生或主管醫(yī)師。．確記錄2入量，必要時留置導(dǎo)尿，做好護(hù)理記錄。．察藥物治療效果與不良反應(yīng)。五、教育．暈乏力者以臥床為主，體能允許者可適量活動。宣教休息的重要性，避免重體力勞動。強(qiáng)調(diào)正確飲食的重要性。近期避免進(jìn)食粗糙、多纖維、堅硬、油炸、過酸過辣冷等刺激性食物多餐避免過飽。戒煙戒酒。養(yǎng)成便后觀察大便的習(xí)慣。指導(dǎo)正確服用藥物的目的和方法，藥物的作用及副作用。指導(dǎo)定期門診隨訪。第十五節(jié)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)多發(fā)傷是對全身狀態(tài)影響較大病理化急劇且危及生命的一傷至少應(yīng)包括以下三個內(nèi)容①兩個以上解剖部位或臟器同時發(fā)生創(chuàng)傷②各部位傷中至少有一處重即使單獨存在也可威脅傷員的生命；③位傷中均為機(jī)械因素造成。一、常見問題（關(guān)鍵點）．心跳呼吸驟停。．血容量不足。．低氧血癥。．多臟器功能衰竭。二、初始評估．氣道情況：是否通暢、有無分泌物，顏面發(fā)紺等情況。．呼吸情況：有無呼吸，呼吸的頻率和深度。．循環(huán)情況：血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間、出血量。．意識水平，瞳孔情況，G分。．到達(dá)時間、生命體征、疼痛評分。．充分暴露，檢查全身的受傷情況。三、持續(xù)評估．生命體征及意識水平、瞳孑變化情況，持續(xù)G分。．氣道通暢、呼吸、循環(huán)情況。．腹部體征：有否膨隆，有無腹膜刺激征的出現(xiàn)。．肢體活動情況：有無運動障礙。．各種實驗室檢查結(jié)果：線，C，超，M腹腔穿刺等特殊檢查結(jié)果。．用藥后效果評價：止痛劑應(yīng)用后30疼痛評分。．評估患者及家屬心理焦慮的情況。四、干預(yù)措施．心跳呼吸者立即給予心肺腦復(fù)蘇及進(jìn)一步生命支持。連接心電監(jiān)護(hù)如為室顫或無脈性室速立即予除顫。呼吸的患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧保持氧飽和度在95%以上。．予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度監(jiān)測。．通至少兩路大的靜脈通路（至少2置針）并保持一路接輸血器。．頸椎和脊柱制動直至證實無損傷（注意：當(dāng)證實脊柱可解除制動時，應(yīng)記錄時間及做出決定的醫(yī)生姓名并評估肢體的伸展功能。抽取血標(biāo)本：血常規(guī)、血凝三項、血型及抗體，術(shù)前免疫及備血，必要時對懷孕婦女檢查R類型。床邊備好吸引物品和復(fù)蘇設(shè)備備齊有關(guān)導(dǎo)管如吸引管胃管、胸管、尿管等。保持患者體溫正常：必要時使用液體加溫器或予以溫?zé)崦薇桓采w。予以止血或根據(jù)病情需要予以液體（血液）輸入，及時做好皮試，給予T射。并血氣胸的傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量，一次性引出1000~1或以上血量或引流3內(nèi)，引流速度在200，做好緊急剖胸探查術(shù)的準(zhǔn)備護(hù)理：在根據(jù)醫(yī)囑使用有效止痛劑的同時，還可以進(jìn)行暗示性語言護(hù)理，以增強(qiáng)止痛的效果。理主動關(guān)心同情傷員緊急處理做到穩(wěn)準(zhǔn)輕、躁情緒。盡可能多地接觸傷員，多與其交談以解除其孤獨感和壓抑感。五、健康教育．性期指導(dǎo)患者暫禁食禁水，為急診手術(shù)做好準(zhǔn)備。．息與活動：頸椎骨折者頸托固定，脊柱或骨盆骨折患者臥傷早期指導(dǎo)患者絕對臥床休息可減輕疼痛防止挫傷后繼發(fā)性出血和活動性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。．時向患者及家屬講解用藥的目的、藥物的作用、液體滴入的速度、注意事項等，以達(dá)到并減少不良反應(yīng)的目的。宣教和解釋各項檢查、治療的目的及注意事項。第十六節(jié)食物中毒護(hù)理常規(guī)食物中毒用了被有毒有害物質(zhì)污食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的急性亞急性疾病食物中毒的特點是潛種食物有明顯關(guān)系現(xiàn)發(fā)熱，休克，惡心與嘔吐，腹痛，脫水，代中毒，周圍血管征等體征。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．水電解質(zhì)酸堿失衡。．組織灌注不足。．胃腸道癥狀護(hù)理。．藥物應(yīng)用與觀察。二、初始評估．解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。．察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。察病情及生命體征的變化詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意質(zhì)和部位。觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥。三、持續(xù)評估．神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及皮膚黏膜的顏色，溫濕度。．腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。．用藥的效果及不良反應(yīng)。．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。．普及防毒知識，不吃有毒食物。四、干預(yù)措施食物仍在胃腸道尚未吸收者予以大量飲水催吐洗胃、導(dǎo)瀉。．速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。察嘔吐物及大小便性狀必要時留取標(biāo)本送檢明確毒物。遵醫(yī)囑及時采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。．測尿量、肝腎功能，準(zhǔn)確記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。．藥觀察：密切觀察藥物的療效及副作用，防止解毒藥過量中毒。．強(qiáng)飲食管理：病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。．癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，無心跳呼吸立即給予心肺腦復(fù)蘇及進(jìn)一步生命支持。五、健康教育．指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生。．勿食腐敗變質(zhì)食物。第十七節(jié)有機(jī)磷中毒護(hù)理常規(guī)有機(jī)磷農(nóng)藥是國農(nóng)業(yè)應(yīng)用殺蟲劑按毒性大小分為劇毒類：39、10、16；高毒類：氧化樂果、敵敵畏；中毒類：用是與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合形成磷?；憠A酯酶而失去酶活性喪失分解乙酰膽堿的能力導(dǎo)致乙酰膽堿內(nèi)大量蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生一系列臨床中毒癥狀。一、臨床表現(xiàn)（一）急性全身損害．蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早是副交感神經(jīng)末梢興奮的腺體分泌增加及平滑肌痙攣表現(xiàn)為頭暈痛流嘔吐腹瀉、肺。煙堿樣癥狀主要是橫紋肌運動神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)為肌纖維顫動從眼瞼、緊期出現(xiàn)肌退和癱瘓如發(fā)呼吸痹可誘發(fā)呼衰竭。．樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及昏迷。嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局害可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。實驗室檢查：膽堿酯酶活性降低。二、護(hù)理問題／關(guān)鍵點．肺水腫。．意識障礙。．組織灌注量異常。．水、電解質(zhì)、酸堿失衡。．解毒藥物應(yīng)用與觀察。三、初始評估．評估氣道、呼吸、循環(huán)。．神志、瞳孔、皮膚、生命體征、血氧飽和度。．口服毒物應(yīng)注意詢問毒物的名稱、劑量，服毒前是否飲酒。．了解患者的生活史、過去史、近期精神狀況等。．了解中毒的癥狀和急性中毒的程度，有無局部皮膚損傷。四、持續(xù)評估．神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及皮膚黏膜的顏色，溫濕度。．體位、飲食、活動、睡眠狀況。．中毒癥狀的改善：毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。．實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、血生化、膽堿酯酶。．解毒藥物應(yīng)用效果與不良反應(yīng)。．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。．家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。五、干預(yù)措施．去染毒衣物立即用清水、肥皂水或10-1碳溶液徹底洗凈。．除體內(nèi)尚未吸收的毒物，根據(jù)病情及毒物的種類選擇相應(yīng)本送檢，明確毒物。．進(jìn)已吸收的藥物排出，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物進(jìn)行利尿、排泄，對癥治療等。．持呼吸道通暢，清除口鼻分泌物，取出義齒，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使血氧飽和度在9上。醫(yī)囑予應(yīng)用特效解毒藥物氯磷定阿托品戊乙奎醚等。密切觀察解毒藥物的療效是否達(dá)到阿托品化有無阿托品用不足、阿托品依賴、反跳等情況。．察分泌物、嘔吐物及大小便性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。．期應(yīng)禁食，病情許可應(yīng)盡量鼓勵患者進(jìn)食，不能進(jìn)食者胃管內(nèi)注入，飲食應(yīng)為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食。．強(qiáng)心理支持：對服毒自殺轉(zhuǎn)危為安者應(yīng)根據(jù)中毒原因、社會文化背景以及的了解程度和心做好心理護(hù)理提的利器械均嚴(yán)格保管，以防自殺。六、健康教育．及預(yù)防有機(jī)磷中毒的有關(guān)知識，正確管理毒物，并注意炎熱的夏季不要在烈日下噴灑農(nóng)藥。．殺患者出院時做好心理護(hù)理，爭取家人和朋友的支持。．院后注意休息2，按時服藥，不可單獨外出，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。．期隨訪，注意有無中毒后遺癥現(xiàn)象。第十八節(jié)亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)因誤食亞硝酸鹽而引起的中毒也可因胃腸功能紊亂時富含硝酸鹽的蔬菜則硝酸鹽在體內(nèi)還原成亞硝酸鹽酸鹽中毒稱為腸原性青紫癥多見于兒童亞硝酸鹽中毒量為005g致死量為3。中毒的機(jī)理是亞硝酸鹽將血紅蛋白的二價鐵氧化為三體缺氧。亞硝酸鹽中毒潛伏期短，一般為數(shù)十分鐘或1~，癥狀以發(fā)頭律不齊、昏迷，常死于呼吸衰竭。中毒的解毒劑為美藍(lán)。一、護(hù)理問題／關(guān)鍵點．組織缺氧。．意識障礙。．解毒藥物的應(yīng)用。．并發(fā)癥觀察。二、初始評估．發(fā)病原因，中毒劑量；．病人意識狀況。．皮膚黏膜、呼吸及血氧飽和度情況。三、持續(xù)評估．缺氧改善情況：呼吸、皮膚黏膜、血氧飽和度。．生命體征及出入量。．解毒藥物的應(yīng)用與觀察。．毒物的清除與排泄。．營養(yǎng)狀況。四、干預(yù)措施．氧亞硝是一種氧化可使正常低鐵血白氧化成高鐵血紅蛋白，失去輸氧能力而使組織缺氧?；颊叱霈F(xiàn)面色發(fā)青，口唇發(fā)紺，靜脈血呈藍(lán)紫氧表現(xiàn)，應(yīng)給予氧氣吸入。洗胃如果中毒短，應(yīng)及時給予洗胃毒物。美藍(lán)（亞甲藍(lán)）的應(yīng)用美藍(lán)硝酸鹽中毒特效解毒劑能還原高鐵血紅蛋白正常輸氧功能。用量以每公斤體重1~計算。對癥處理有心肺功能受患者還應(yīng)對癥處理如用呼吸興奮劑糾正心律失常藥等。營養(yǎng)支持病情平穩(wěn)后，給予能量合劑、維生素等支持療法。五、健康教育．菜應(yīng)妥善保存，不吃變質(zhì)腐爛的蔬菜，食剩的熟菜在高溫下存放長時間后不可再食用。勿食大量剛腌制的菜，腌菜時鹽應(yīng)多放，至少腌至1上再食用。肉制品中硝酸鹽和亞硝酸鹽用量要嚴(yán)格按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不可多加。防止錯把亞硝酸鹽當(dāng)食鹽或堿面用。第十九節(jié)鎮(zhèn)靜藥物中毒護(hù)理常規(guī)多劑量可麻醉全身包括延腦中樞長期濫用可引起耐藥性和依而導(dǎo)致慢性中毒因自殺或誤服大劑靜催眠藥引起的中毒稱性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒臨床常見的鎮(zhèn)物中毒包括巴類和苯二氮草類，一般的臨床表現(xiàn)為：輕度呈嗜睡，注意力不集中，記憶力減退，呼水腫、腎衰等。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．清理呼吸道無效。．組織灌注改變。．有皮膚完整性受損的危險。．肺部感染的危險。二、初始評估．患者的意識情況，能否有效排痰。．患者呼吸的頻率、節(jié)律。．患者組織灌注情況，皮膚、指端色澤、血壓及尿量情況。．有無肺部感染癥狀。三、持續(xù)評估．患者意識狀態(tài)。．缺氧癥狀是否改善，動脈血氣分析值是否正常。．生命體征是否平穩(wěn)。．聽診肺部有無噦音，痰液情況，有無肺部感染癥狀或癥狀是否減輕或消失。5.量是否平衡。四、干預(yù)措施觀察病情變化，注意有無缺氧、呼吸困難、窒息等癥狀。觀察呼吸的變化，吸的頻率、節(jié)律和呼吸音。清醒患者鼓勵咳嗽，并拍打背部，以促進(jìn)有效排痰，昏迷病人痰多時給予電動吸痰。．切觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克先兆，迅速建立靜脈通道醫(yī)囑補(bǔ)液，以補(bǔ)容量。．確記錄2入水量和每小時屎量及尿比重，以了解休克的改善程度，經(jīng)補(bǔ)液后血壓仍不回升，遵醫(yī)囑給予升壓藥等。．強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白的鼻飼流質(zhì)或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，以提高機(jī)體抵抗力。五、教育．用巴比妥類藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，防止過量而引起中毒反應(yīng)。用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)情況，一旦發(fā)生藥物過量反應(yīng)及早采取救治措施?；謴?fù)期仍應(yīng)注意休息與飲食，應(yīng)服保肝的藥物。長期服用大量催眠藥的人包括長期服用苯巴比妥的癲癇患者，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量、。第二十節(jié)百草枯中毒護(hù)理常規(guī)百草枯又名克蕪蹤，屬于吡啶類除草劑，國內(nèi)商品為2百草枯溶液，是目前我國農(nóng)村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一。國外報道中毒病死率為6國內(nèi)有報道死亡率高達(dá)9百草枯可有的組織器官，肺中濃度較高，肺纖維化常在第～9發(fā)生，—周達(dá)到高峰最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡毒機(jī)理與超氧離損害為主要表現(xiàn)。吸收后主要蓄織，被肺泡、Ⅱ型細(xì)胞主動攝取和轉(zhuǎn)運，經(jīng)線粒體還原酶Ⅱ、細(xì)胞色素還原酶催化產(chǎn)生超氧化物陰離子0羥自由（O過氧化氫(H202)等，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，破壞，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。一、護(hù)理問題／關(guān)鍵點．消化道黏膜損傷。．進(jìn)行性呼吸困難；．肝、腎功能受損。．胃腸道毒物清除。二、初始評估．估神志、面色、呼吸、血氧飽和度。．問服用毒物名稱、劑量、時間，服毒前后是否飲酒，是否在當(dāng)?shù)叵次富虿扇∑渌胧?。．解患者的生活史、過去史、近期精神狀況等。．解患者消化道及局部皮膚灼傷情況。三、持續(xù)評估．呼吸頻率、幅度，血氧飽和度及口腔黏膜顏色。、體位、飲食、活動、睡眠狀況。．實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功。．皮膚顏色，尿量。．用藥的效果及不良反應(yīng)。．心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。．家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。四、干預(yù)措施即洗胃患者來院后立即洗胃洗胃時洗胃液溫度要適宜，適宜溫度既可避免促進(jìn)毒物吸收又可避免度低而使患者發(fā)生寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，注入量200-300ml/5進(jìn)胃內(nèi)容物進(jìn)入腸腔，影響洗胃效果。除體內(nèi)尚未吸收的毒物在盡早洗胃的基礎(chǔ)上口服200-/0甘露醇導(dǎo)瀉，口服活性炭吸附。通靜脈通路根據(jù)患者情況給予胃黏膜保護(hù)劑保肝藥物，給予抗氧化劑（維生素）及抗生素等。盡早應(yīng)用激素、抗自由基藥用大劑量激素可預(yù)防維化的形成激素應(yīng)早期、全程。．切觀察病情變化：百草枯中毒后密切觀察患者意識狀態(tài)、異常及時報告醫(yī)生積極搶救準(zhǔn)確記觀察嘔吐物及大便顏色、性狀及量，以判斷有無消化道出血，還要防止嘔吐物誤吸吸行性呼吸困難，有無呼吸道梗阻及。．腔護(hù)理百草枯具有腐蝕性，口服～3可出現(xiàn)口腔黏膜、在護(hù)理過程中要特別注意保持口腔清潔可用生理鹽水及利多卡因溶液交替含漱時保持口腔清潔減少因分泌出引起的粘連出血、感染。．吸道護(hù)理：由于肺是百草枯毒性作用的靶器官，進(jìn)入人體的百草枯被組織細(xì)胞攝取后在氧自由基造成細(xì)膜氧化破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)引起細(xì)胞腫脹死進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)出血、肺水腫明膜變性或纖維增生。．功能的監(jiān)測：百草枯中毒可造成腎小管急性壞死，導(dǎo)致不同程度的腎功能損害。百草枯中毒-可出現(xiàn)腎功能損害，在中毒1病人即可出現(xiàn)蛋白尿和血尿，甚至出現(xiàn)腎衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo)嚴(yán)格記錄2量觀察尿量及有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。食護(hù)理禁食期過后鼓勵患者進(jìn)食給予無渣冷流質(zhì)飲食，高碳水化類食品如因咽喉部疼痛不能進(jìn)食時可于進(jìn)食前給予利多卡因稀釋后含漱以減輕疼痛必時給予鼻保證營養(yǎng)供給。心理護(hù)理：服藥中毒后給患者造成的身心痛苦及對預(yù)后的擔(dān)憂治鼓勵，使其能積極配合治療與護(hù)理。五、健康教育．普及防毒知識，講解口服百草枯的毒性和危害性。．進(jìn)行飲食指導(dǎo)，勿食辛辣刺激性強(qiáng)的食物，避免進(jìn)食疼痛。．進(jìn)行心理支持，樹立患者和家屬對治療的信心，使其配合治療。．定期隨訪，了解患者的活動能力和生存質(zhì)量。第二十一節(jié)酒精中護(hù)理常規(guī)急性酒精中毒是由于服用多量的乙醇或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及抑制狀態(tài)酒精自消化道吸收后隨血液循環(huán)進(jìn)入各內(nèi)出現(xiàn)一系列精神及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦呼吸中樞心血管運動中樞有還能使周圍小血管擴(kuò)張容易散發(fā)機(jī)體的熱量由于酒精吸收量及個體耐受不同，中毒程度差異很大，通常引起中毒癥狀的酒精飲用量為75-，80g量則為250-。500g一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．意識障礙。，共濟(jì)失調(diào)。．有窒息的危險。．有消化道出血的危險。．潛在并發(fā)癥觀察。二、初始評估．飲酒量及中毒程度。．呼吸道、呼吸與循環(huán)情況。．觀察意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征情況。．有無消化道出血。三、持續(xù)評估．持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，并做記錄。．觀察患者神志、瞳孔及呼吸情況。．觀察有無嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)及量。．皮膚色澤、指端溫度。四、干預(yù)措施（一）保持呼吸道通暢患者頭偏向一側(cè)，必要時人工呼吸，氣管插管。（二）安護(hù)床安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員。所以在護(hù)理酒精中毒的患者時，要做好自身的防度興奮者，可用小劑量安有步態(tài)不穩(wěn)癥故如需上應(yīng)有人陪以防摔傷。（三催吐或洗胃由于患者進(jìn)食時間不長洗胃時胃管易堵塞因此對興奮期和共濟(jì)失調(diào)期患者盡可能采取催吐方法意識相對清醒囑其先自飲采取溫生理鹽水進(jìn)行徹底洗胃選擇管腔粗大質(zhì)地柔軟的成人硅膠洗止損傷胃黏膜致胃出血。（四）保暖急性酒精中全身血管擴(kuò)張散發(fā)大量熱量甚至寒戰(zhàn)。所以一定要注意保暖特別是在寒冷季節(jié)應(yīng)提高室溫或加蓋被子或加熱水袋，熱水袋保暖應(yīng)防止?fàn)C傷，以維持。（五）心理護(hù)理醉和對身體的危害性，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，神經(jīng)系統(tǒng)損害，造成記憶力減退、解。五、健康教育．議適量飲酒，講解酗酒的危害，過量飲酒則會導(dǎo)致酒精性者可危及生命。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，早期進(jìn)行，避免對胃黏膜的刺激，宜食清淡、易消化飲食。對于原來患有心、肺、肝、腎等臟器疾患者應(yīng)勸其戒酒。第二十二節(jié)一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)一氧化碳(CO)氣為無色無臭的氣體C經(jīng)呼吸道吸入，立即與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(H液的攜氧功能呼循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的病變輕度中毒者有頭痛眩暈、嘔吐及視力模糊中度中毒者皮膚黏膜呈櫻桃及率加快，射遲鈍；重度中毒者呈深昏迷，口唇櫻桃紅色，面色蒼白，四肢厥冷，全身大汗，瞳孔散大或縮小，各種反應(yīng)遲鈍，可迅速出現(xiàn)昏迷痙攣。重癥者急送醫(yī)院。一、護(hù)理問題／關(guān)鍵點．意識障礙昏迷。．肺部感染。．皮膚受損。．有窒息的危險。二、初始評估。有無自主呼吸、意識狀態(tài)。．生命體征。．皮膚受壓情況及皮膚、黏膜顏色。．了解中毒環(huán)境及發(fā)現(xiàn)時間。．心理、精神狀況，有無恐懼憂慮等。三、持續(xù)評估．氣道維持情況。．神志、瞳孔、大小及對光反射，呼吸頻率，深度等。．皮膚壓瘡及皮膚水皰變化。．角膜反射及肌張力變化。．觀察脫水劑應(yīng)用時局部皮膚情況及尿液顏色、量、性質(zhì)，記錄尿量及2入量。．有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。．用藥后效果及不良反應(yīng)。四、干預(yù)措施．場處理：迅速將患者脫離現(xiàn)場，移至空氣新鮮處，進(jìn)行氧氣吸入，對發(fā)生呼吸心跳停止者立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。有條件者行高壓氧治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度監(jiān)測。開通靜脈通路。及時清除嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢，昏迷者要防止舌后墜，使頸部伸展，保持呼吸道通暢。必要時協(xié)助醫(yī)生予氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸，使血氧分壓維持在85-lOOmmHg關(guān)注實驗室及各項檢查結(jié)果，如有異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、高滲葡萄糖液，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素來治療，如地塞米松。厥者用鎮(zhèn)靜劑如地西泮等注意口內(nèi)放置開口器或壓舌板，嚴(yán)防舌咬傷。高熱者給予物理。．好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，定時翻身拍背，以預(yù)防壓瘡及肺部感染。五、健康教育．強(qiáng)預(yù)防一氧化碳中毒的宣傳，燃?xì)庑蜔崴鞅苊獍惭b在室內(nèi)。居室用火爐要裝煙筒，保風(fēng)。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以腦細(xì)胞復(fù)能劑治療：如維生素、腦復(fù)康等藥物，服藥半年，不可隨意停藥。．導(dǎo)患者定期復(fù)查，如出現(xiàn)智力、記憶力下降，運動、感覺功能異常等遲發(fā)性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時復(fù)診。第二十三節(jié)電擊傷護(hù)理常規(guī)當(dāng)一定或電能（靜電人體引傷功能甚至死亡，短暫的面色蒼白、呆滯、對周圍失去反應(yīng)，自覺精神緊張，四肢軟弱，纖顫、瞳大、呼吸心跳停死亡。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。．心肌損害。．皮膚電灼傷。二、初始評估．評估氣道、呼吸、循環(huán)。．電擊損傷程度：神志、瞳孔、生命體征及E況。．確定觸電病史，包括觸電原因、觸電方式及時間、位置、電壓等情況。．患者電擊損傷部位、程度，傷口的數(shù)量、大小、深度等。三、持續(xù)評估．神志、氣道維持情況及瞳孔變化。．關(guān)注心肌酶結(jié)果，了解心臟受損情況。．觀察創(chuàng)面的情況、傷肢水腫嚴(yán)重程度及肢端動脈搏動情況。．心理狀況：有無緊張焦慮等心理反應(yīng)。．用藥的效果及不良反應(yīng)。四、干預(yù)措施．心跳呼吸的患者立即給予心肺腦復(fù)蘇及進(jìn)一步生命支持。心跳呼吸者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧保持氧飽和度在95%以上。．電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、s段變化，準(zhǔn)備好除顫儀。．據(jù)醫(yī)囑予心肌酶譜、電解質(zhì)等監(jiān)測，密切注意心肌酶譜的變化。．據(jù)病情留置導(dǎo)尿，觀察尿液的量、顏色和性狀，記錄24h尿量，及時了解腎功能情況。觀察傷肢水腫程度，肢端動脈搏動及傷口滲血、滲液、局部血循環(huán)情況，遵醫(yī)囑給予T射。五、健康教育．宣傳安全用電知識，提高電擊傷的自我防范意識。加強(qiáng)患者心理支持，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，以減輕或減少電擊后綜合征的發(fā)生。合理指導(dǎo)飲食與運動，避免并發(fā)癥的發(fā)生。重癥患者出院后定期隨訪。第二十四節(jié)溺水護(hù)理常規(guī)溺水是指大量水液被吸入肺內(nèi)，引起人體缺氧窒息的危急病癥。面溺水者可因大水入胃、出現(xiàn)上腹部膨多數(shù)溺水者四肢發(fā)涼，意識喪失，重者心跳、呼。溺水后的表現(xiàn)癥狀為：溺水者面部青紫、腫脹、雙眼結(jié)膜充血，呼肢發(fā)硬，呼吸淺表。吸入水量2ml現(xiàn)輕度缺氧現(xiàn)象；重者：如吸水量在lOml/kg，Im即出現(xiàn)低氧血癥。落水時間長，孔散大，呼吸停止。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．神經(jīng)系統(tǒng)受損。．呼吸與循環(huán)障礙。．肺部感染。．低體溫。二、初始評估．入院時間、意識狀態(tài)，有無自主呼吸、脈搏等。．生命體征及瞳孔情況。．面色、皮膚、黏膜等。．了解溺水的時間、地點、水源性質(zhì)。．心理、精神狀況，有無恐懼憂慮等。三、持續(xù)評估．氣道維持情況。．神志、瞳孔、大小及對光反射，呼吸頻率，深度等。．肺部噦音、痰鳴音，痰的顏色，性狀及量。．角膜反射，肌張力變化及腹部體征。．觀察尿液顏色、量、性質(zhì)，記錄尿量及2入量。．用藥的效果及不良反應(yīng)。．實驗室檢查結(jié)果。四、干預(yù)措施．心跳呼吸患者立即給予心肺腦復(fù)蘇及進(jìn)一步生命支持。．心跳呼吸患者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使指端氧飽和度在9上。．續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度監(jiān)測。．時清除嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢，必要時協(xié)助醫(yī)生予氣管插管人工呼吸機(jī)輔助呼吸使血氧分壓維持在8lOOmHg．意保暖，防治低體溫。．要時予留置導(dǎo)尿，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，記錄2入量。．注實驗室及各項檢查結(jié)果，如有異常及時通知醫(yī)生。．醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、高滲葡萄糖液；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素來心跳驟停后出現(xiàn)的腦水如地塞米松等。預(yù)防和治療肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征。治療急性腎衰竭，避免應(yīng)用刺激、損傷腎臟的藥物。五、健康教育．物的名稱、作用及副作用。．項治療檢查的目的和注意事項。．高對意外傷害的認(rèn)識，避免去江河、湖泊游泳，游泳時做好安全防護(hù)，要在大人監(jiān)護(hù)下游泳。不宜空腹下水。急救知識和基本搶救技術(shù)的教育。第二十五節(jié)中暑護(hù)理常規(guī)中暑在高溫環(huán)境日暴引起體溫調(diào)礙汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)代謝紊亂所致的疾病分為熱射病熱衰竭。治療原則為迅速降溫，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸中毒，防止腦水腫。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．高熱。．水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。．神經(jīng)系統(tǒng)損害。．多臟器功能障礙。二、初始評估．呼吸與循環(huán)情況。．生命體征和意識。．所處環(huán)境：室溫、濕度，通風(fēng)情況，是否烈日暴曬。．個人情況：年老、體衰、疲勞肥胖、飲酒、饑餓、失鹽脫水、穿著不透風(fēng)。．疾病史：發(fā)熱、甲亢、糖尿病、心血管疾病、先天性汗腺缺乏。三、持續(xù)評估．基礎(chǔ)生命體征，高熱，皮膚無汗，意識。．疼痛情況，肌肉收縮痛，腓腸肌為著。．化驗室檢查，可有血鈉、氯、鉀，血清肌酸激酶的變化。．心電圖檢查，心律失常、s段壓低，波改變。四、干預(yù)措施中暑高熱者物理降溫，應(yīng)用℃水進(jìn)行水浴，按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴(kuò)張和加速血循環(huán)，隨時測體溫，體溫降至39停止物理降溫。．食宜清淡、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，多食水果、蔬菜和綠豆湯等忌食油膩及煙酒昏迷者應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，保持呼吸道通暢并給氧，時翻身，做好基礎(chǔ)護(hù)理。．物降溫，氯丙嗪能調(diào)節(jié)體溫中樞功能，降低代謝，抑制機(jī)或循環(huán)衰竭或既往有心臟病者輸液速度不可過快以免發(fā)生肺水腫。．昏迷、老年、體弱以及有心血管疾病的人不宜使用，以免發(fā)生寒戰(zhàn)引起心律失常和心力。五、健康教育．加強(qiáng)防暑衛(wèi)生宣傳教育，居處通風(fēng)，降低室溫，適當(dāng)飲用降暑飲料。保持情志舒暢，心情愉悅，使之氣血暢通。注意水分的攝入保持環(huán)境的通風(fēng)避免長時間在高溫下工作。注意個人防護(hù)及個人衛(wèi)生，在烈日下工作注意防曬；在濕熱環(huán)境中宜穿寬松、透氣及淺色衣。出現(xiàn)頭暈乏力胸悶不適等中暑先兆應(yīng)迅速離開高溫環(huán)境，在陰涼通風(fēng)處安，并服用清涼飲料及解暑藥物。飲食宜清淡、易消化。夏季汗出較多者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第二十六節(jié)氣管插護(hù)理常規(guī)氣管插管是門置入氣管的技術(shù)這一技術(shù)能為氣道通暢氣供氧、呼吸道防止誤吸等提供最佳條件。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．氣道的通暢。．低氧血癥的改善。．患者的舒適程度。．患者的配合程度。二、初始評估．病人呼吸形態(tài)、缺氧狀況。．病人的年齡、性別、體型。．有無義齒。．氣道分泌物的多少。．氣管插管的插入刻度。三、持續(xù)評估．插管位置的固定。．缺氧情況的改善。．氣道是否通暢。．是否有自主呼吸出現(xiàn)。．是否發(fā)生肺部感染。四、干預(yù)措施．據(jù)病人的年齡、體型選擇大小、型號合適的氣管插管，聽布妥善固管插管病人的通氣和氧供得到保障后通知放射科到床旁進(jìn)行線拍胸片，確定插管位置是否在隆突上1~2cm觀察病人缺氧狀況有無改善，有無自主呼吸。根據(jù)患者病情選擇是否吸機(jī)機(jī)械通氣、參數(shù)。．保持氣道的通暢，分泌物及時吸出。．低壓高容氣囊一般無需定時放氣，氣囊注氣后，毛細(xì)血管灌注應(yīng)小于25c監(jiān)測壓力一次。拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練拔管前應(yīng)充分進(jìn)行濕化、后再吸凈氣道內(nèi)分泌物囑患者深呼吸呼氣時將導(dǎo)管和空氣套并出。五、健康教育．管前用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管的必要性，并指導(dǎo)病人在插管時如何配合。帶管期間加強(qiáng)心理護(hù)理，告訴病人只是暫時的，消除病人的恐病人變換體位時氣管插管過度牽拉和扭曲。．管后告知病人進(jìn)行有效的咳痰。第二十七節(jié)氣管切護(hù)理常規(guī)氣管切開術(shù)是部正中做一并將氣管套管置人氣管的手術(shù)。目的是清除氣管內(nèi)的分泌物、保持呼吸道通暢、防止窒息；部嚴(yán)重胸部外傷等患者氣管切開術(shù)可有效排出下呼吸道殘留的分泌物，恢復(fù)呼吸道通氣。氣管切開術(shù)是在氣管三角內(nèi)進(jìn)（環(huán)水平線與兩側(cè)胸鎖乳頭肌前緣所構(gòu)成底朝上、尖朝下的倒三角為氣管三角。氣管在頸部上氣管軟骨環(huán)愈往下行氣管的位置愈深此在施行術(shù)時，患者的頭部應(yīng)向后仰使氣管頸段往上牽引而增長且氣管的位置更接近皮膚，以便于手術(shù)操作。氣管頸段一般有6氣管軟骨環(huán)，甲狀腺峽部，覆蓋于氣管2的前面，損傷后容易出血。氣管切開一般應(yīng)在氣管3進(jìn)行。一、護(hù)理問題（關(guān)鍵點）．呼吸道管理。．預(yù)防感染。．意外脫管處理。．出血的觀察。二、初始評估．患者的面色、呼吸頻率、血氧飽和度、心率、血壓。．呼吸道暢通情況：有無痰液阻塞。．切口部位的紗布有無滲血。．患者對疾病的認(rèn)識程度，有無焦慮、恐懼，交流方式。．家屬對患者的關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況等。三、持續(xù)評估．生命體征、血氧飽和度。．咳痰的力度，痰液的量、性質(zhì)和顏色。．套管通暢情況。．套管的位置和套管固定的牢固性。．有無拔除氣管套管的適應(yīng)證、實驗室檢查：電解質(zhì)、痰培養(yǎng)等。．輔助檢查結(jié)果：胸片、肺功能、胸部C等。．生活習(xí)慣：吸煙情況、工作環(huán)境等。四、干預(yù)措施．持頭頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的位置居中。．意調(diào)整套管系帶的松緊度，最佳的松緊度是以頸部輕度活動的情況下帶子下入一指過緊時可引面脈回流障礙，過松時引起氣管套管移位、脫出。．管切開患者不能發(fā)聲，可采取書面文字、圖片指認(rèn)及閉合性問答等方式進(jìn)行交流。保持呼吸道通暢：吸入的氧氣需加溫、加濕，防止氣管內(nèi)的分泌物干燥結(jié)痂，根據(jù)分泌物的量和性狀調(diào)節(jié)濕化器霧量；及時吸痰，吸痰時需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則痰液黏稠時根據(jù)醫(yī)囑給予化痰藥物。．管切口護(hù)理：保持切口皮膚干燥清潔