臨床醫(yī)學(xué)急性中毒與血液凈化治療課件

急性中毒與血液凈化治療

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院全軍中毒救治中心（100039）邱澤武急性中毒與血液凈化治療軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院1基本概念毒物：少量或微量物質(zhì)接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后，在一定條件下，與組織細(xì)胞成份發(fā)生生物化學(xué)或生物物理變化，引起功能性或器質(zhì)性改變，導(dǎo)致暫時(shí)性或持久性損害，甚至危及生命，這一過(guò)程稱(chēng)為中毒。毒理學(xué)：是研究外源性化學(xué)物對(duì)生物有機(jī)體有害作用規(guī)律的一門(mén)科學(xué)。而外源性化學(xué)物是指機(jī)體正常代謝物之外的化學(xué)物?；靖拍疃疚铮荷倭炕蛭⒘课镔|(zhì)接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后，在一定條件2基本概念急性中毒：一次短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸入或經(jīng)口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在較長(zhǎng)時(shí)間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物反復(fù)接觸或進(jìn)入人體引起的中毒。基本概念急性中毒：一次短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸入或經(jīng)口3中毒毒物來(lái)源生物性毒物中毒：動(dòng)物性毒物植物性毒物化學(xué)性毒物中毒：工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物藥物性毒物日常生活性化合物…….中毒毒物來(lái)源4中毒毒物來(lái)源生產(chǎn)性中毒誤食有毒動(dòng)植物環(huán)境因素食物污染藥物中毒恐怖事件藥物濫用自殺中毒毒物來(lái)源生產(chǎn)性中毒誤食有毒動(dòng)植物5按其作用性質(zhì)和作用的靶器官按其作用性質(zhì)有刺激性、腐蝕性、窒息性、麻醉性、溶血性、致敏性等毒物中毒。按其作用的靶器官有神經(jīng)毒性、心臟毒性、肺毒性、腎毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫毒性等毒物中毒。按其作用性質(zhì)和作用的靶器官按其作用性質(zhì)6急性中毒的救治原則

1、復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征。2、斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入。3、及時(shí)正確使用特效解毒藥物。4、對(duì)癥和支持治療。5、特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。急性中毒的救治原則

1、復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征。7血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的濃度，有效防止溶血反應(yīng)及腎小管中血紅蛋白形成。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血），來(lái)清除體內(nèi)的毒物/藥物以達(dá)到緩解癥狀的目的。血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的8血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度；（3）與其它治療方法如對(duì)癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能9血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。分布容積：代表毒物在機(jī)體內(nèi)的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對(duì)毒物的清除率就越高。體內(nèi)再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內(nèi)源性清除率：代表機(jī)體對(duì)毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白10血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術(shù)有關(guān)

（血液流量的限速、碳罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）2、毒物的物理化學(xué)特性（毒物血中濃度高、游離濃度高60%，大于毒物的自然清除率）3、毒物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術(shù)有關(guān)11影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；2、血液凈化對(duì)其的清除；3、毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)。影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；121、血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低的毒物中毒，特別適用于高血濃度、癥狀危重、經(jīng)一般解毒療法無(wú)效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。1、血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）132、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，除去血中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。2、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸14急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥，凡經(jīng)洗胃、利尿等對(duì)癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高及許多脂溶性物質(zhì)尤為有效。服藥劑量過(guò)大超過(guò)了自身清除能力的30%或已達(dá)中毒致死量濃度者,均為緊急HP的適應(yīng)癥。HP對(duì)于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強(qiáng)的吸附清除作用，但HP對(duì)非脂溶性、分子量小的藥物如醇類(lèi)的清除作用不如HD。急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥，凡經(jīng)洗胃、利尿等對(duì)癥治療后病情15如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時(shí)伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與PE或HD或HF或HDF聯(lián)合治療，相互彌補(bǔ)不足，提高療效。但吸附能力達(dá)飽和狀態(tài)時(shí)，即使延長(zhǎng)HP時(shí)間也是無(wú)效的。如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時(shí)伴有腎功能不全或伴16血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應(yīng)的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)募哟?，或改變給藥途徑。血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取17[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件18[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件19[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件20[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件21[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件22[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件23[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件24[臨床醫(yī)學(xué)]急性中毒與血液凈化治療課件25有條件的情況下血液灌流前后檢測(cè)血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質(zhì)和劑量，以及血液灌流的效果?？梢赃B續(xù)幾天或間隔數(shù)小時(shí)再做血液灌流。有條件的情況下血液灌流前后檢測(cè)血藥濃度的定性和定量，判斷毒物26中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例種類(lèi)HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒樂(lè)安定140.011.391.94氧化樂(lè)果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠強(qiáng)0.140.03177.88麥普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒樂(lè)安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠強(qiáng)（1）92866.5（2）614034.4（3）542750.0中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例27活性炭型對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用，因活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強(qiáng)的特點(diǎn)。樹(shù)脂型對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)需要人工合成，以加強(qiáng)其吸附性能。對(duì)小分子量物質(zhì)（500道爾頓以下）兩類(lèi)吸附劑的吸附作用都不理想。活性炭型對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用，因活性283、血漿置換(PE)原則上對(duì)存在血漿中的任何藥（毒）物均可清除，但實(shí)際多用于與血漿蛋白結(jié)合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。對(duì)單室分布、分布容積小于1L/kg和內(nèi)源清除率低的毒物療效較好。如洋地黃、百草枯等。PE的費(fèi)用昂貴，并有發(fā)生感染性疾病的危險(xiǎn)，使其應(yīng)用受到一定程度的限制。3、血漿置換(PE)原則上對(duì)存在血漿中的任何藥（毒）物均294、血液置換（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護(hù)腎臟功能，還可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止再溶血。此法簡(jiǎn)單容易操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。4、血液置換（BE）放出含有毒物的中毒