血液透析的急性并發(fā)癥課件

血液透析急性并發(fā)癥李亞秋血液透析急性并發(fā)癥李亞秋1血液透析的急性并發(fā)癥課件2血液透析的急性并發(fā)癥課件3血液透析的急性并發(fā)癥課件4現(xiàn)狀2011年2012年2013年2014年2015年2016年查重后患者數(shù)276008286199324811379295427185500953在透患者234632248016283581339227385055447453新導入患者726827096173936622506719075831新增死亡患者138611286412910136541383918524新增腎移植207819671807192418032495轉(zhuǎn)腹膜透析10551061937956957909其他原因轉(zhuǎn)/退出243822229125576235342553131590HD中心數(shù)量351135423637404740894799美國46.6萬，日本31萬現(xiàn)狀2011年2012年2013年2014年2015年2015定義

在血液透析過程中或透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥定義6常見的急性并發(fā)癥透析失衡綜合征肌肉痙攣：5-20%抽搐首次使用綜合征低血壓：20-30%(50%)高血壓心律失常發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞常見的急性并發(fā)癥透析失衡綜合征發(fā)熱7分類與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥：出血、首次使用綜合征、內(nèi)毒素血癥、空氣栓塞與血液透析中體內(nèi)成分劇烈變化有關(guān)的：高血壓、低血壓、失衡綜合征、低血糖、心律失常與透析治療使用的藥物有關(guān)的：藥物過敏、肝素引起的出血分類與體外循環(huán)有關(guān)的并發(fā)癥：出血、首次使用綜合征、內(nèi)毒素血癥8透析失衡綜合征定義：高效率透析導致的一過性腦水腫,是在透析開始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的一過性以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，持續(xù)數(shù)小時至24h后消失。易發(fā)生于首次透析、誘導透析以及尿毒癥透析間隔太長及透析不充分、使用高效透析器患者。發(fā)生率：3.4%--20.0%.透析失衡綜合征定義：高效率透析導致的一過性腦水腫,是在透析9失衡綜合癥的好發(fā)因素新近進入透析血液中毒素水平很高，如尿素>60mmol/L。嚴重的代謝性酸中毒老年或兒童既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病失衡綜合癥的好發(fā)因素新近進入透析10血液透析的急性并發(fā)癥課件11透析失衡綜合癥的鑒別診斷腦出血：硬膜下血腫：低鈉血癥：低血糖：高鈣血癥：透析失衡綜合癥的鑒別診斷腦出血：12失衡綜合征的原因尿素反向效應(yīng)：

透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高失衡綜合征的原因尿素反向效應(yīng)：13失衡綜合征的原因血液與腦脊液之間的PH失衡

透析后血中PH、HCO3—、PaO2均升高，快速糾正酸中毒，由于CO2通過血腦屏障彌散較快，而HCO3—通過較緩慢，使腦細胞酸中毒持續(xù)存在，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥時血PH值下降，血紅蛋白與氧親和力低，容易解離。經(jīng)過透析，血中酸中毒得到糾正，血紅蛋白對氧的親和力增加，更容易引起腦缺氧失衡綜合征的原因血液與腦脊液之間的PH失衡14失衡綜合征的處理吸氧50%葡萄糖40-60ml或2.5-3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理失衡綜合征的處理吸氧15失衡綜合癥的預(yù)防首次誘導透析時間<2h，血流量<200ml/min誘導透析BUN下降不超過30-40%不能在誘導透析時使用低鈉透析應(yīng)用膜面積較小、清除率較低的透析器透析液與血液流向一致提高透析液鈉濃度對經(jīng)常發(fā)生失衡綜合征的患者，透析前可以適當使用鎮(zhèn)靜劑失衡綜合癥的預(yù)防首次誘導透析時間<2h，血流量<200ml/16肌肉痙攣血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣，主要以肢體痙攣為主，下肢痙攣多見，亦有腹部肌肉、胸部肌肉痙攣。常常出現(xiàn)在透析的后半程。提前下機，是透析不充分的重要原因。發(fā)生率5%--20%.肌肉痙攣血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣，主要以肢體痙攣為主，下肢17肌肉痙攣的處理輸注等滲鹽水100-200ml；高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀。高滲鹽水可引起口渴，非糖尿病患者首選高滲糖。局部熱敷、局部按摩。若血壓正常，下肢痙攣可令其坐起，兩足平放著地。嚴重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風險。肌肉痙攣的處理輸注等滲鹽水100-200ml；18肌肉痙攣的預(yù)防降低透析導致的血容量的劇烈下降和滲透壓的劇烈改變。減少透析間期體重增長：延長時間，增加次數(shù)提高干體重；試用ACEI抑制口渴中樞；試用可調(diào)鈉曲線/可調(diào)超濾透析；（Na140-145----135-140）補充左卡尼丁，睡前口服維生素E透析前2h口服奎寧180-300mg肌肉痙攣的預(yù)防降低透析導致的血容量的劇烈下降和滲透壓的劇烈改19抽搐原因腦出血透析失衡綜合征尿毒癥腦病急性鋁中毒高血壓腦病低血糖低血壓灌注不良酒精戒斷抽搐原因腦出血20抽搐的處理措施立即終止透析保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定。采血查電解質(zhì)、血糖使用鎮(zhèn)靜劑根據(jù)情況和檢查決定下一步治療方案抽搐的處理措施立即終止透析21首次使用綜合征定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關(guān)癥狀病因：1、透析器消毒劑環(huán)氧乙烷殘留；2、透析器的生物相容性不好；3、合用帶負電荷的透析膜和ACEI;機理：補體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。首次使用綜合征定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關(guān)癥狀22首次使用綜合征的分型主要標準：1、透析開始后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀2、呼吸困難3、血管神經(jīng)性水腫4、內(nèi)瘺部位或全身燒灼感次要標準：1蕁麻疹；2流鼻涕；3流眼淚；4皮膚瘙癢；5胃腸道痙攣A型：具備3條或以上主要標準

具備2條主要標準和條次要標準B型：其他首次使用綜合征的分型主要標準：1、透析開始后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥23臨床分型及處理策略

A型B型

發(fā)生率

5/10萬透析次

3—5/100透析次

發(fā)病時間透析開始20-30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。透析開始1h

程度

中度或重度。通常較輕

預(yù)充鹽水可以減輕

（—）

處理終止透析，丟棄血液，

用腎上腺素、抗組織胺、激素。

預(yù)防用r-射線消毒的透析器，適當沖洗。適當預(yù)處理

繼續(xù)透析、無特殊處理臨床分型及處理策略24低血壓定義：

指血透中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25—50%。低血壓定義：25低血壓原因有效血容量減少：除水過多過快，超濾率>毛細血管再充盈（0.25ml/kg.min，60*60*0.25=930）目標干體重設(shè)置過低，失血等；血漿滲透壓變化：尿素肌酐清除形成滲透壓梯度，水分移向組織間或細胞內(nèi)；低血壓原因有效血容量減少：除水過多過快，超濾率>毛細血管再充26低血壓的原因血管張力下降心臟因素：心功能不全、心包炎、其他引起心跳排出量降低的因素（心肌鈣化、淀粉樣變）透析液鈉離子過低進餐：飽食后胃腸血管擴張，血容量重新分布低血壓的原因血管張力下降27低血壓的臨床表現(xiàn)輕者：頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意重者：血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失低血壓的臨床表現(xiàn)輕者：頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔28低血壓的處理快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機溫度，提高透析液鈉濃度如停止超濾、擴容后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥嚴密觀察病情變化，必要時終止透析治療進餐后常發(fā)生的低血壓可在透析后進食低血壓的處理快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾29低血壓的預(yù)防原則：合理評估干體重降低血容量下降的速度提高外周血管張力減少透析對心臟的影響低血壓的預(yù)防原則：30低血壓的預(yù)防措施防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)充量小的透析器防止超濾過多、過快：避免短時透析（每周三次，每次不少于3h）；嚴格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4-5%（60*5%=3000ml）；準確評估、及時調(diào)整干體重；必要時增加透析次數(shù)及時間低血壓的預(yù)防措施防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)充量小31低血壓的預(yù)防措施促進血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF；維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35℃）；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體激動劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服糾正貧血，增加組織灌注低血壓的預(yù)防措施促進血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）32高血壓定義：

指一部分血透患者在透析過程中MAP較透析前不降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著超濾的增加得到改善。標準：不統(tǒng)一，廣泛接受：Amerling提出：透析開始或進程中MAP較透前升高>15mmHg高血壓定義：33表現(xiàn)特點：多在透析的中、后期發(fā)生如血壓>180/100mmHg，可有頭痛，少見惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓危象。表現(xiàn)特點：多在透析的中、后期發(fā)生34透析高血壓的影響因素失衡綜合征硬水綜合征或高鈣透析液脫水導致的某些縮血管物質(zhì)濃度增加低鉀或無鉀透析液降壓藥物的清除（多數(shù)ACEI和β受體阻斷劑易被清除；鈣離子拮抗劑和α受體阻斷劑一般不被清除）透析高血壓的影響因素失衡綜合征35透析高血壓的發(fā)病機理透析液鈉濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應(yīng)用糾正貧血后透析對降壓藥物的清除透析高血壓的發(fā)病機理透析液鈉濃度過高36透析高血壓的發(fā)病機理透析高血壓的發(fā)病機理37透析高血壓的處理含服硝苯地平、卡托普利等對嚴重高血壓者可用硝酸甘油，如血壓仍不降可用硝普鈉，根據(jù)血壓調(diào)整劑量避免過多過快超濾，進行較慢和較長時間的透析調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量透析高血壓的處理含服硝苯地平、卡托普利等38透析高血壓的預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強患者自我監(jiān)護避免體重過快增長，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標值透析高血壓的預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物39心律失常的原因尿毒癥本身電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害，以心迷走神經(jīng)受損最嚴重，心律失常發(fā)生閾值降低?？剐穆墒СＫ幬锏那宄嬖谛呐K基礎(chǔ)疾?。喝毖孕呐K病、心肌肥厚、心力衰竭、心包炎和傳導系統(tǒng)鈣化等。心律失常的原因尿毒癥本身電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損40心律失常的原因透析本身原因1、電解質(zhì)的迅速變化2、超濾量過大、血液動力學不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導致心律失常。透析3h左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段心律失常的原因透析本身原因41心律失常的處理快速性心律失常：β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性：阿托品、異丙腎上腺素高血鉀：緊急透析，并給與靜脈降鉀措施（5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素）。心律失常的處理快速性心律失常：β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮42心律失常的處理室上性心律失常：普羅帕酮室性心律失常：胺碘酮藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)律或安裝起搏器必要時終止透析心律失常的處理室上性心律失常：普羅帕酮43心律失常的預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)。血液透析：避免過快、過多超濾，防止血流動力學過大變化，避免低血壓、高血壓反復(fù)嚴重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析心律失常的預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)44心律失常的預(yù)防使用碳酸氫鹽透析液，避免使用不含鉀的透析液，對于正在使用地高辛的患者，更應(yīng)注意血清鉀的過度波動透析液鈣濃度過高可引起異位搏動，而過低可引起Q-T間期延長。心律失常的預(yù)防使用碳酸氫鹽透析液，避免使用不含鉀的透析液，對45發(fā)熱原因致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程中消毒不嚴格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無菌操作不嚴格。感染或原有感染透析后擴散

隧道感染

導管內(nèi)感染發(fā)熱原因致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程中消毒不嚴格46發(fā)熱的處理致熱源反應(yīng)感染時間透析后1-2h，持續(xù)2-4h消退投錢或后，或透析后2-3天表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提問38度左右，也可超過39度體溫39度以上檢查血白細胞、中性粒細胞不高，血培養(yǎng)陰性血白細胞、中性粒細胞升高，血培養(yǎng)可陽性處理一般無需治療，對癥處理地塞米松靜注、異丙嗪肌注選用有效抗生素，對癥處理預(yù)防嚴格沖洗、消毒透析器、水處理等積極預(yù)防感染，必要時推遲透析對水處理系統(tǒng)的及時監(jiān)測：反滲水及透析液細菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml時要及時采取措施；反滲水內(nèi)毒素<0.25EU/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。發(fā)熱的處理致熱源反應(yīng)感染時間透析后1-2h，持續(xù)2-4h消退47出血尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常尿毒癥患者毛細血管通透性異常長期使用肝素等抗凝劑，或肝素過量血管硬化彈性下降常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等出血尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常48出血的處理根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱等立即終止血液透析、應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和出血的處理根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施：應(yīng)用質(zhì)子泵49出血的預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風險高，應(yīng)給予嚴密監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關(guān)性血小板減少的患者高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝無肝素透析：15-30min沖管、增加血流速、減少脫水速度出血的預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風險高，應(yīng)給予50溶血的原因化學污染：漂白劑、氯胺（自來水）、福爾馬林和過氧乙酸（透析器）、游離銅、硝酸鹽等污染。透析液溫度過高，如溫度在47-51度之間，溶血可在數(shù)小時或48h內(nèi)發(fā)生。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液：紅細胞破壞溶血，多為配方或比例泵失誤引起溶血的原因化學污染：漂白劑、氯胺（自來水）、福爾馬林和過氧乙51溶血的原因管道設(shè)計不合理：管道內(nèi)表面對紅細胞的機械性破壞氧化應(yīng)激使紅細胞膜脆性增加，導致溶血穿刺針過細或血管通路功能不良導致出血不暢和管路動脈壓過低異型輸血溶血的原因管道設(shè)計不合理：管道內(nèi)表面對紅細胞的機械性破壞52溶血的臨床表現(xiàn)氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難靜脈回路血液變深變黑低血壓、心律失常，有時甚至昏迷溶血的臨床表現(xiàn)氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)53溶血的應(yīng)急處理立即停止血泵，夾閉血路導管，丟棄體外循環(huán)的血液對癥治療高血鉀癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療重者應(yīng)輸入新鮮血液糾正原因后應(yīng)重新開始透析溶血的應(yīng)急處理立即停止血泵，夾閉血路導管，丟棄體外循環(huán)的血液54溶血的預(yù)防嚴格操作規(guī)程，避免血路阻塞透析液失誤：最常見原因，應(yīng)保證透析液質(zhì)量定期監(jiān)測血透析機器及水處理設(shè)備嚴格查對制度，避免異型輸血溶血的預(yù)防嚴格操作規(guī)程，避免血路阻塞55空氣栓塞

空氣栓塞是較為嚴重的透析事故之一，大多與技術(shù)操作和機械裝置失誤有關(guān)，雖然發(fā)生率較低，但是如果發(fā)現(xiàn)不及時，常引起死亡等嚴重后果空氣栓塞56空氣栓塞的原因管路或穿刺針連接不良或有破損動脈穿刺針斜面未完全進入血管或雙腔導管部分脫出沒有預(yù)沖管