支氣管哮喘病例

支氣管哮喘病例女性，24歲營業(yè)員突發(fā)氣促、氣喘一天入院。

1999.9.12幼年時時常打噴嚏，經(jīng)?？人?，偶有氣悶、氣喘，能自行緩解。為哮喘的早期癥狀，支氣管炎癥狀典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解，夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。體征哮喘發(fā)作時的典型體征為是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作哮鳴音反而減弱，甚至消失，非發(fā)作期體檢科正常發(fā)病機制

1.氣道免疫-炎癥機制：

反復(fù)的炎癥和變態(tài)反應(yīng)

氣道高反應(yīng)性

氣道重構(gòu)2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機制診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三相中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≧20％.符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。2年前，發(fā)作次數(shù)增多，經(jīng)常輸液治療，用抗生素。(治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥?)郵購河南“特效藥”，服用后一直沒有氣喘癥狀。此次準(zhǔn)備結(jié)婚，停服“特效藥”，“感冒”后突發(fā)氣促，氣喘。目前認(rèn)為支氣管哮喘與呼吸道病毒感染以及肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體感染關(guān)系密切,與細(xì)菌感染的關(guān)系則仍有爭議由于哮喘患者繼發(fā)感染以病毒或非典型病原體為主,抗生素治療對病毒感染無效,還會出現(xiàn)藥物過敏誘發(fā)哮喘發(fā)作,誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)等不良反應(yīng)。但是哮喘患者氣道纖毛粘液痰的清除功能削弱,容易導(dǎo)致致病菌的定植,同時因長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致免疫功能抑制,尤其是病程長、老齡患者,易繼發(fā)細(xì)菌感染,導(dǎo)致病情加重。因此正確識別病原體合理有效使用抗生素及時控制感染成為哮喘治療中一個突出的問題。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除具有抗感染作用外,還有治療哮喘等氣道炎癥性疾病的作用。這類抗生素主要是通過抑制炎性細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子的作用對抗哮喘的氣道炎癥;可減少糖皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者的激素用量;對肺炎衣原體、肺炎支原體所致的持續(xù)和潛在哮喘也有一定的治療作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可降低哮喘患者的氣道高反應(yīng)性,減少黏液分泌量,改善生活質(zhì)量

長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可通過特異的細(xì)胞膜保護(hù)作用、抗炎抗感染、抑制黏液分泌及免疫調(diào)節(jié)作用協(xié)助發(fā)揮抗哮喘的作用,其根除氣道肺炎支原體及肺炎衣原體感染亦有利于哮喘治療。(1)激素:激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。，吸入為首選途徑。1.吸入給藥:吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。2.口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。3.靜脈給藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時,應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲潑尼龍(80～160mg/d)。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。（二）β2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2-受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。（三）白三烯調(diào)節(jié)劑通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。（四）茶堿（五）抗膽堿藥物（六）抗IgE治療（七）變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)父親37歲時因“哮喘”死亡，母親有“精神病”，有一哥哥體健。否認(rèn)有藥物食物過敏史。哮喘是一種復(fù)雜的具有多基因遺傳傾向的疾病查體：T36.9°C,P100次/分，

R30次/分，

BP130/85mmHg

兩肺可聞及哮鳴音，肺底細(xì)濕羅音，腹部平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。實驗室輔助檢查血常規(guī)WBC14×109/L，N89%,

血氣正常

胸片：兩肺紋理增多。實驗室檢查（1）血液常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（2）痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），黏液栓和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。（3）肺功能檢查

1.通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，用力肺活量（FVC）正?；蛳陆担幻腌娪昧魵馊莘e（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、最高呼氣流量（PEF）J均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常預(yù)計值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。2.支氣管激發(fā)試驗（BPT):用以測定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿和組胺，其他激發(fā)劑包括變應(yīng)原、單磷酸腺苷、甘露糖醇、高滲鹽水等，也有用物理激發(fā)因素如運動、冷空氣等作為激發(fā)劑。觀察指標(biāo)包括FEV1、PEF等。結(jié)果判斷與采用的激發(fā)劑有關(guān)，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿或組胺積累劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來表示，如FEV1下降≥20%，判斷結(jié)果為陽性，提示存在氣道高反應(yīng)性。BPT適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預(yù)計值70%以上患者的檢查。3.支氣管舒張試驗（BDT）：用以測定氣道的可逆性改變。常用的吸入支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。當(dāng)吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復(fù)測定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結(jié)果陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。4.PEF及其變異率測定：哮喘發(fā)作時PEF下降。由于哮喘有通氣功能時間節(jié)律變化的特點，監(jiān)測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評估。若晝夜PEF變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道改變。（4）胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。（5）特異性過敏原的檢測可用放射性過敏原吸附試驗（RAST）測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過敏試驗判斷相關(guān)的過敏原，但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。（6）血氣分析哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。診斷？

支氣管哮喘鑒別診斷？如何鑒別支氣管哮喘與左心衰引起的喘息樣呼吸困難?

左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

（1）病史：引起肺淤血、水腫的器質(zhì)性心臟病，中年以上，病史短，發(fā)作少；

（2）癥狀：課間夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽、咳粉紅樣泡沫痰，端坐呼吸；

（3）體征：心臟擴(kuò)大或心臟雜音，雙肺底濕羅音；

（4）X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺淤血；

（5）治療：擴(kuò)血管、強心、利尿、嗎啡有效；

支氣管哮喘

（1）病史：反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可有過敏史，病史長，反復(fù)發(fā)作，青少年；

（2）癥狀：任何時候發(fā)作，坐起癥狀不見減輕；

（3）體征：哮鳴音；

（4）X線檢查：心臟正常，可有肺氣腫征象或肺紋理加重；

（5）治療：腎上腺皮質(zhì)激素，支氣管擴(kuò)張劑，禁用嗎啡；（鑒別要點：有無心血管疾病的病史和體征。）哮喘與上氣道阻塞的鑒別

中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)病史、特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，?？擅鞔_診斷。

支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，而上呼吸道阻塞為吸氣性呼吸困難；支氣管哮喘部分患者痰液檢查中可見較多嗜酸性粒細(xì)胞；支氣管哮喘患者X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，CT可見部分患者可見支氣管壁增厚、黏液阻塞，而上氣道患者阻塞不呈通氣狀態(tài)；支氣管鏡檢查可直接觀察上氣道，了解聲帶、氣管環(huán)的變化以及呼吸過程中病變的動態(tài)特征，從而分辨支氣管哮喘和上氣道阻塞2.支氣管哮喘與COPD的鑒別

起病年齡

支氣管哮喘:多起病于嬰幼兒時期

COPD:中老年（很多老年患者自己也搞不清什么時候開始發(fā)的?。?/p>

病史

支氣管哮喘:反復(fù)發(fā)作，常有其他過敏性疾病史、家族史

COPD:長期吸煙史，冬春季反復(fù)咳嗽、咳痰史。

發(fā)病誘因

支氣管哮喘:接觸過敏原，上呼吸道感染，運動

COPD:上呼吸道感染、體力活動

起病方式

支氣管哮喘:多突然發(fā)作

COPD:起病緩慢

發(fā)病季節(jié)

支氣管哮喘:可有一定季節(jié)性，春夏、夏秋交季多見

COPD:冬季加重、夏季可緩解。

癥狀

支氣管哮喘:以喘息、呼吸困難、胸悶為主（咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主）

COPD:咳嗽、咳痰、氣短為主

體征

支氣管哮喘:雙肺哮鳴音

COPD:干羅音或濕羅音

緩解規(guī)律

支氣管哮喘:自行緩解或經(jīng)治療緩解，緩解期同正常人。

COPD:緩解慢，緩解期仍有癥狀

外周血

支氣管哮喘:嗜酸性粒細(xì)胞增高

COPD:加重期白細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞增高

痰檢菌

支氣管哮喘:大量嗜酸性粒細(xì)胞

COPD:以嗜中性粒細(xì)胞為主，可檢出致病菌

Ｘ線胸片

支氣管哮喘:多屬正常（咳嗽或是喘的久的患者都有支氣管炎，肺紋理增粗）

COPD:肺紋理增重、肺氣腫征象

肺功能

支氣管哮喘:支氣管擴(kuò)張試驗陽性PEF變異率≥20％

COPD:支氣管擴(kuò)張試驗多陰性PEF變異率<15％

其他檢查

支氣管哮喘:過敏源試驗陽性血清總IgE特異性IgE升高

COPD:無或不明顯治療：

急性期

控制感染，解痙平喘

藥物？出院后治療：

吸入激素

鼻炎治療

要求隨訪（2000年有藥物GCP）哮喘和變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系流行病學(xué)研究顯示，支氣管哮喘和變應(yīng)性鼻炎常合并存在，58%一93%的哮喘患者同時患有變應(yīng)性鼻炎，20%-40%的變應(yīng)性鼻炎患者合并哮喘。全球范圍內(nèi)各個國家變應(yīng)性鼻炎和哮喘的發(fā)病率雖然不同，但兩者總體均有逐年增加的趨勢。變應(yīng)性鼻炎和哮喘是以慢性氣道炎性反應(yīng)為特征的全