準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療高度近視合并中高度散光

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療高度近視合并中高度散光

0小光斑飛點(diǎn)掃描lasik在過去10年中，以安全有效為特征的韶光手術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，并成為一種主導(dǎo)的眼睛熒光手術(shù)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，對(duì)近視及LASIK手術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，LASIK手術(shù)效果亦得以不斷提高。小光斑飛點(diǎn)掃描LASIK是一種突破性的創(chuàng)新，在矯正近視時(shí)能精確定位，有助于向患者提供更滿意的手術(shù)效果。本院于2004年引進(jìn)小光斑飛點(diǎn)掃描鷹視準(zhǔn)分子激光治療設(shè)備，開展LASIK手術(shù)。我們?cè)谛蠰ASIK治療各種程度近視中，有43例為高度近視合并散光，對(duì)其臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1不同性別罪犯術(shù)前屈光度比較選擇2004-07以來在我院接受LASIK治療的高度近視合并散光患者43例，其中男17例，女26例，年齡18～37(平均23.2)歲。共79眼。術(shù)前屈光度(等效球鏡)-60～-15.5D，散光-2.0～-5.0DC。術(shù)前裸眼視力為0.02～0.3，最佳矯正視力達(dá)0.2～1.5。1.2視網(wǎng)膜激光切削技術(shù)術(shù)前檢查：1a內(nèi)近視度無明顯進(jìn)展，角膜接觸鏡停戴2wk以上。問診無眼病，糖尿病，自身免疫性疾病，瘢痕性體質(zhì)。術(shù)前常規(guī)做眼內(nèi)外各環(huán)節(jié)檢查，包括裸眼視力、驗(yàn)光(電腦驗(yàn)光、散瞳檢影驗(yàn)光)、裂隙燈檢查、眼壓、超聲角膜測(cè)厚儀及曲率測(cè)定、角膜地形圖檢查，90D鏡眼底檢查視網(wǎng)膜周邊無變性，角膜厚度>500μm。儀器：使用Wavelight公司生產(chǎn)的鷹視準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(Allegretto)，準(zhǔn)分子激光切削模式為高速小光斑飛點(diǎn)掃描，激光波長(zhǎng)為193nm，能量密度180mJ/cm2，每個(gè)激光光斑直徑0.95mm，發(fā)射速度為200Hz，配備有紅外線制導(dǎo)眼球自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，頻率250Hz。使用法國(guó)MORIA公司生產(chǎn)的M-2微型角膜刀(130)作角膜瓣。常規(guī)結(jié)膜囊沖洗，眼瞼周圍消毒，滴ALCAINE(ALCON)表面麻醉藥兩次，鋪無菌孔巾。確定準(zhǔn)分子激光所需切削的參數(shù)，開瞼器開瞼，用注射針頭在角膜顳側(cè)上皮劃痕作角膜瓣定位標(biāo)記，根據(jù)角膜曲率大小選擇合適的吸環(huán)固定眼球，啟動(dòng)旋轉(zhuǎn)刀制作角膜瓣，角膜瓣蒂部位于角膜上方，并將角膜瓣掀起對(duì)折以保護(hù)角膜瓣，瓣厚度130～150μm，嚴(yán)格保證激光切削術(shù)后的角膜床的厚度不低于250μm，部分超高度近視患者根據(jù)角膜厚度情況預(yù)留一定球鏡度，以保留安全的角膜厚度。囑患者向上注視閃爍的指示綠光，準(zhǔn)確對(duì)焦后，開啟眼球跟蹤系統(tǒng)，按術(shù)前檢查的屈光度適當(dāng)加量進(jìn)行激光切削，切削直徑根據(jù)屈光度、角膜厚度及暗室時(shí)瞳孔大小選6.0～7.0mm，復(fù)位角膜瓣后用生理鹽水充分沖洗切削面，注意避免異物及碎屑在層間殘留，用海綿棒吸凈角膜瓣緣及周圍的液體，并按角膜顳側(cè)上皮面的標(biāo)記使角膜瓣復(fù)位，術(shù)眼點(diǎn)典必殊眼液后，用有孔眼罩護(hù)眼。術(shù)后觀察：術(shù)后1d復(fù)診，除去眼罩后檢查裸眼視力、角膜情況及檢測(cè)屈光度。術(shù)后1wk點(diǎn)泰利必妥、氟美童、淚然每天各4次，2wk后3次/d,3,4wk每周各減1次至停藥。術(shù)后1wk;1,3,6mo復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括裸眼視力、角膜情況、眼壓、屈光度、角膜地形圖等。2術(shù)后裸眼視力所有患者術(shù)后無明顯不適，少數(shù)有輕微異物感及流淚，2～4h內(nèi)自行消失，視遠(yuǎn)物較術(shù)前明顯舒服。術(shù)后1d復(fù)查，角膜瓣對(duì)位良好，裸眼視力明顯提高，未出現(xiàn)角膜瓣移位或?qū)娱g異物等并發(fā)癥。72眼(91%)術(shù)后裸眼視力等于或超過術(shù)前最佳矯正視力。7眼(9%)術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力下降1～2行。68眼(86%)術(shù)后球鏡屈光度在±0.75D以內(nèi)，殘余散光平均為0.45D，較術(shù)前平均下降89%。散光軸向平均較術(shù)前偏斜1.23°。本組所有眼的矯正視力均未下降，患者均較滿意。結(jié)果顯示，高度近視合并散光者，術(shù)后殘留屈光度少，而且較穩(wěn)定。3飛點(diǎn)掃描的優(yōu)越性LASIK作為治療中、高度近視的一項(xiàng)新技術(shù)，已被越來越多的人們所接受。新型的激光設(shè)備賦予醫(yī)師更多的手術(shù)選擇和更高的手術(shù)精確性。小光斑飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠提供個(gè)體化的切削方式，脈沖頻率高，切削速度快，光斑直徑小、均勻，切削表面光滑。小光斑飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)配備有紅外線自動(dòng)眼球跟蹤為L(zhǎng)ASIK手術(shù)提供了更高的精確性和安全性。首先，能有效地主動(dòng)跟蹤人眼注視過程中存在的眼急動(dòng)，從而避免偏中心切削;其次，激光光斑直徑越小，切削面越光滑，同時(shí)可以提供更加精細(xì)以及更多樣的切削方式，有利于減少與避免不規(guī)則散光;第三，高速、飛點(diǎn)式掃描，掃描頻率越高，切削速度越快，角膜基質(zhì)脫水干燥程度變小，有利于保持激光切削的均勻性，飛點(diǎn)掃描可以避開激光切削產(chǎn)生的泛化煙霧對(duì)后續(xù)光斑的影響，不會(huì)導(dǎo)致后續(xù)光斑的能量衰減，從而減少和避免中央島現(xiàn)象。飛點(diǎn)掃描的另一個(gè)好處是它既能根據(jù)切削區(qū)直徑、也能根據(jù)術(shù)前存在的不規(guī)則角膜形狀和波前異常改變切削區(qū)密度，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)性化切削。特別是小光斑飛點(diǎn)掃描用于治療近視合并散光，切削效果好，眩光發(fā)生率低。LASIK手術(shù)矯正低中度近視的療效已被公認(rèn)，矯正高度及超高度近視也安全有效。手術(shù)的預(yù)測(cè)性：從本組結(jié)果看，在術(shù)后1mo時(shí)絕大多數(shù)患者的裸眼視力均達(dá)到了術(shù)前最好矯正視力，說明手術(shù)前矯正視力對(duì)術(shù)后視力的預(yù)測(cè)起著重要的參考作用，同時(shí)也告訴我們手術(shù)前驗(yàn)光結(jié)果將直接影響手術(shù)的效果。而在術(shù)后3mo時(shí)，有近三分之一的患者最佳矯正視力高于術(shù)前，出現(xiàn)這種結(jié)果的主要原因是由于框架式眼鏡矯正近視時(shí)，每增加一個(gè)屈光度的負(fù)度數(shù)鏡片，可使物像縮小2%，角膜手術(shù)克服了這種不良效應(yīng)，使得患者術(shù)后視力高于術(shù)前。術(shù)后1～6mo患者矯正視力逐漸提高，并于術(shù)后6mo趨向穩(wěn)定。但隨著預(yù)矯屈光度的逐漸增高，屈光的預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性降低。這與屈光度數(shù)增高，需切削角膜的深度增加有關(guān)，高度近視度數(shù)越高，在保留角膜基底410μm厚度的前提下，可供切削的角膜厚度相對(duì)有限，超量切削術(shù)后將會(huì)發(fā)生角膜膨隆前凸及圓錐角膜。采用縮小切削光區(qū)直徑雖可達(dá)到矯正目的，術(shù)后屈光回退及眩光發(fā)生率相應(yīng)增加。3.2病例隨訪結(jié)果LASIK術(shù)后患者最終以裸眼視力好壞及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短來評(píng)價(jià)手術(shù)效果。本組病例隨訪結(jié)果表明，術(shù)后裸眼視力恢復(fù)快且穩(wěn)定性好，術(shù)后3mo視力達(dá)0.8以上者為97%，達(dá)1.0以上者為91%，與張豐菊等的報(bào)道基本一致。充分說明了LASIK在矯正高度近視合并散光的患者中具有較好的準(zhǔn)確性。3.3細(xì)胞定位與手術(shù)LASIK手術(shù)的效果與手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，手術(shù)者必須熟練，不同個(gè)體采用相應(yīng)參數(shù)的負(fù)壓環(huán)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都能操作自如，才能做出一個(gè)完美的角膜瓣，完美的角膜瓣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。制作角膜瓣時(shí)，要選擇大直徑的切削環(huán)，以便基質(zhì)床滿足掃描區(qū)。因準(zhǔn)分子激光治療散光，切削直徑大，軸向定位要求標(biāo)準(zhǔn)高。軸向定位準(zhǔn)確，應(yīng)注意患者的頭位、體位，要求病員完全放松，在主動(dòng)配合的情況下，實(shí)行自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)或眼球固定措施，確保散光軸向準(zhǔn)確無誤，達(dá)到矯正效果。將角膜瓣折疊，角膜瓣基質(zhì)面相互對(duì)合，減少組織暴露時(shí)間，可有效防止和減少角膜瓣基質(zhì)面干燥，維持其生理狀態(tài)的作用。避免角膜瓣被多種成分污染;角膜瓣蒂部基質(zhì)面損傷。治療高度近視伴有近視散光，激光切削角膜基質(zhì)不對(duì)稱，導(dǎo)致角膜瓣復(fù)瓣困難，如處理不好，可形成角膜瓣的皺折。術(shù)前角膜瓣一定要?jiǎng)澓鄱ㄎ?。高度近視伴散光激光切削時(shí)常因固視困難，治療時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)眼球傾斜、擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等，導(dǎo)致術(shù)中可能多次停機(jī)。如果激光切削不均勻，可導(dǎo)致術(shù)后散光增大。因此需有一定的手術(shù)技巧。從本組看，散光度越大，散光欠矯的可能性越大。散光軸的定位要準(zhǔn)確。在確定切削量時(shí)，在實(shí)際屈光度數(shù)的基礎(chǔ)上另加10%的實(shí)際屈光度，使術(shù)后1d輕度過矯，柱鏡防止過度矯正，這樣既增進(jìn)視力又可減少視覺干擾癥狀。同時(shí)，所有患者均保留切削后角膜基質(zhì)床厚度大于250μm，防止發(fā)生角膜膨隆前凸及圓錐角膜。3.4lasik手術(shù)治療高度視由于術(shù)中根據(jù)暗室瞳孔大小采用6.5mm以上直徑切削，激光對(duì)位準(zhǔn)確，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)眩光及夜駛困難、偏中心切削等。因嚴(yán)格執(zhí)行激光切削后的剩余基質(zhì)床厚度大于250μm或更多(大于中央角膜厚度的1/2)，本組術(shù)后未發(fā)生圓錐