前彈性層下角膜磨飾術(shù)治療近視散光患者的隨機對照研究

前彈性層下角膜磨飾術(shù)治療近視散光患者的隨機對照研究

近年來，隨著準分子激光技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的不斷變化，人們不僅需要良好的視野，還需要最佳的視覺質(zhì)量和最小的并發(fā)癥。隨著飛秒激光和新型角膜板層刀的問世,前彈力層下角膜磨鑲術(shù)(sub-bowman’skeratomileusis,SBK)日漸在眼科臨床得到推廣和應(yīng)用。SBK綜合了準分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractivekeratectomy,PRK)和準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assistedinsitukeratomileusis,LASIK)的優(yōu)點。與常規(guī)LASIK相比,SBK患者術(shù)后可獲得良好的安全性、有效性和可預(yù)測性,同時發(fā)生干眼癥和角膜膨隆的風(fēng)險性大幅度下降。同PRK相比,SBK患者術(shù)后早期視力恢復(fù)迅速,無不適及疼痛癥狀,無角膜上皮下混濁,但術(shù)后高階像差、對比敏感度等視覺功能的情況如何,報道尚少。本研究通過觀察SBK術(shù)后高階像差、對比敏感度等指標(biāo),探討患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,進一步評價SBK的可行性。1數(shù)據(jù)和方法1.1組患者等效球鏡及視網(wǎng)膜特征收集2008年1月至12月在我院就診擬行激光治療的近視散光患者138例(138眼)。所有患者分為SBK組和LASIK組。SBK組:SBK患者71例(71眼),其中男30例,女31例;年齡19～41歲,平均(26±5)歲。術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-1.75～-7.25D,平均(-4.81±1.25)D,散光度數(shù)為0～-2.00D,平均(-0.55±0.41)D。LASIK組:常規(guī)LASIK患者67例(67眼),其中男32例,女35例;年齡18～39歲,平均(25±5)歲。術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-2.00～-7.00D,平均(-4.62±1.27)D;散光度數(shù)為0～-2.50D,平均(-0.63±0.51)D。術(shù)前2組在等效球鏡、散光、年齡等各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.957、0.625、1.029,P=0.150、0.174、0.779)。SBK組的角膜瓣厚度設(shè)定為110μm,常規(guī)LASIK組的角膜瓣厚度設(shè)定為150μm。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)前最佳矯正視力低于1.0者,中度淚膜不穩(wěn)定的干眼患者均不在本研究之列,所有患者排除手術(shù)禁忌癥。1.2像差儀測定和對比敏感度檢查術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月檢測裸眼遠視力和近視力、最佳矯正遠視力和近視力;行裂隙燈顯微鏡和三面鏡眼底常規(guī)檢查、非接觸式眼壓計、超聲角膜測厚、睫狀肌麻痹下的主、客觀驗光、OrbscanⅡz角膜地形圖檢查、對比敏感度及Zywave波陣面像差(美國Baush&Lomb公司)檢查等。暗光下瞳孔直徑由OrbscanⅡz角膜地形圖獲得,高階像差檢查采用Zywave波陣面像差儀,應(yīng)用HartmannShack原理設(shè)計。暗室中待瞳孔放大至6mm時進行檢查,每只眼由同一操作熟練的醫(yī)師檢查至少3次,每次可獲得連續(xù)5幅像差圖,取圖質(zhì)佳、淚膜質(zhì)量好、與角膜地形圖重復(fù)性好者進行分析;所測球鏡度數(shù)與顯然驗光結(jié)果相差不超過0.75D,柱鏡度數(shù)不超過0.5D,散光軸徑不超過15°。對比敏感度檢查采用美國StereoOptical公司的Optec6500視功能檢查儀,應(yīng)用正弦波條柵測試形式,4個測試狀態(tài)為明亮有或無眩光對比敏感度、昏暗有或無眩光對比敏感度。在模擬檢查距離6m時明亮模擬狀態(tài)(85cd·m-2)、昏暗模擬狀態(tài)(3cd·m-2)條件下進行對比敏感度檢查。內(nèi)置眩光亮度分別為明亮(135lux)、昏暗(28lux),通過5個幻燈片分別檢查不同空間頻率的對比敏感度,包括:低頻(1.5c·d-1、3c·d-1)、中頻(6c·d-1)和高頻(12c·d-1、18c·d-1)。每個幻燈片上有相應(yīng)固定空間頻率的9個不同對比敏感度的光柵視標(biāo),按照對比敏感度由高到低排列,最后采用對比敏感度分析軟件取對比敏感度臨界值計算其對數(shù)后進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用問卷回答的形式調(diào)查患者術(shù)后在日常生活、夜視情況時有無明顯暗視力下降、眩光、光暈感等。1.3制作sbk視網(wǎng)膜瓣所有手術(shù)均由同一操作熟練的醫(yī)師完成。采用Technolas217Z100準分子激光機(美國Bausch&Lomb公司)、美國博士倫ZyoptixXP、Moria0neUse-PlusSBK角膜板層刀制作SBK角膜瓣,美國博士倫Hansatome角膜板層刀制作常規(guī)LASIK角膜瓣。2組的切削光區(qū)直徑設(shè)為6.0mm(除過渡區(qū))。1.4統(tǒng)計分析采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后12個月各空間頻率對比敏感度比較術(shù)前2組患者各項主要指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。瞳孔直徑為6mm時,術(shù)前2組的總高階像差比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月,2組高階像差均比術(shù)前增加,SBK組的高階像差增加幅度低于LASIK組。SBK組總高階像差為0.24～0.86μm,平均(0.416±0.067)μm;LASIK組為0.30～1.43μm,平均(0.614±0.098)μm,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.922,P=0.001)。術(shù)前、術(shù)后12個月2組各空間頻率對比敏感度值比較見表2、表3。術(shù)后3～6個月,SBK組的對比敏感度恢復(fù)至術(shù)前水平,術(shù)后6～12個月LASIK組的對比敏感度恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后12個月,2組各空間頻率對比敏感度均優(yōu)于術(shù)前,以低、中頻率段較為顯著。在明亮、昏暗狀態(tài)下,SBK組對比敏感度均優(yōu)于LASIK組,其中明亮狀態(tài)下低、中頻率段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);昏暗狀態(tài)下低、中、高頻率段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后隨訪時,對于暗視力下降、眩光、光暈感等主觀視覺異常,采用問卷回答的方式進行調(diào)查。問卷中的問題是:您在自然光、昏暗和夜晚3種狀態(tài)下看路燈、汽車燈時,是否有眩光、光暈、視物模糊、視力下降等癥狀以致影響視覺清晰度和舒適度,如程度較重則為對術(shù)后視覺質(zhì)量不滿意。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)后12個月,SBK組視覺質(zhì)量的滿意度為95.8%(68/71),高于LASIK組的89.6%(60/67),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.168,P=0.280)。3lasik術(shù)后視網(wǎng)膜瓣狹窄、像差及并發(fā)癥雖然,傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)矯正屈光不正已經(jīng)取得了良好的效果,但部分患者術(shù)后仍有視力模糊、眩光、暗視力差、夜間光暈等主訴。角膜準分子激光術(shù)后,高階像差的增加和對比敏感度的降低,是術(shù)眼產(chǎn)生上述癥狀,出現(xiàn)視覺功能下降的主要原因。準分子激光角膜屈光手術(shù)是通過改變角膜曲率矯正屈光不正。角膜形態(tài)的變化和因角膜神經(jīng)丟失引起角膜知覺減退進而造成瞬目減少和淚液分泌減少是引起干眼的主要原因。研究表明,切削基質(zhì)層越深,術(shù)后的神經(jīng)病變和干眼的時間越長。干眼可明顯影響患者的視覺質(zhì)量。近年來,SBK作為一種新的術(shù)式既減少了傳統(tǒng)LASIK術(shù)后醫(yī)源性角膜膨隆的發(fā)生又避免了表面手術(shù)后的刺激癥狀,還可縮短恢復(fù)時間。SBK術(shù)在角膜的淺基質(zhì)層切削,與傳統(tǒng)LASIK術(shù)相比最大限度地保留了更多的角膜神經(jīng),理論上引起的術(shù)后干眼癥狀更輕,視覺質(zhì)量更好。傳統(tǒng)LASIK術(shù)中,角膜瓣的厚度均在130～160μm,原因在于既往的研究認為,角膜瓣過薄可引起角膜瓣與角膜基質(zhì)床準確對位困難,從而引發(fā)角膜瓣皺折。LASIK術(shù)后角膜共聚焦顯微鏡檢查顯示:角膜瓣越薄,切口兩側(cè)的反光越強,預(yù)示著更多的角膜基質(zhì)細胞被激活。當(dāng)角膜瓣厚度小于90μm時,角膜層間可出現(xiàn)輕度混濁從而影響術(shù)眼的視覺質(zhì)量。近年的研究表明,應(yīng)用飛秒激光或新型角膜刀完成的厚度均勻一致的薄瓣或超薄瓣LASIK不僅不會出現(xiàn)不規(guī)則散光、紐扣瓣、角膜瓣皺折等并發(fā)癥,而且還可獲得比傳統(tǒng)LASIK術(shù)更快、更好的臨床視覺效果。本研究中,SBK組未見1例角膜瓣并發(fā)癥,這說明應(yīng)用角膜板層刀行SBK術(shù)是安全有效的,同時與飛秒激光相比它又有價格上的明顯優(yōu)勢。像差是評價視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的一項重要指標(biāo)。LASIK術(shù)中制作角膜瓣可產(chǎn)生不可預(yù)測的高階像差,甚至?xí)绊憘€體化治療的最終效果。本研究結(jié)果顯示:術(shù)后12個月,2組總高階像差均較術(shù)前明顯增加,其中SBK組的增加幅度低于LASIK組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義,說明SBK術(shù)同傳統(tǒng)LASIK術(shù)相比能夠減少手術(shù)誘導(dǎo)的高階像差,改善術(shù)后視覺質(zhì)量。Cheng等用MoriaM2微型角膜刀按角膜瓣厚度分為2組行薄瓣(110μm)和厚瓣(160μm)LASIK術(shù)。對比術(shù)后高階像差發(fā)現(xiàn):薄瓣組和厚瓣組的均方根值比較,不論是在瞳孔區(qū)還是在全眼差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究得出有差異的結(jié)果,可能與角膜刀、測量儀器及術(shù)后屈光狀態(tài)個體差異有關(guān),還需要進一步驗證。眾所周知,角膜激光手術(shù)可影響術(shù)眼的視覺質(zhì)量。研究表明,術(shù)后術(shù)眼對比敏感度下降,需3～12個月才能恢復(fù)到術(shù)前水平。Cobo-Soriano等用MoriaLSK-1微型角膜板層刀按角膜瓣厚度分為薄瓣(﹤100μm,n=105),中等瓣(100～129μm,n=122)和厚瓣(≥130μm,n=53)3組行薄瓣、中等瓣和厚瓣LASIK術(shù)。經(jīng)過對比認為:與中等瓣或厚瓣LASIK組相比,薄瓣LASIK組可獲得更好的視力和低空間頻率(3c·d-1)的對比敏感度。本觀察結(jié)果顯示:在明亮狀態(tài)下,SBK組術(shù)后的低、中空間頻率(1.5c·d-1、3c·d-1、6c·d-1)對比敏感度均優(yōu)于LASIK組;在昏暗狀態(tài)下SBK組術(shù)后的低、中、高空間頻率對比敏感度均優(yōu)于LASIK組。作為一種新的術(shù)式,SBK能為患者提供比傳統(tǒng)