冬令溫陽補腎膏方治療支氣管哮喘臨床觀察

冬令溫陽補腎膏方治療支氣管哮喘臨床觀察

氣管哮喘是一種由呼吸道嗜酸性細(xì)胞浸潤引起的炎癥疾病，伴有不同程度的呼吸道反應(yīng)。哮喘為呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。我院呼吸內(nèi)科在對哮喘進行了一系列實驗和臨床研究,同時亦十分重視運用冬令膏方防治支氣管哮喘,且取得了滿意的臨床療效。自2005年2月,我科對1992至2003年接受吳銀根教授膏方治療的患者進行臨床隨訪,觀察其臨床療效,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇支氣管哮喘診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2002年“支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)”。1.1.1輕、重度持續(xù)的感冒患者符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情分級屬于輕、中度持續(xù)的哮喘患者納入研究。分級標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2002年制定的哮喘病情嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重預(yù)后的人群重度支氣管哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)者;合并慢性阻塞性肺疾病者;合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者;孕婦或哺乳期婦女;凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定用藥,無法判斷療效或資料不全影響療效判定者。1.2加痰、感冒、陰津不足溫陽補腎膏方由仙靈脾、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、葫蘆巴、杜仲、首烏、黃精、熟地黃、淮山藥、半夏、南星、紫菀、款冬花、黨參、黃芪、陳皮、雞內(nèi)金、佛手、龜板、鱉甲、女貞子等組成。加減:喘者加射干、麻黃、杏仁、厚樸、白果、桑白皮、地骨皮;痰多者用生半夏、生南星;鼻塞、清涕、噴嚏者,加蒼耳子、辛夷、白芷;營衛(wèi)不和者加桂枝、白芍藥;兼血瘀證者加川芎、桃仁、紅花;痰熱者加胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子;易感冒者加白術(shù)、防風(fēng);陰津不足者加南沙參、北沙參、麥冬、石斛;久病需搜風(fēng)通絡(luò),加蜈蚣、全蝎。膏用阿膠、龜板膠、白參、紫河車、蛤蚧、飴糖、冰糖。收膏后密封保存。于冬至前后開始服用,每次一匙,開水沖服,2次/d,50~60d為1個療程。哮喘發(fā)作時可使用吸入型β2受體激動劑或口服支氣管擴張劑緩解癥狀。1.3發(fā)作情況及一般資料劃分計分方法參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2002年“支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)”,對發(fā)作頻率、夜間癥狀、喘息、哮鳴音等觀察項目的嚴(yán)重程度進行分級計分,具體如下。發(fā)作頻率:無發(fā)作計0分,少于或等于每周1次的間歇性發(fā)作計2分,大于每周1次但不是每天發(fā)作計4分,每天都有癥狀且日常活動受限計6分,持續(xù)發(fā)作且日?；顒訃?yán)重受限計8分;夜間癥狀:無癥狀計0分,少于或等于每月2次計2分,大于每月2次但少于每周1次計4分,大于每周1次計6分,幾乎每晚都有計8分;喘息癥狀:無癥狀計0分,僅感到胸悶計2分,覺得有點透不過氣計4分,覺得嚴(yán)重的呼吸困難計8分,介于前兩者之間計6分;哮鳴音:無計0分,聞及輕微的哮鳴音計2分,聞及響亮的哮鳴音計4分。膏方治療結(jié)束后開始門診或電話隨訪,每月1次,共計12月。1.4定義、診斷、治療及管理方案參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2002年“支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)”。痊愈:咳、痰、喘等主癥消失,1年內(nèi)無發(fā)作;有效:1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少,癥狀輕微,無須用藥或偶用解痙藥1~2次即可自行緩解;無效:未達到顯效以上標(biāo)準(zhǔn),或反而加重,或仍需使用解痙藥、吸入激素等控制。2結(jié)果2.1激素治療患者用藥情況描述共有87例患者納入本次觀察,其中男性39例,女性48例;年齡最大82歲,最小4歲,平均年齡(41.93±17.59)歲,中位年齡37歲;病程最長62年,最短1年,平均病程(16.34±12.75)年,中位病程10年。病情屬于輕度持續(xù)者51例,占58.62%;屬于中度持續(xù)者36例,占41.38%。51例輕度持續(xù)病例中11例合并使用激素,平均服用膏方年限為(4.32±1.67)年,中位年限4年;36例中度持續(xù)病例中21例合并使用激素,平均服用膏方年限為(1.98±1.06)年,中位年限2.5年。按膏方療程計,服用膏方3年及以下組共計48人,3年以上組共計39人。3年及以下組中男性22例,女性26例,中位年齡43.06歲,中位病程16.81年,使用激素17例,未用激素31例,病情輕度持續(xù)25例,中度持續(xù)23例,發(fā)作頻率計分為(3.74±0.97)分,夜間癥狀計分為(3.23±0.64)分;3年以上組男性17例,女性22例,中位年齡40.18歲,中位病程17.80年,使用激素者15例,未用激素24例,病情輕度持續(xù)26例,中度持續(xù)13例,發(fā)作頻率計分為(3.50±1.09)分,夜間癥狀計分為(3.29±0.82)分。兩組治療前基線資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。2.2火炬樹無效患者,有明顯差異表187例中,痊愈27例,占31.03%;有效47例,占54.02%;無效13例,占14.95%。在合并使用糖皮質(zhì)激素的32例中,11例停用激素,9例激素用量減少,12例仍維持原激素劑量。2.3癥狀積分的比較經(jīng)治療后,哮喘發(fā)作頻率及夜間癥狀減少,發(fā)作時喘息及哮鳴音等癥狀的程度減輕,治療后各癥狀積分與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。3溫陽時以營養(yǎng)成分的臨床治療方式為主目前支氣管哮喘的治療方案以吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)為基礎(chǔ),在臨床上已較廣泛地應(yīng)用,并取得了滿意的效果。但是,在實際使用過程中還是遇到一些問題,如一部分患者對ICS的反應(yīng)較差,對于這些患者僅憑西醫(yī)治療已經(jīng)難以達到哮喘臨床控制治療目標(biāo)。加之國內(nèi)大多數(shù)患者對于激素的使用有著較明顯的抵觸感,治療的依從性不甚理想。故而探索運用中醫(yī)中藥防治支氣管哮喘以減少激素使用的不良反應(yīng)發(fā)生,使患者順利地撤停激素,有非?，F(xiàn)實的臨床意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人應(yīng)天地四時,并且在長期的觀察和實踐中總結(jié)出“春生、夏長、秋收、冬藏”的規(guī)律?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》篇云:“冬三月,此為閉藏?！庇衷?“此冬氣之應(yīng),養(yǎng)藏之道也。”《素問·金匱真言論》篇謂:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病溫?！边@些論述為后世之冬令進補調(diào)攝提供了理論基礎(chǔ)。膏方制劑細(xì)膩稠厚,藥性滋潤,故又稱“膏滋”。處方時在中藥湯劑復(fù)方的基礎(chǔ)上,全面考慮人體氣血陰陽之偏勝,辨證施治,又以其組方中含有相當(dāng)一部分的補益類中藥,且經(jīng)反復(fù)煎煮濃縮,收膏后效宏力專而又不失和緩從容。與湯劑相比,具有藥物濃度高、體積小、穩(wěn)定性好,且便于服用等優(yōu)點,乃補虛培元之佳品,故為冬令調(diào)補之首選。哮喘之發(fā)病體現(xiàn)出本虛標(biāo)實的臨床特點。緩解期見肢寒畏冷、腰膝酸軟、短氣怠倦等癥,故知其本虛以陽虛為主;發(fā)作期見胸悶如窒、呼吸急促、喉中哮鳴諸象,是為腎虛氣不攝納,氣機上逆,引動伏痰,壅阻氣道,肺失肅降所致。我們曾經(jīng)進行536例支氣管哮喘的臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其中86%患者屬陽虛體質(zhì)。溫陽補腎膏方以仙靈脾、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、葫蘆巴、杜仲等溫腎陽、補腎氣,針對哮喘陽虛之病理本質(zhì);首烏、黃精、熟地黃、淮山藥等填精益髓,使腎精得充,本元得固;半夏、南星、紫菀、款冬花等化痰下氣平喘,治標(biāo)之屬;《景岳全書·喘促》云:“然久發(fā)病者,氣無不虛……此等癥候,當(dāng)眷眷以元氣為念,必使元氣漸充,庶可望其漸愈”,故加之人參、黃芪培補元氣;更佐陳皮、雞內(nèi)金、佛手以助運化,防滋膩礙胃;輔龜板、鱉甲、二至丸以制溫燥。全方標(biāo)本兼顧,理虛培元,動靜相宜,承制有度,隨癥化裁施用,頗收效驗。我們先期進行的一系列實驗研究亦證實溫陽補腎類中藥具有抑制炎性介質(zhì)釋放、調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子的表達、上調(diào)糖皮質(zhì)激素受體密度、誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡,改善氣道重塑的作用。這些都為我們使用膏方防治哮喘提供了理論與實驗依據(jù)。關(guān)于膏方的作用機制,我們認(rèn)為主要表現(xiàn)在以下兩方面。其一是直接的治療作用。方中諸藥填精溫陽、補腎納氣,又伍以化痰通絡(luò)逐瘀之品,使腎精充溢,陽氣漸盛,氣機調(diào)暢。如此則氣納歸元,不致上逆犯肺;正氣內(nèi)盛,又可滌蕩陳瘀濁痰,消除伏痰宿根。故此,溫陽補腎膏方是針對哮喘的病理本質(zhì)、發(fā)病機制、病理產(chǎn)物等多個環(huán)節(jié)的全面治療。同時,實驗研究也證實,溫陽補腎類中藥“止喘膠囊”(由仙靈脾、巴戟天、蛇床子組成)可以上調(diào)哮喘模型大鼠的外周血白細(xì)胞及肺組織糖皮質(zhì)受體結(jié)合位點、升高血漿皮質(zhì)酮含量、保護下丘腦-垂體-腎上腺軸,既促進了內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌,又提高了其生物利用度;還可抑制小鼠肺組織膠原、纖連蛋白沉積及氣道平滑肌增生,抑制TGF-β1升高,從而有效地阻止氣道重建的進程。其二是間接的全身調(diào)理作用。在隨訪的過程中,我們發(fā)現(xiàn)隨著哮喘癥狀的改善,其他的一些可作為體質(zhì)判斷的癥狀如畏寒、怠倦、鼻塞、噴嚏、自汗、容易感冒等癥狀也隨之改善,更有部分患者對原先的過敏物的耐受性大為提高。由此可見,膏方發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽平衡,提升體內(nèi)正氣的作用,使陽虛體質(zhì)得到了一定程度的糾正,體內(nèi)的正氣逐漸旺盛,足以抵御外邪之侵犯,阻斷了感冒、過敏原等易誘發(fā)哮喘發(fā)作因素的致病途徑。實驗研究也證明,溫陽補腎中藥可下調(diào)IL-4等Th2細(xì)胞因子功能、增強INF-γ等Th1細(xì)胞因子功能,有利于提高機體抗病毒能力、降低氣道高反應(yīng)性、改善過敏體質(zhì)。本次觀察所納入輕度或中度持續(xù)的哮喘病例,性別分布尚屬均衡,但是年齡及病程的離散程度較大。另有部分病例合并使用吸入性糖皮質(zhì)激素,對療效的判斷可能帶來影響。87例中痊愈與有效病例達到74例,占85%,與我們另一研究中第二療程的總有效率相似,也與另一項研究得出結(jié)論相仿,進一步證實了膏方治療的有效性。本次臨床隨訪對發(fā)作頻率、夜間發(fā)作情況、喘息癥狀、哮鳴音等進行分級計分,進行前后配對t檢驗,結(jié)果顯示發(fā)作頻率癥狀的改善均有統(tǒng)計學(xué)意義。服用膏方年限對療效影響的分析表明,3年以上組的療效優(yōu)于3年以下組,提示服用膏方年限長者哮喘病情得到更好地控制。膏方在防治呼吸系統(tǒng)疾病上有其獨到的功效,希望能通過本次研究探討膏方在防治支氣管哮喘方面的作用以及膏方臨床研究的可行的、合