醫(yī)院感染血液系統(tǒng)

醫(yī)院感染血液系統(tǒng)血管相關(guān)性感染目錄敗血癥醫(yī)院感染

輸血相關(guān)感染醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染范圍1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

醫(yī)院感染范圍4．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

不屬于醫(yī)院感染1皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。血管相關(guān)性感染定義及分類1.導(dǎo)管病原菌定植(cathetercolonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(>15菌落形成單位CFU）。2.出口部位感染(exit-siteinfection)：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

3.隧道感染(tunnelinfection)：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

4.皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死,可伴或不伴有血行感染。

血管相關(guān)性感染定義及分類

5.導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

血管相關(guān)性感染定義及分類血管相關(guān)性感染分類

導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長度備注

周圍靜脈導(dǎo)管普通周圍靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheters,short)前臂和手部靜脈＜8cm，很少發(fā)生血行感染長期留置可引起靜脈炎，但很少出現(xiàn)血行感染中長周圍靜脈導(dǎo)管Midlinecatheters從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈約8-20cm某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng),引起靜脈炎的危險(xiǎn)比周圍靜脈導(dǎo)管小

中

心

靜

脈

導(dǎo)

管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneledcentralvenouscatheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm，長度受患者身材影響大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneledcentralvenouscatheters)

植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈

≥8cm，長度受患者身材影響

導(dǎo)管的套囊可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm，長度受患者身材影響比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheters)通過Teflon導(dǎo)引管進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）

≥30cm，長度受患者身材影響

通常使用肝素封管，血行感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管(totallyimplantablecatheters)在鎖骨下或者頸內(nèi)置入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港底座，使用時(shí)將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲(chǔ)液槽≥8cm，長度受患者身材影響導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，需手術(shù)拔除導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管(peripheralarterialcatheters)橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜8cm發(fā)生感染危險(xiǎn)低，很少引起血行感染血管相關(guān)性感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

血管相關(guān)性感染病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明：1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

血管相關(guān)性感染的處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理

當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。

血管相關(guān)性感染的治療周圍靜脈導(dǎo)管

周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因。葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，對于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要；留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者，若表現(xiàn)較長時(shí)間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查，并且抗菌藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗菌藥物療程不低于6周，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?；颊弑憩F(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；

血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎

外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤；由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。

血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎病原菌及治療：感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？咕幬锆煶桃话?～6周。

敗血癥定義

敗血癥（septicemia）系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥（bacteriemia）。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥（pyemia）。敗血癥分類1.金葡菌敗血癥：原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道。2.表葡菌敗血癥：多見于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。3.腸球菌敗血癥：腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。

敗血癥分類4.革蘭陰性桿菌敗血癥：不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。5.厭氧菌敗血癥：其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。6.真菌敗血癥：一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻?、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及（或）抗腫瘤藥物的歷史。2.有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。1．有入侵門戶或遷徙病灶。4.收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

3.有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。1234敗血癥診斷敗血癥病原學(xué)診斷1．血液培養(yǎng)分離出病原微生物。2．血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

說明：1．入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。敗血癥病原學(xué)診斷2．血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。3．血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì)，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關(guān)。敗血癥病原學(xué)診斷4．血管相關(guān)?。ň┭Y屬于此條，導(dǎo)管相關(guān)動(dòng)靜脈炎計(jì)入心血管感染。5．血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。敗血癥的治療1.抗菌治療：

應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2.其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或少量多次輸入血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3～5天）治療。

敗血癥的治療克念菌素?cái)⊙Y

1.金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用10天；

2.革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與氨基糖甙類或羧芐青霉素聯(lián)用；

3.厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開引流或穿刺排膿等處理。

輸血相關(guān)感染定義

輸血感染是指患者在醫(yī)療過程當(dāng)中被輸入了帶有病毒或者細(xì)菌（諸如艾滋病，各種病毒性肝炎，敗血癥，痢疾，肺結(jié)核，梅毒等傳染性病毒或者細(xì)菌）的血液或者血制品，給身體帶來了巨大的損害。

1213從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過該病原體感染的平均潛伏期。受血者受血前從未有過該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。證實(shí)供血員血液存在感染性物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽性、病原DNA或RNA陽性等。輸血相關(guān)感染診斷輸血相關(guān)感染診斷病毒性肝炎巨細(xì)胞病毒感染艾滋病瘧疾、弓形體病輸血相關(guān)感染病原學(xué)診斷1．血液中找到病原體。2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。3．組織或體液涂片找到包涵體。4．病理活檢證實(shí)。輸血相關(guān)感染

1997年12月的《中華人民共和國獻(xiàn)血