準(zhǔn)分子激光原位角膜磨飾術(shù)治療近視性散光38例

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨飾術(shù)治療近視性散光38例

準(zhǔn)分子激光技術(shù)的發(fā)展為解決各種不公正導(dǎo)致的疾病開辟了新思路。屈光性角膜表面切削術(shù)(PhotorefractiveKeratectomy,PRK)治療低、中度近視效果較好,在治療高度或超高度近視及散光尚存在一定問題。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LaserinSituKeratomileusis,LASIK)由于手術(shù)設(shè)計(jì)相對(duì)合理,被認(rèn)為是眼科屈光手術(shù)最有前途的手術(shù)之一。臨床上用于治療各類高度近視效果較好,報(bào)道較多,但對(duì)散光,特別是高度近視合并中高度散光的治療效果如何有關(guān)報(bào)道較少?，F(xiàn)將我院應(yīng)用LASIK技術(shù)治療明顯之近視性散光的結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1prk組患者手術(shù)前后的配合性檢查1998年4月起在我院接受LASIK隨訪3～6月以上的患者接近300例,選擇所有散光度在-2D以上(-2.25～-6D)以上者,共38只眼,為L(zhǎng)ASIK組。另有相同屈光度和散光范圍的單純應(yīng)用光學(xué)性角膜表面柱鏡矯治術(shù)(PhotoastigmaticRefractiveKeratectomy,PRK)患者40例作對(duì)照分析,即PRK組。兩組平均年齡28.50±7.86(18～46)歲。術(shù)前常規(guī)眼科檢查排除因高度近視引起其他較嚴(yán)重的器質(zhì)病變的可能。2%后馬托品進(jìn)行睫狀肌麻痹,散瞳驗(yàn)光結(jié)合電腦驗(yàn)光,復(fù)驗(yàn),同時(shí)進(jìn)行角膜地形圖和角膜前表面曲率半徑檢查如果散光軸向驗(yàn)光結(jié)果與地圖儀不符,則以主覺驗(yàn)光為準(zhǔn),作為手術(shù)依據(jù)。并應(yīng)用壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓及做對(duì)比敏感度,角膜測(cè)厚等項(xiàng)檢查。1.2prk組和lasik組激光切削工藝流程應(yīng)用日本NIDEKEC-5000準(zhǔn)分子激光及CHIRONVISION公司的自動(dòng)微型板層角膜刀。選擇160μm厚度板。根據(jù)患者屈光度及角膜厚度不同分別采用5～6mm光學(xué)切削區(qū),另設(shè)1mm過渡帶,如屈光度過高或角膜厚度略薄,則取消過渡帶或應(yīng)用多區(qū)切削法,確保剩余角膜厚度不低于250μm。表面麻醉,PRK組先做角膜上皮機(jī)械性刮除,再行準(zhǔn)分子激光掃描。LASIK組則置放負(fù)壓固定環(huán),啟動(dòng)自動(dòng)微型板層角膜刀。切削7mm直徑角膜瓣,掀瓣后根據(jù)預(yù)先手術(shù)設(shè)計(jì)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削,先行球鏡切削再行柱鏡切削。激光切削后瓣膜復(fù)位,沖洗,術(shù)畢予以10%磺胺醋酰鈉、雙氯滅痛點(diǎn)眼,眼罩遮蓋,上皮化后打開眼罩并予0.1%氟甲脫氧潑尼松龍滴眼,每日4次。PRK組逐周減量,LASIK逐月減量至停藥。術(shù)后第1天,第1、2周及第1、2、3、6月,1、2年,復(fù)查視力、屈光度、眼壓、對(duì)比敏感度、角膜地形圖等項(xiàng)檢查。所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2結(jié)果2.1裸眼視力檢測(cè)術(shù)后所有患者裸眼視力均有不同程度提高。PRK組顯示,90%(36例)裸眼視力在0.5或以上,47.5%(19例)在0.8或以上;而LASIK組幾乎接近100%的患者裸眼視力提高到0.5或以上,86.84%(33例)在0.8或以上。兩組差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2最佳矯正視力下降與對(duì)照組相比,LASIK組術(shù)后矯正視力均提高明顯,其中約60.52%(23例)較術(shù)前有提高,36.84%(14例)與術(shù)前相等,2.63%(1例)因角膜瓣問題造成最佳矯正視力下降。對(duì)照組中7.5%(3例)較術(shù)前下降,22.5%(9例)較術(shù)前提高,70.0%(28例)與術(shù)前相同,兩組比較差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),(見表1)。2.3lasik組各術(shù)后在1d和2d內(nèi)的剩余散射各組術(shù)前及術(shù)后屈光度見表2。術(shù)后各組剩余散光度分布情況:PRK組剩余散光度在1.0D之內(nèi)者42.5%(17例),1.1～2D者47.5%(19例),2.1～3D者10%(4例);而LASIK組術(shù)后在1D和2D內(nèi)分別占60.52%(23例),39.47%(15例),無(wú)一例剩余散光超過2D。與對(duì)照組比較,差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.4視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥LASIK組中,術(shù)中5例上方角膜緣少許出血,術(shù)后1天全部吸收,對(duì)視力無(wú)影響;3例出現(xiàn)術(shù)中卡刀現(xiàn)象,3月后完成手術(shù),對(duì)視力恢復(fù)無(wú)影響;2例出現(xiàn)角膜瓣過薄。除1例因瓣過薄造成不規(guī)則散光而影響最佳矯正視力外,余無(wú)明顯嚴(yán)重角膜合并癥的發(fā)生,僅5.26%(3例)發(fā)生輕度角膜混濁,3月后消失。對(duì)照組中,10例先后出現(xiàn)較嚴(yán)重角膜上皮下混濁(2級(jí)以上)。其中3例造成矯正視力的下降,此外,2例出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇性高眼壓,經(jīng)降壓處理后眼壓控制正常。3手術(shù)的設(shè)計(jì)要點(diǎn)準(zhǔn)分子激光治療散光的原理是通過角膜表面的再成型,即通過激光切削使較陡的子午線變平整。最初應(yīng)用PRK技術(shù)治療各類散光的是McDonnellPJ等人。LASIK是結(jié)合PRK技術(shù),先在角膜板層做一水平瓣并將其掀開,然后再進(jìn)行激光柱鏡切削,最后進(jìn)行瓣的復(fù)位。多種因素可影響治療散光的最終矯治效果。例如(1)角膜瓣的厚薄;(2)手術(shù)的設(shè)計(jì):術(shù)中是否根據(jù)機(jī)器治療結(jié)果增加或減少一定比例的散光度,柱鏡的掃描是否設(shè)過渡區(qū),是球鏡加柱鏡的切削還是單純橢圓型切削;(3)驗(yàn)光結(jié)果是否準(zhǔn)確,醫(yī)生操作是否規(guī)范,頭位、眼位的擺放,角膜局部是否脫水等;(4)機(jī)器的能量狀態(tài)等。我們將上述條件基本控制在大致相同狀態(tài)下進(jìn)行,并與PRK技術(shù)做對(duì)照分析。本組觀察結(jié)果顯示,LASIK治療散光可獲得較PRK更理想的治療效果,體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。3.1兩組患者術(shù)后矯正視力比較本組結(jié)果顯示,即使是較大度數(shù)的散光,LASIK術(shù)后,大部分視力在術(shù)后第一天即恢復(fù)到1.0。許多患者術(shù)前矯正視力較低,理論上經(jīng)過手術(shù),術(shù)后矯正視力應(yīng)基本同術(shù)前,但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,約60.52%矯正視力較術(shù)前有明顯提高。如果說(shuō)是因?yàn)槭中g(shù)使物象在視網(wǎng)膜上成像相對(duì)放大的緣故組也應(yīng)有相同的提高而組提高更明顯,分析可能與PRK術(shù)后較特殊的愈合反應(yīng)有關(guān)。3.2lasik應(yīng)用于保護(hù)和重建視力的臨床技術(shù)作者的以往研究結(jié)果顯示,在PRK手術(shù)中,聯(lián)合球鏡越大,術(shù)后剩余散光越大。如果為超高度球鏡同時(shí)聯(lián)合較大度數(shù)的散光,則殘留散光較多。本組觀察結(jié)果顯示,即使是高度近視聯(lián)合較大度數(shù)散光,LASIK仍可達(dá)到較好的治療效果。在PRK手術(shù)中,高度散光雖已給予足夠的柱鏡切削,但術(shù)后仍顯示有部分散光剩留,分析原因可能與組織愈合反應(yīng)較大有關(guān)。屈光度愈高,切削越深,刺激組織反應(yīng)特別是角膜上皮增生和基質(zhì)膠原纖維的異常反應(yīng)越大,而高度散光的角膜,在PRK手術(shù)中,由于柱鏡切削而非均勻一致的球面,在愈合中角膜表面各部分愈合反應(yīng)的程度和速度不一致,從而表現(xiàn)為不規(guī)則散光,影響屈光度的恢復(fù)和視力的提高。應(yīng)用LASIK技術(shù)治療高度近視聯(lián)合中高度散光,雖然與PRK相比手術(shù)相對(duì)復(fù)雜,技術(shù)要求高,但顯示了較理想的治療效果和對(duì)視力影響相對(duì)較小的合并癥具有較好的應(yīng)用價(jià)值和前景本研究顯示,與PRK方法比較,LASIK可明顯減少角膜混濁(Haze)的發(fā)生。這是LASIK手術(shù)重要的優(yōu)越性之一,LASIK手術(shù)由于不破壞角膜上皮,并保留了Bowman氏膜,術(shù)后組織反應(yīng)較小,不僅可以避免造成角膜上皮下的混濁,手術(shù)的可預(yù)測(cè)性更好一些。本組中,雖然有5例在LASIK術(shù)中角膜緣少許出血,但術(shù)后第1天全部吸收,對(duì)視力無(wú)影響,可能與沙眼角膜緣血管翳有關(guān)。而PRK手術(shù)治療散光,特別是較大度數(shù)的散光無(wú)一不面臨術(shù)后發(fā)生較明顯角膜上皮下混濁的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)為控制角膜混濁的發(fā)生需要較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,存在引發(fā)高眼壓