糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物選擇

糖尿病合并高血壓患者的降壓藥物選擇糖尿病正成為世界范圍內嚴重威脅人類健康的疾病之一。糖尿病患者中約有80%會發(fā)生高血壓，高血壓患者中有20%會發(fā)生糖尿病。高血壓和糖尿病同時存在、共同作用會加快對心血管系統(tǒng)的損害，由此導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，使糖尿病患者提前病殘并提高死亡風險7.2倍。因此，糖尿病合并高血壓患者是需要特別關注的一類降壓人群。1發(fā)病特點糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制與一般高血壓相比更為復雜，不但與遺傳、胰島素抵抗、高血糖水平和腎-血管緊張醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesyste，RAA）等素關還與功受損有關有糖病患在病展一定段會生血升，種血壓升常腎損害關其制致如：尿初，高漿量狀態(tài)高小灌注得球動不能效縮導致小內壓。腎小內壓促進實損、別是小硬。②長期血水平可致細管透性加血蛋外滲引毛血管底損、腎小球化腎織萎。高過態(tài)不控制球-管反饋機無法充分揮高量負狀的身節(jié)失會速尿病病展形成惡性環(huán)導血壓高發(fā)高壓。尿合高血患的壓變化節(jié)與般血壓同其者去了常的晝高夜低”的血壓動規(guī)律，以縮負荷夜收壓高最明，時血波增、直立性低血壓發(fā)生增加。2降壓目標《2012高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見》提出的糖尿病合并高血壓患者的目標血壓值是130/80mmHg?！?研究表明，糖尿病患者通過降壓（平均降低5.6/2.2mmHg）可以降低死率?！癆CCORD等研究表明，在新發(fā)糖尿病患者中，無論有無心血管疾病，血壓水平控制過低、尤其是110/75mmHg時，全死亡反而高[5-6。歐洲高血壓學會（EuropeanSocietyofHypertensio，ESH）2013年發(fā)表的高血壓管理指南推薦，糖尿病合并高血壓患者的降壓目標為140/90mmHg，與普通高血壓患者的降壓目標一致。3藥物治療對糖尿病合并高血壓的藥物治療應該注意以下幾點單藥治療的血壓控制率低，故常需聯(lián)合治療常用的5類降壓藥物即血管緊張素轉化酶（angiotensin-convertingenzym，AC）抑劑、血緊張素受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblockers，ARB、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑和利尿劑的降壓效果沒有明顯差異，但就心臟、血管和腎臟等靶器官的保護作用而言，首選ACE抑制劑或AR；堅持個體化治療準則，用藥應注重靶器官保護、安全性、依從性以及代謝的影響等因素，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)選擇治療藥物。3.1腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑ACE抑制劑和ARB為糖尿病合并高血壓患者的初始或基礎降壓藥物，是目前具有心、腎保護證據(jù)最多的藥物，可控制血壓、改善內皮功能、減少蛋白尿或微量白蛋白和改善或防止腎臟纖維化。ACE抑制通過抑制ACE產(chǎn)生降壓作用，對、脂代無不良影；ARB通過阻斷血管緊張素的型受體產(chǎn)生降壓作用“***”研究表明，糖尿病患者使用以ACE抑制劑為主的降壓藥物治療能夠降低心血管死亡及腎臟事件的發(fā)生率。“UPS和“HP”研究，ACE抑制劑能降低糖尿病患者的大血管事件如心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率UD研究還顯示，ACE抑劑能減少37%的糖尿病微血管病變率[9-10]?！癛ENNAL研究則表，氯沙坦有腎功能保護作用能減少2型糖尿腎病患的復合點（血肌酐值倍增、進入終末期病或透治療）。“VALUE、“LIFE、“CHARM、“SCOPE”和“****O”試驗均發(fā)現(xiàn)，ACE抑制劑或ARB治療還可降低新發(fā)糖尿病的發(fā)病率。薈萃分析表明，在使用ACE抑制劑或AB壓患者中，新發(fā)糖尿病的發(fā)了27%和23%高，ACE抑制劑或ARB治療能降低癡呆風險。這些藥物對糖尿病新發(fā)癡呆患者也可能有延緩癡呆進展的作用。新型降壓藥物阿利吉侖也屬腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，能經(jīng)降低血漿腎素活性（plasmareninactivit，PR）阻止血管緊張素原轉化為血管緊張素、影響血管緊張素的生成，進而減少S中、下游所有有生物活性的內源性物質的生成。由于PRA水平的增高與靶器官（腎臟）的損傷直接相關，故除降壓作用外，阿利吉侖在理論上應還具有心、腎保護作用?！?*”研究了和ACE抑制或ARB在4274例2型糖尿病患者中減少心血管或腎臟事件的作用。經(jīng)中位32.9個月的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)阿利吉侖組和安慰劑組的主要終點事件發(fā)生率間沒有差異。阿利吉侖組患者的尿白蛋白肌酐比值下降14個百分點，但高鉀血癥（血鉀水平≥6mmol/）發(fā)生率