多排種術(shù)中oriciol的應(yīng)用

多排種術(shù)中oriciol的應(yīng)用

0光皮爾回復(fù)突變技術(shù)的應(yīng)用在患有腦障的患者中，約15.29%的患者在手術(shù)前存在1.5天的膜散列。這些散列明顯影響了嵌入式患者術(shù)后的視覺效果。隨著技術(shù)的飛速進(jìn)步,白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)已進(jìn)入屈光手術(shù)的時代,白內(nèi)障術(shù)后散光的控制正被越來越多白內(nèi)障醫(yī)生所重視。ToricIOL(Toricintraocularlens),又稱散光人工晶狀體,是將散光矯正與人工晶狀體的球鏡度數(shù)相結(jié)合的一種新型屈光性人工晶狀體。ToricIOL的出現(xiàn)為白內(nèi)障合并術(shù)前散光提供了一種合理的、穩(wěn)定的、預(yù)測性強(qiáng)的矯正方式。1新一代torciol在臨床應(yīng)用下的應(yīng)用1992年KimiyaShimizu最先提出了ToricIOL的概念,即在人工晶狀體的光學(xué)球面上附加一柱鏡,并在1994年首先設(shè)計出了世界上第一枚ToricIOL應(yīng)用于臨床。這種ToricIOL由PMMA材料制成,C襻設(shè)計,總長13.0mm,光學(xué)區(qū)為6.5mm×5.5mm,其后附加2.00D或3.00D的散光度。其中,+2.00DIOL可以矯正1.33D的散光,+3.00D可矯正1.98D散光。植入此類人工晶狀體需做5.7mm角膜切口。臨床研究發(fā)現(xiàn),5.7mm切口可引起較大術(shù)后角膜散光,且約20%的IOL旋轉(zhuǎn)大于30°,影響了術(shù)后視力的恢復(fù),此人工晶狀體未能進(jìn)一步推廣。隨著人工晶狀體設(shè)計和材料的不斷進(jìn)步,新一代ToricIOL已應(yīng)用于臨床。目前臨床上應(yīng)用較多的有Staar公司的AA4203TF與AA4203TT型ToricIOL,HumanOptics公司的MicroSil6116TU型ToricIOL,Alcon公司的AcrysofSN60TTX型ToricIOL及Acri.Tec公司Acri.Smart646TLC型ToricIOL。2術(shù)前檢查2.1torciol術(shù)前的嘴唇情況ToricIOL植入術(shù)前應(yīng)作做主觀和客觀驗光,裂隙燈眼前節(jié)檢查與眼底鏡檢查眼底,眼科A超測量眼軸長度,眼科超聲生物顯微鏡(UBM)檢查懸韌帶情況。除上述檢查外,ToricIOL術(shù)前應(yīng)用角膜曲率計和角膜地形圖來精確判定角膜最大屈光力子午線的軸向,以準(zhǔn)確計算人工晶狀體度數(shù)及標(biāo)定晶狀體軸位;對于術(shù)前色素膜炎等活動期炎癥性疾病、眼底病變及青光眼、后囊部分缺如或后囊破裂及玻切術(shù)后的患者不應(yīng)選擇ToricIOL;術(shù)前還應(yīng)精確在6點位或散光軸位的角膜緣處用標(biāo)記筆做標(biāo)記,以此作為術(shù)中晶狀體轉(zhuǎn)動的標(biāo)志。有報道,在標(biāo)記中頭位及患眼斜視等因素均影響標(biāo)記的準(zhǔn)確性。2.2torciol參數(shù)估計與普通的人工晶狀體計算不同的是ToricIOL度數(shù)的計算不僅要考慮球鏡的選擇,而且需要考慮柱鏡的計算及術(shù)后角膜屈光度變化。ToricIOL度數(shù)計算原則是:分別按角膜兩條互相垂直的主子午線的屈光力計算出兩個度數(shù),其最小值為球鏡度數(shù),兩者差為散光度數(shù),人工晶狀體的標(biāo)記軸向為最小屈光力的軸。ToricIOL度數(shù)的計算一般按照廠家提供的軟件進(jìn)行計算。在臨床應(yīng)用中Holladay1公式在ToricIOL的計算中也取得較好效果。Fam等人曾采用Holladay1公式對屈光力最大與屈光力最小的子午線的屈光度數(shù)分別計算,并結(jié)合術(shù)后切口可能引起的散光及角膜本身存在的散光等因素綜合計算人工晶狀體的度數(shù),對植入ToricIOL的7例患者進(jìn)行臨床觀察,效果良好。3之間透明視網(wǎng)膜因顳側(cè)透明角膜切口可最大限度的減少手術(shù)本身對散光的影響,手術(shù)一般選在顳側(cè)做透明角膜切口。將人工晶狀體植入囊袋內(nèi),一般,在晶狀體襻未展開前將人工晶狀體順時針旋轉(zhuǎn)至距散光軸位20°~30°位置,吸出粘彈劑后調(diào)整人工晶狀體的軸位至預(yù)定軸位,在術(shù)畢前再次核對ToricIOL的位置。4人工染色體轉(zhuǎn)動系數(shù)的測定術(shù)后檢查主、客觀驗光,觀察人工晶狀體軸向的位置,復(fù)查角膜曲率和角膜地形圖。通過裂隙燈觀察人工晶狀體標(biāo)記線與角膜緣標(biāo)記位置的方法確定人工晶狀體轉(zhuǎn)動度數(shù)。Nguyen和Miller還發(fā)展了一種對人工晶狀體及眼部標(biāo)記物照相的方法,并通過軟件分析測定人工晶狀體轉(zhuǎn)動度數(shù),這種方法對人工晶狀體轉(zhuǎn)動度數(shù)的測定更加精確。5軸位偏差越大,學(xué)生景觀效果差ToricIOL在臨床中主要適用于矯正規(guī)則角膜散光。在臨床應(yīng)用中,ToricIOL的軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合可獲得最佳矯正效果,軸位偏差10°降低1/3左右矯正效果,偏差20°會降低2/3左右矯正效果,偏差>30°會增加術(shù)后散光,出現(xiàn)復(fù)視、眩光和視力降低等癥狀。因此,ToricIOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性與白內(nèi)障術(shù)后效果密切相關(guān)。5.1嘴唇預(yù)光劑植入該晶狀體為一片式板式硅膠人工晶狀體,光學(xué)區(qū)直徑6.0mm,總長度10.8mm和11.2mm,以適應(yīng)不同大小的晶狀體囊袋,球鏡度數(shù)范圍+10.00D~+28.00D,柱鏡僅有+2.00D和+3.50D兩種屈光度,柱鏡面設(shè)計在人工晶狀體光學(xué)面的前表面。其中,+2.00D的IOL可以矯正(1.59±0.50)D角膜散光,+3.50D的IOL可矯正約(2.49±0.83)D角膜散光。Leyland等報告,在2.50D以下的散光組植入晶狀體后眼部散光由術(shù)前的(2.02±0.39)D,減至術(shù)后的(0.94±0.69)D;在2.5D以上的散光組植入晶狀體后眼部散光由術(shù)前的(3.61±1.40)D,減至術(shù)后的(1.67±1.33)D;術(shù)后75%的患者IOL旋轉(zhuǎn)小于20°,18%的患者IOL旋轉(zhuǎn)在20°~40°,7%的患者IOL旋轉(zhuǎn)大于40°。Staar公司ToricIOL有兩種總長10.8mm和11.2mm不等的IOL,可以適應(yīng)不同大小的囊袋,但在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后,由于囊袋失去了正常的充填物,厚度降低,直徑會略大一點,這就為人工晶狀體在囊袋內(nèi)的轉(zhuǎn)動創(chuàng)造了條件。研究證明,總長11.2mm的IOL有更高的穩(wěn)定性。除此之外,該人工晶狀體只有兩個柱鏡度數(shù),不能滿足高度散光患者的需要,也限制了其適用范圍。為解決這一問題,James等曾對13例患者實施ToricIOL植入聯(lián)合AK術(shù)。結(jié)果,術(shù)前平均散光在5.54D,術(shù)后平均散光小于1.00D,角膜散光得到明顯改善。但采用這種方法容易引起術(shù)后角膜不規(guī)則散光,因此,沒能在臨床廣泛應(yīng)用。5.2超聲乳化及植入MicroSil6116TU為三片式硅膠人工晶狀體,晶狀體襻為PMMA改良Z襻,光學(xué)部的直徑6.0mm,全長11.6mm。人工晶狀體的球鏡度數(shù)為-3.00D~+30.00D,柱鏡度數(shù)為+2.00D~+12.00D,按1.00D遞增。該晶狀體不能通過助推器植入,術(shù)中需將切口擴(kuò)大至3.4mm。DeSilva等對21例術(shù)前散光大于1.50D的白內(nèi)障患者采用超聲乳化并植入MicroSil6116TU型ToricIOL,術(shù)前平均散光為(3.08±0.76)D,術(shù)后6mo后散光減至(1.23±0.90)D,散光較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后6moIOL平均轉(zhuǎn)動約5°,并在以后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)IOL明顯轉(zhuǎn)動。隨后,黨光福等對154眼植入MicroSil6116TUToricIOL,術(shù)前平均散光為1.51D×178°,術(shù)后平均散光為0.07D×121°。術(shù)后1d只有11眼(7.1%)ToricIOL的軸向比預(yù)定方向偏差15°以上,隨訪中有12眼(7.8%)軸向偏離在15°以上。術(shù)前最好矯正視力為0.03~0.7,術(shù)后平均裸眼視力為0.7,有較明顯提高。MicroSil6116TU型ToricIOL采用帶螺紋的Z形襻設(shè)計,一旦ToricIOL植入囊膜內(nèi),就會施加足夠穩(wěn)定人工晶狀體的膨脹力使人工晶狀體固定,螺紋設(shè)計的Z形襻緊貼囊膜的赤道部使其更加牢固。這種設(shè)計要優(yōu)于Staar公司的板式設(shè)計,研究結(jié)果也顯示MicroSil6116TU型ToricIOL的術(shù)后偏位率和偏位幅度明顯低于Staar公司ToricIOL。但在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn),該晶狀體存在后囊纖維化及大切口引起的術(shù)后屈光變化較大等問題。5.3人工染色體轉(zhuǎn)動觀察該晶狀體是一片式疏水性丙烯酸人工晶狀體,采用改良的C襻。光學(xué)部直徑6.0mm,全長12.0mm,球鏡度數(shù)為+6.00D~+34.00D,柱鏡度數(shù)有+1.50D、+2.25D和+3.00D3種。其柱鏡面設(shè)計在光學(xué)面的后表面。Weinand等為17例患者植入AcrysofSN60TTX型ToricIOL,分別在術(shù)后1d與術(shù)后6mo后觀察人工晶狀體轉(zhuǎn)動情況。結(jié)果其中4眼人工晶狀體轉(zhuǎn)動在0°~0.5°,8例轉(zhuǎn)動在0.5°~1.0°,5例轉(zhuǎn)動在1.0°~1.8°,顯示了良好的穩(wěn)定性。丙烯酸酯材料具有較好的生物相容性,尤其是包被有纖維連結(jié)蛋白膜的疏水性丙烯酸人工晶狀體,能夠吸附纖維連結(jié)蛋白,從而保證了AcrysofSN60TTX型ToricIOL與前、后囊膜緊密粘聯(lián),而且改良的C襻結(jié)構(gòu)使其在囊膜內(nèi)更加穩(wěn)定,不易旋轉(zhuǎn)。5.4光學(xué)面柱鏡該人工晶狀體采用疏水性表面的親水性丙烯酸材料,為平板式襻。光學(xué)部分直徑6.0mm,全長11.00mm,球鏡度數(shù)為0D~+32.00D,柱鏡度數(shù)為+2.00D~+12.00D。其柱鏡設(shè)計在光學(xué)面的前、后表面。它是在Acri.Smart技術(shù)平臺上開發(fā)的可通過微切口(1.4~2.0mm)植入的人工晶狀體。目前,對于Acri.Tec公司Acri.Smart646TLCToricIOL仍未有相關(guān)的臨床報道,但從同為Acri.Smart系列的Acri.Smart46S與Acri.TecAG相關(guān)臨床報道看,Acri.Smart系列具有良好的穩(wěn)定性。6關(guān)于發(fā)燒術(shù)后旋轉(zhuǎn)是影響ToricIOL治療效果的主要問題,主要與以下幾個方面有關(guān)。6.1兩組術(shù)后性放空量不高的藥物現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的ToricIOL主要由兩種材料組成:硅凝膠與丙烯酸酯。硅凝膠的最大問題是會引起前囊膜及后囊膜的纖維化混濁。因此,以硅凝膠為材料的MicroSil6116TU型和Staar公司的AA4203TF與AA4203TT型ToricIOL更容易引起后發(fā)性白內(nèi)障。激光治療后發(fā)性白內(nèi)障可以引起人工晶狀體光學(xué)部位的偏位夾持,甚至脫入玻璃體腔。后囊纖維化后還容易引起遲發(fā)IOL偏心現(xiàn)象,影響術(shù)后視功能。與硅凝膠和PMMA相比,丙烯酸酯具有更好的生物相容性,尤其是包被有纖維連結(jié)蛋白膜的疏水性丙烯酸人工晶狀體,能夠吸附纖維連結(jié)蛋白,從而保證了IOL與前、后囊膜緊密粘聯(lián);丙烯酸酯還能明顯抑制術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞增殖,降低了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。因此,丙烯酸ToricIOL在減少術(shù)后人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)方面具有優(yōu)勢。Weinand等的研究證實了這一點。6.2人工晶體設(shè)計襻的設(shè)計與人工晶狀體的穩(wěn)定性密切相關(guān)。Till等的研究表明板式人工晶狀體有4.4%旋轉(zhuǎn)大于30°,C襻和Z襻設(shè)計的人工晶狀體在囊膜內(nèi)很少轉(zhuǎn)動。AcrysofSN60TTX型改良C襻ToricIOL與MicroSil6116TU型Z襻ToricIOL在臨床應(yīng)用中偏位率和偏位幅度明顯較Staar公司AA4203TF與AA4203TT型板式ToricIOL低。6.3術(shù)前標(biāo)記的誤動性造成了重視ToricIOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)還與手術(shù)因素有關(guān)。人工晶狀體在充滿粘彈劑的囊袋內(nèi)未能充分的舒展開,襻“卡”在囊袋內(nèi),這時光學(xué)面的標(biāo)記軸位已到位,而襻并未完全到位,形成假性的暫時性正位,形成位置的偏移。這種偏位幅度不大,但發(fā)生的幾率很大,必要時重新調(diào)整。其他如術(shù)中環(huán)形撕囊的大小、懸韌帶或囊膜的損傷、術(shù)后晶狀體囊膜的松弛、術(shù)前人工晶狀體計算公式的選擇及術(shù)前眼部標(biāo)記的精確度(特別對于斜視患者術(shù)前標(biāo)記存在誤差),均為潛在影響因素。雖然ToricIOL在材料與晶狀體設(shè)計上有不同程度的改良,但迄今為止,各型ToricIOL在囊袋內(nèi)仍有不同程度旋轉(zhuǎn),影響了術(shù)后視力恢復(fù)。斜視患者術(shù)前如何精確標(biāo)記、如何在術(shù)后準(zhǔn)確定位ToricIOL轉(zhuǎn)動度數(shù)、IOL植入術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的出現(xiàn)以及激光治療后發(fā)性白內(nèi)障后IOL的偏位現(xiàn)象也是亟待解決的問題。同時,ToricIOL植入術(shù)