防治術(shù)后惡心嘔吐的課件

防治術(shù)后惡心嘔吐的

專(zhuān)家共識(shí)麻醉科劉沖防治術(shù)后惡心嘔吐的

1術(shù)后惡心嘔吐(PONV)PONV：是指手術(shù)后因手術(shù)刺激或藥物影響等因素將胃及腸內(nèi)容物強(qiáng)力驅(qū)出的動(dòng)作。主要發(fā)生在手術(shù)后24-48h內(nèi)PONV實(shí)驗(yàn)和臨床治療效果評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)是24h有效和完全的無(wú)惡心嘔吐。術(shù)后惡心嘔吐(PONV)PONV：是指手術(shù)后因手術(shù)刺激或藥物2發(fā)生率占全部住院手術(shù)患者的20%-37%大手術(shù)35%-50%高危PONV達(dá)70%-80%發(fā)生率占全部住院手術(shù)患者的20%-37%3影響PONV發(fā)生率的因素患者因素：性別、年齡、吸煙、有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史。麻醉因素：吸入麻醉藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、依托咪酯、丙泊酚。手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)類(lèi)別。女性、使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史是四種主要危險(xiǎn)因素影響PONV發(fā)生率的因素患者因素：性別、年齡、吸煙、有PON4兒童PONV的四個(gè)高危因素手術(shù)時(shí)間大于30min。年齡大于3歲。斜視手術(shù)。PONV史或運(yùn)動(dòng)病史。兒童PONV的四個(gè)高危因素手術(shù)時(shí)間大于30min。5PONV圍術(shù)期的危害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。影響口服藥物、食物和水。切口裂開(kāi)、切口疝形成。是延長(zhǎng)住院時(shí)間的第二大因素。影響患者術(shù)后恢復(fù)。增加患者住院費(fèi)用。PONV圍術(shù)期的危害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。6發(fā)生機(jī)制傳入沖動(dòng)的是由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的感覺(jué)纖維、舌咽神經(jīng)及其它神經(jīng)傳入嘔吐中樞。嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。中樞發(fā)出的沖動(dòng)則沿迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)等傳到胃、小腸、膈肌和腹壁肌等處發(fā)生機(jī)制傳入沖動(dòng)的是由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的感覺(jué)纖維、舌咽神經(jīng)7化學(xué)觸發(fā)帶5-HT3受體5-HT4受體阿片受體膽堿能受體大麻受體多巴胺受體化學(xué)觸發(fā)帶5-HT3受體8抗嘔吐藥作用在皮層：苯二氮卓類(lèi)。作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、5-HT3受體拮抗藥。苯甲酰胺類(lèi)、大麻類(lèi)。作用在嘔吐中樞：抗組胺藥、抗膽堿藥。作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類(lèi)。其他：皮質(zhì)激素類(lèi)?？箛I吐藥作用在皮層：苯二氮卓類(lèi)。9抗膽堿藥代表藥物：東莨菪堿貼劑。機(jī)制：抑制毒蕈堿樣膽堿能受體及乙酰膽堿的釋放，阻滯前庭的沖動(dòng)傳入。適應(yīng)癥：運(yùn)動(dòng)病、病毒性?xún)?nèi)耳炎、梅尼埃病及腫瘤所致的嘔吐?？鼓憠A藥代表藥物：東莨菪堿貼劑。10丁酰苯類(lèi)代表藥物：氟哌利多、氟哌啶。拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2（D2）受體。常用于PONV和化療導(dǎo)致的惡心嘔吐。氟哌利多1.25mg與昂丹司瓊4mg等效?？梢餛T間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速。小劑量使用對(duì)PONV是有效且安全的。丁酰苯類(lèi)代表藥物：氟哌利多、氟哌啶。11吩噻嗪類(lèi)代表藥物：異丙嗪、丙氯拉嗪。拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2（D2）受體。過(guò)量有錐體外系癥狀。吩噻嗪類(lèi)代表藥物：異丙嗪、丙氯拉嗪。125-HT3受體拮抗藥代表藥物:昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊。拮抗化學(xué)觸發(fā)帶和胃腸道黏膜下的5-HT3受體。常用于PONV和化療導(dǎo)致的惡心嘔吐。建議預(yù)防性使用。推薦小劑量使用。托烷司瓊同時(shí)阻斷5-HT3/4受體。5-HT3受體拮抗藥代表藥物:昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊。13苯甲酰胺類(lèi)代表藥物：甲氧氯普胺。拮抗中樞和外周多巴胺受體，抗血清素，加快胃排空。常用于增強(qiáng)胃動(dòng)力和作為抗化療相關(guān)嘔吐的輔助用藥。常規(guī)劑量未被證明有預(yù)防PONV的作用。苯甲酰胺類(lèi)代表藥物：甲氧氯普胺。14糖皮質(zhì)激素代表藥物：地塞米松。對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放有抑制作用，可改變血-腦脊液屏障對(duì)5-HT的通透性，降低作用于胃腸道化學(xué)感受器5-HT的濃度。應(yīng)在誘導(dǎo)后給藥?？赡軙?huì)增高糖尿病患者的血糖。糖皮質(zhì)激素代表藥物：地塞米松。15防治原則識(shí)別中高?；颊撸A(yù)防為主。盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素。高?；颊弑苊馊?，全麻則避免吸入麻醉。聯(lián)合應(yīng)用。換藥治療。防治原則識(shí)別中高?；颊?，預(yù)防為主。16選擇抗嘔吐藥及給藥時(shí)間口服藥物：麻醉誘導(dǎo)前1h給予。靜脈用藥：手術(shù)結(jié)束前靜注，但地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予。東莨菪堿貼劑：手術(shù)開(kāi)始前4h給予。5-HT3受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。選擇抗嘔吐藥及給藥時(shí)間口服藥物：麻醉誘導(dǎo)前1h給予。17治療小劑量5-HT3受體拮抗劑、異丙嗪或氟哌利多治療患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素沒(méi)有預(yù)防性使用抗嘔吐藥物治療小劑量5-HT3受體拮抗劑、患者發(fā)生PONV排除藥物刺激18治療小劑量5-HT3受體拮抗劑患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素預(yù)防性使用地塞米松治療小劑量5-HT3受體患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性19治療術(shù)后6h內(nèi)不再使用5-HT3受體拮抗藥，應(yīng)改用其它藥物?；颊甙l(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑治療術(shù)后6h內(nèi)不再使用5-HT3受體拮抗藥，患者發(fā)生PONV20治療患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素聯(lián)合預(yù)防性使用地塞米松和5-HT3受體拮抗劑應(yīng)改用氟哌利多或異丙嗪等藥治療患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素聯(lián)合預(yù)防性使用應(yīng)21治療患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素三聯(lián)療法預(yù)防仍發(fā)生PONV，且發(fā)生于PACU可使用丙泊酚（20mg）治療治療患者發(fā)生PONV排除藥物刺激或機(jī)械性因素三聯(lián)療法預(yù)防仍發(fā)22治