第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件

第22章

抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs

第22章

抗心律失常藥antiarrhythmicdr1Keypoints1.了解心律失常發(fā)生的心肌電生理學(xué)特點(diǎn)。2.掌握抗心律失常藥作用的心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)；掌握藥物的分類(lèi)、主要適應(yīng)癥和應(yīng)用時(shí)注意的問(wèn)題。Keypoints2Briefdescription

☆

正常心律：

竇性心律

頻率：60-90bpm

規(guī)則：一般每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均相等Briefdescription

☆正常心律：

竇性心3第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件4☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型心律失常

快速型心律失?！钚穆墒С?arrhythmia):

由于沖動(dòng)起源、沖動(dòng)傳5▽緩慢型心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)緩各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動(dòng)藥▽

快速型心律失常本章主要介紹的內(nèi)容

竇性心動(dòng)過(guò)速早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)

▽緩慢型心律失常6第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件7第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件8☆

心律失常發(fā)病和治療

▽發(fā)?。汉芏嗉膊】梢?，25%使用強(qiáng)心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美國(guó)每年因心律失常猝死者約有45-60萬(wàn)人；

▽治療問(wèn)題：

⊙不同的心律失常治療方法不同；

⊙抗心律失常藥物控制心律失常，但亦可導(dǎo)致心律失常。

☆心律失常發(fā)病和治療

▽發(fā)?。汉芏嗉膊】梢穑?5%使9第1節(jié)心律失常的電生理基礎(chǔ)Myocardialelectrophysiologicalbasis心肌細(xì)胞膜電位：靜息電位：極化，膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv動(dòng)作電位：先除極后復(fù)極0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速?gòu)?fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，Ca2+及Na+（少量）內(nèi)流，K+外流3相：快速?gòu)?fù)極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化狀態(tài)APD：0-3期合稱(chēng)為動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影響第1節(jié)心律失常的電生理基礎(chǔ)Myocardialelec10第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件11心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞；

☆非自律細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞。

心肌細(xì)胞特性

☆

自律性☆

傳導(dǎo)性

☆

興奮性☆

收縮性心肌細(xì)胞

☆自律細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞；12快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)槁磻?yīng)細(xì)胞。

細(xì)胞膜電位除極傳導(dǎo)離子變化快反應(yīng)電活動(dòng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞大快快Na+內(nèi)流慢反應(yīng)電活動(dòng)竇房結(jié)房室結(jié)缺血心肌小慢慢Ca2+內(nèi)流快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌病變時(shí)，缺血缺氧，可使快反應(yīng)細(xì)胞變?yōu)?3第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件14有效不應(yīng)期

EffectiveRefractoryPeriod，ERP從開(kāi)始除極至膜電位恢復(fù)到–60到-50mv的時(shí)間在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位反映快鈉通道在除極后恢復(fù)到能有效地開(kāi)放所需最短時(shí)間EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會(huì)↓有效不應(yīng)期

EffectiveRefractoryPe15第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件16

Electrophysiologicalbasisofthearrhythmias☆沖動(dòng)形成障礙自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mv或更小時(shí)后除極和觸發(fā)活動(dòng)☆沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯（與ERP長(zhǎng)短不一或傳導(dǎo)遞減有關(guān)）折返激動(dòng)（reentry)Electrophysiologicalbasisof17后除極:

繼0相除極后所發(fā)生的除極。特點(diǎn)：頻率快、振幅小、震顫性波動(dòng)、不穩(wěn)定，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱(chēng)為“triggeredactivity”。早后除極:發(fā)生在2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極:發(fā)生在4相，胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。18第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件19Reentry(折返激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。形成折返的條件：必須有兩條功能上或解剖上互相隔開(kāi)的傳導(dǎo)途徑回路中的一部分必須具有單向阻滯的性質(zhì)從回路傳遞來(lái)的激動(dòng)時(shí)程必須比原已興奮的心肌的不應(yīng)期為長(zhǎng)Reentry(折返激動(dòng))指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反20折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動(dòng)而引起。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。凡能消除單向傳導(dǎo)阻滯（改善傳導(dǎo)）或使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯（加強(qiáng)傳導(dǎo)抑制）以及延長(zhǎng)ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返21第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件22第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件23第22章抗心律失常藥antiarrhythmicdrugs課件24第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Basicelectrophysiologicalactions降低自律性

快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位提高閾電位減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：

早后除極：Ca2+拮抗藥

遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類(lèi)Basicel25改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性

膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：K+外流

膜電位傳導(dǎo)

消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；

膜反應(yīng)性而

傳導(dǎo)：Na+內(nèi)流

膜電位

傳導(dǎo)

單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對(duì)/相對(duì)

；使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性26ClassificationsofantiarrhythmicagentsI類(lèi)：Na+通道阻滯藥Ia：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類(lèi)：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類(lèi)：選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥：胺碘酮IV類(lèi)：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類(lèi)：腺苷Classificationsofantiarrhyth27第4節(jié)

antiarrhythmicagentsQuinidine(奎尼丁)Actions

降低自律性：減少4相Na+內(nèi)流；對(duì)異位節(jié)律作用較強(qiáng)。減慢傳導(dǎo)速度：降低0相最大速率和膜反應(yīng)性；

使P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬。延長(zhǎng)不應(yīng)期：減少K+外流；延長(zhǎng)Q-T間期對(duì)植物神經(jīng)的影響：阻斷

受體；抗膽堿作用第4節(jié)antiarrhythmicagentsQuini28奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的29Clinicaluses特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了其應(yīng)用。Therapeuticapplicability心房顫動(dòng)和撲動(dòng)(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)室上性和室性心動(dòng)過(guò)速(轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防)頻發(fā)室上性和室性早搏(治療)Clinicaluses特點(diǎn)：廣譜、作用迅速、療效顯著，但30Adversereactions胃腸道:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲

金雞納反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)+CNS癥狀(耳鳴、視聽(tīng)力障礙、暈厥、譫妄等）過(guò)敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、血小板

等心血管反應(yīng)：低血壓、心衰、心律失常等奎尼丁暈厥或猝死：偶見(jiàn)，嚴(yán)重；病人出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐、呼吸停止、嚴(yán)重心律失常甚至死亡Adversereactions胃腸道:惡心、嘔吐、腹31奎尼丁暈厥的處理立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按摩、電除顫等。靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：使心率增快>110bpm補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞靜脈補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂：使復(fù)極趨于一致奎尼丁暈厥的處理立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按摩、電除32Cautions收縮壓明顯下降（12kPa）、心率減慢（60bpm）、QRS時(shí)限延長(zhǎng)25%—50%，均宜停藥觀(guān)察。用本藥復(fù)律時(shí)病人必須住院。心衰、血壓過(guò)低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用藥物相互作用：與藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)可加速其代謝；與地高辛合用時(shí)應(yīng)減少地高辛的用量；與普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁合用時(shí)應(yīng)減少本藥的用量。Cautions收縮壓明顯下降（12kPa）、心率33Lidocaine.利多卡因

Phenytoin苯妥英

Mexiletine.輕度降低0相上升最大速率，略能減慢傳導(dǎo)速度；在特定條件下且能促進(jìn)傳導(dǎo)。抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。促進(jìn)K+外流，縮短復(fù)極過(guò)程，且以縮短APD更為顯著。Lidocaine.利多卡因

Phenyt34Lidocaine利多卡因Actions降低自律性：蒲氏纖維減慢或加速傳導(dǎo)治療量當(dāng)胞外K+較高時(shí)——減慢傳導(dǎo)；對(duì)血K+降低或受損而部分除極的心肌，因促K+外流使蒲氏纖維超極化——加速傳導(dǎo)相對(duì)延長(zhǎng)ERP：阻止2相少量Na+內(nèi)流所致。Lidocaine利多卡因Actions35Clinicaluses

窄譜，用于室性心律失常，如急性心?；颊叩氖以纭⑹宜偌笆翌?，可作為首選藥；此外對(duì)各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可使用。Adversereactions發(fā)生率為6%，多在靜注時(shí)發(fā)生，主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Clinicaluses36Phenytoin

苯妥英Actions:與利多卡因相似，且可直接抑制洋地黃中毒所致的觸發(fā)活動(dòng)，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，并與洋地黃競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶。Uses:

用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為有效（首選藥）；對(duì)其它原因引發(fā)的室性心律失常也有效。Adversereactions：靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及室顫、低血壓等。其他見(jiàn)第15章Phenytoin

苯妥英Actions:與利多卡因相37Flecainide

(氟卡尼)

Propafenone

(普羅帕酮,商品名為心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度。抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性廣譜，對(duì)室上性和室性心律失常均有效有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線(xiàn)抗心律失常藥使用。Flecainide(氟卡尼)

Propafenone(38Propranolol,普奈洛爾(心得安)Metoprolol,美托洛爾Actions（阻斷β1受體、Na+通道）降低自律性：竇房結(jié)、房室結(jié)減慢傳導(dǎo)速度：較大劑量有膜穩(wěn)定作用，減慢0相上升最大速率。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯延長(zhǎng)作用Uses室上性心律失常：包括房顫、房撲及陣發(fā)性室上速（此時(shí)常與強(qiáng)心苷合用）；也用于由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。室性心律失常：對(duì)運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)引發(fā)的效果良好；預(yù)防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%Propranolol,普奈洛爾(心得安)Metopro39Amiodarone胺碘酮(乙胺碘呋酮)Actions：阻滯Na+、Ca2+、K+通道，阻斷和受體作用。降低自律性：竇房結(jié)、蒲氏纖維；阻滯Na+、Ca2+通道，阻斷

受體。減慢傳導(dǎo)速度：蒲氏纖維、房室結(jié)；阻滯Na+、Ca2+通道。顯著延長(zhǎng)APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纖維；阻滯K+及失活態(tài)Na+通道。Amiodarone胺碘酮(乙胺碘呋酮)Actions40Uses

廣譜、作用強(qiáng)，可用于室上性及室性心律失常陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上速：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律室性心律失常：早搏、室速Uses41

Adversereactions

甲狀腺功能亢進(jìn)或低下

角膜黃色微粒沉淀肺間質(zhì)纖維化：0.5-1.5%,預(yù)后嚴(yán)重。皮膚對(duì)光敏感心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。Adversereactions42Verapamil

維拉帕米Actions降低自律性、減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)：竇房結(jié)、房室結(jié)減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)、房室結(jié)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期Uses對(duì)陣發(fā)性室上速效好而快（首選藥）對(duì)房撲和房顫可減慢心室率對(duì)大部分室性心律失常無(wú)效Verapamil維拉帕米Actions43Adenosine

腺苷Actions降低自律性：與其受體A結(jié)合后激活與G蛋白偶聯(lián)的鉀通道，促進(jìn)鉀外流，超極化——心房，竇房結(jié)，房室結(jié)減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)ERP抑制早后和晚后除極擴(kuò)張血管，抑制缺血區(qū)鈣內(nèi)流及增加能量在腦內(nèi)起抑制性調(diào)質(zhì)作用并具有神經(jīng)保護(hù)作用Adenosine腺苷Actions44Uses

陣發(fā)性室上速，包括WPW綜合征Adversereactions

極短暫，常見(jiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等。吸入給藥可誘