睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(完整版)實用資料

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睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識（完整版）實用資料(可以直接使用，可編輯完整版實用資料，歡迎下載）睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組成員（按姓氏漢語拼音順序排列）；陳寶元（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院老年科）；韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥科）；何權(quán)瀛（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥科）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；華琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院心內(nèi)科）；黃紹光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科）；李翠蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；李虹偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科）；梁雨露（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院心內(nèi)科）；劉海林（北京大學(xué)第一醫(yī)院老年科）；羅遠(yuǎn)明（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所）；藩磊（北京世紀(jì)壇醫(yī)院干部醫(yī)療科）；王蓓（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科）；吳學(xué)思（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；葉平（解放軍總醫(yī)院老年科）；張?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科）；張希龍（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科）概述睡眠呼吸暫停(sleepapnea，SA)的主要特點是睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞驅(qū)動降低導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可引起自主神經(jīng)功能紊亂等。近年來逐漸認(rèn)識到SA是一種全身性疾病，因為它不僅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭（心衰）、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中，因而引起了許多學(xué)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。2021年美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)基金會（AHA/ACCF）聯(lián)合發(fā)表了《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》，旨在促進臨床醫(yī)生全面深刻認(rèn)識SA與心血管疾病之間的關(guān)系及治療現(xiàn)狀，并呼吁開展大規(guī)模研究。這標(biāo)志著SA的臨床科研進入了一個新階段，同時也為多學(xué)科聯(lián)合防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。同樣，近年來國內(nèi)睡眠呼吸專業(yè)、心血管內(nèi)科專業(yè)的專家日益關(guān)注兩大類疾病之間的關(guān)系，進行了一系列研究并取得了一定成果，為了進一步促進睡眠呼吸學(xué)科的發(fā)展，密切兩個學(xué)科之間的聯(lián)系，全面認(rèn)識SA與心血管疾病之間的關(guān)系，提高睡眠呼吸病及相關(guān)疾病防控水平，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組會同心血管病學(xué)分會專家就睡眠呼吸暫停與心血管疾病相關(guān)問題進行座談、討論，并就有關(guān)若干問題達成共識。SA簡介SA包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）和中樞性睡眠呼吸暫停（centralsleepapnea，CSA），臨床上以O(shè)SA最為常見，主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國外資料顯示，OSA在成年人中的患病率為2%-4%。國內(nèi)多省市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人中OSA患病率在4%左右。目前認(rèn)為OSA是多種全身疾患的獨立危險因素。而目前廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者對本病的普遍性、重要性和嚴(yán)重性尚缺乏足夠的認(rèn)識，同時臨床診治中也存在諸多問題需要盡快解決。據(jù)估算，美國未經(jīng)治療干預(yù)的OSA患者每天醫(yī)療費用約340萬美元，80%以上的中重度患者沒有得到診斷。OSA患者對衛(wèi)生資源消耗為健康人群的2倍，因此正確評估OSA患者的病情，正確診斷及治療可以減少衛(wèi)生資源的消耗、殘疾所致的非財務(wù)成本消耗等，使得OSA對經(jīng)濟的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其直接的醫(yī)療費用。目前國內(nèi)尚缺少這方面的系統(tǒng)研究結(jié)果。相關(guān)術(shù)語定義：（1）SA是指睡眠過程中口鼻氣流均停止10秒以上。（2）低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%，持續(xù)10s以上。（3）阻塞性睡眠呼吸暫停及低通氣綜合征（OSAHS）是指每夜7H睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopneaindex，AHI，即平均每小時睡眠中呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)）≥5次/H。（4）微覺醒：是指睡眠過程中腦電波頻率改變持續(xù)3秒以上，包括θ波、α波和頻率大于16Hz的腦電波（但不包括錘波）。（5）覺醒反應(yīng)：是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠時間縮短，也可以引起頻繁而短暫的微覺醒，但是目前尚未將其計入總的醒覺時間，可導(dǎo)致白天嗜睡加重。（6）睡眠片段：是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。病因和主要危險因素：1）超重或肥胖：BMI≧24Kg/m2為超重，BMI≧28Kg/m2為肥胖；2）年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3）性別：男性患病者明顯多于女性；4）上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松馳、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小凳畸形等；5）家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向；6）長期大量飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；7）長期大量吸煙；8）其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ軠p退癥、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缗两鹕。㈤L期胃食管反流等。SA與心血管疾病的關(guān)系OSA與高血壓流行病學(xué)研究：多項大規(guī)模人群調(diào)查顯，OSA與高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。2021年AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》明確指出：約50%的OSA患者患有高血壓，至少30%的高血壓患者伴有OSA，而這部分患者的OSA多被漏診，而貽誤治療。一項包括6132例40歲以上OSA患者多中心調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)校正其他因素后高血壓的發(fā)生與SA相關(guān)，而且SA程度越嚴(yán)重，發(fā)生高血壓的危險性越大。一項歷時4年的隨機對照研究結(jié)果顯示，OSA患者4年后高血壓發(fā)生率明顯增高，校正基礎(chǔ)血壓，BMI、年齡、性別、吸煙和飲酒等因素后，高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度仍舊密切相關(guān)，AHI≧15次/H的患者，4年中發(fā)生高血壓危險性是無SA人群的3倍。研究還發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者中83%為OSA患者，這種高血壓與OSA關(guān)系更為密切。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組織了全國20家三級甲等醫(yī)院，對我國OSA人群高血壓患病率等相關(guān)問題進行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，OSA組高血壓發(fā)生率為49.3%，對照組為23.5%，前者是后者的2.2倍。將AHI和高血壓患病間的Spearman等級進行了Partial相關(guān)分析，結(jié)果證明AHI對高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族史等其他混雜因素。研究還發(fā)現(xiàn)，很大比率的OSA患者顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。OSA患者因夜間頻繁的呼吸暫停，血氧反復(fù)降低，從而引起血壓上升，正常晝夜血壓“杓型”節(jié)律消失，甚至發(fā)生“反杓型”節(jié)律改變。新近研究結(jié)果顯示，晝夜血壓呈非“杓型”節(jié)律改變時，患者發(fā)生靶器官損害的危險性顯著增加，直接影響其健康和生命。與血壓“杓型”節(jié)律人群比較，非“杓型”節(jié)律者存活率明顯降低。2003年美國高血壓評價和防治委員會第七次報告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓的主要病因之一。從高血壓病因?qū)W解度講，這是一個劃時代的文件，如果有效解決了OSA患者的高血壓問題，將是高血壓整體防治策略的重大突破，從而有利于減少心腦血管事件發(fā)生。治療OSA對血壓的影響：治療OSA能有效控制繼發(fā)于OSA的高血壓患者的血壓。持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspressure，CPAP）是目前治療OSA的首選方法，也是治療OSA患者高血壓的有效方法。多數(shù)研究表明，CPAP治療可降低OSA患者夜間和日間升高的血壓。最近幾項研究結(jié)果顯業(yè)，與安慰劑相比，血壓正常者CPAP后血壓下降幅度小或不下降，但高血壓患者血壓下降顯著。其中一項納入118例患者的研究顯示，CPAP后血壓平均降低3.4/3.3mmHg。另一項研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4mmHg。近期的3項評價CPAP治療OSA對血壓影響的薈萃分析總體結(jié)果顯示，血壓下降確定，但降壓程度（約2mmHg）較低。另有6項對病情較重的OSA進行評價的試驗發(fā)現(xiàn)，CPAP治療后收縮壓降低約3mmHg，舒張壓2mmHg。國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患者降壓效果的一致結(jié)論是，CPAP可以顯著降低患者晝夜血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的安全有效方法。綜合研究結(jié)果顯示，CPAP對OSA患者血壓的影響為輕度且效果受多種因素影響。對于患有較嚴(yán)重OSA、難以控制的高血壓，以及CPAP治療依從性好的患者，CPAP治療后血壓下降更多。此外有報道稱，對OSA患者使用口腔矯正器治療也可以起到降壓作用。(二)OSA與冠心病OSA和冠心病之間的關(guān)系密切，已引起國內(nèi)外臨床醫(yī)生的高度重視。1.流行病學(xué)研究：流行病學(xué)研究顯示，OSA患者冠心病患病率為20%-30%，AHI是預(yù)測冠心病死亡的獨立危險指標(biāo)，合并OSA的冠心病患者5年病死率比對照組增加病率為24.6%，而經(jīng)無創(chuàng)方法（未行冠狀動脈造影）診斷的冠心病患病率為33.2%。睡眠心臟健康研究（SHHS）為大樣本多中心研究，進一步證實了OSA與冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。林岫芳報道一組冠心病患者中OSA患病率為33.5%。2.治療OSA對冠心病的影響：一項觀察性研究表明，OSA合并冠心病患者中，治療OSA與新發(fā)心血管事件減少相關(guān)。一項前瞻性研究結(jié)果表明，患者重度OSA（AHI>30次/H）但未接受治療的男性患者，致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。另一項研究比較了107例接受CPAP治療和61例CPAP不耐受的患者中心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示未接受治療組中總的心血管事件死亡更常見(P=0.0009)。Becker等經(jīng)過7年的觀察發(fā)現(xiàn)，65例未進行正規(guī)治療的OSA患者，16例發(fā)生冠心病，患病率24.6%，26例接受正規(guī)治療的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心病，患病率3.9%，田盧峰等發(fā)現(xiàn)，重度OSA患者夜間心絞痛發(fā)作時均在呼吸暫停，同時SaO2降低，CPAP治療后患者AHI下降，SaO2上升，癥狀顯著緩解，夜間心絞痛癥狀消失。此外，也有報道采用口腔矯正器治療輕中度OSA患者，其冠心病癥狀也可得到緩解。（三）OSA與心律失常1.流行病學(xué)研究：100%的OSA患者睡眠時心率變異性較大，心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖改變。SHHS比較228例OSA患者和338例非OSA患者，經(jīng)較正年齡、性別、BMI和冠狀動脈疾病患病率后，OSA患者發(fā)生房顫動(OR：4.02；95%CI1.03-15.74)、非持續(xù)室性心動過速(OR：3.40；95%CI1.03-11.20)和復(fù)雜性心室異位節(jié)律(OR：1.74；95%CI1.11-2.74)的危險性均增加，那些嚴(yán)重的OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2-4倍。近年來的研究表明，OSA本身確實是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。不少患者并無基礎(chǔ)心臟病史，應(yīng)用CPAP治療糾正睡眠呼吸紊亂后心律失常即可部分或全部消失。（1）緩慢性心律失常：較早的一項研究報道，患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及心電Holter監(jiān)測，18%的重度OSA存在緩慢性心律失常；239例OSA患者夜間Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及超過2秒的竇性停搏的發(fā)生率為7.1%（17/239）。80%以上的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，一半以上的重度OSA患者會出現(xiàn)包括竇性停搏、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、瀕發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速等各種心律失常。對29例合并嚴(yán)重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行心臟電生理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。另一方面，緩慢型心律失?；颊咧蠴SA的檢出率增加。

（2）房顫：1983年的研究表明，OSA患者中夜間陣發(fā)性房顫的發(fā)生率為3%。近期研究顯示，重度OSA患者房顫的發(fā)生率為5%，而非OSA者只有1%。Gami等發(fā)現(xiàn)，151例房顫患者中49%患有OSA，而373例非房顫者中只有32%合并OSA。在復(fù)律后CPAP治療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。OSA是發(fā)生房顫的獨立危險因素。SHHS研究中AHI>30次/H者房顫發(fā)生率增加4倍。但房顫對OSA患者發(fā)生卒中危險性升高的作用仍需要證實。

（3）室性心律失常：OSA患者睡眠時的室性早搏較清醒時多發(fā)，甚至只在睡眠時發(fā)生。一項以社區(qū)人群為對象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速及多發(fā)室性早搏如二聯(lián)率、三聯(lián)率甚至四聯(lián)率的發(fā)生率均顯著增高。對糖尿病、高血壓、血脂水平及心衰混雜因素校正后這種差異仍存在。

（4）心源性猝死：心源性猝死發(fā)生的高峰在6:00-10:00；而OSA患者在睡眠中（0:00-6:00）的病死率最高（相對危險度為2.57）。最早的一項相關(guān)研究來自對107例應(yīng)用CPAP治療的OSA患者心血管疾患病死率的長期隨訪調(diào)查，大約7年后對CPAP治療順應(yīng)性好者病死率為0，而差者為7%。Gami等回顧分析了112例曾做過PSG的猝死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21%，而且這種死亡的時間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律直接相關(guān)。

2.治療OSA對心律失常的影響：如基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常且無甲狀腺功能減退，在呼吸暫停期間發(fā)生的緩慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯均可通過應(yīng)用CPAP治療而得到改善。未予治療的OSA患者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為82%，大約是經(jīng)有效治療的OSA患者復(fù)發(fā)率的2倍。治療OSA也可以降低室性心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。對患者OSA且每小時睡眠中室性早搏超過10次的18例心衰患者進行1個月的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)CPAP治療不僅使睡眠時的室性早搏減少58%，而且也會使白天血壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)升高。側(cè)臥位睡眠可以減輕OSA并有助于改善心律失常。在緊急情況下進行氣管造口術(shù)可有效救治呼吸暫停相關(guān)的嚴(yán)重心律失常。來自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示，需植入起搏器的患者中OSA患病率高達59%，而68%的房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSA。AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》建議，對于傳導(dǎo)功能正常的OSA患者治療OSA應(yīng)成為緩慢性心律失常一線治療的重要部分。對于擬進行心臟起搏治療的緩慢性心律失常，特別是夜間心律失常為主者，如確診為OSA可進行試驗性CPAP治療，無效后再考慮進行起搏治療。鑒于SA十分常見，對心血管系統(tǒng)有巨大的潛在危害，因此對安裝起搏器的患者進行有關(guān)的系統(tǒng)評價十分必要。(四)SA與心衰目前人們認(rèn)識到，SA與心衰關(guān)系密切。OSA是促進、誘發(fā)、加重心衰的高危因素，前瞻性研究結(jié)果顯示，未經(jīng)CPAP治療的OSA是心衰患者病死率增加的獨立危險因素。起源于腦干呼吸控制中樞障礙的CSA表現(xiàn)為呼吸減弱或停止。在普通人群中其患病率很低，但在心衰患者中CSA患病率很高，且常常以陳施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration，CSR），即CSR-CSA形式出現(xiàn)。CSR最多見于慢性充血性心衰患者，也可見于腦血管疾病和急性心衰患者，反過來CSR又會進一步加重心衰。1.流行病學(xué)：國外流行病學(xué)資料顯示，心衰患者中CSR-CSA的發(fā)生率高達30-40%，其嚴(yán)重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。來自國內(nèi)的流行病學(xué)研究顯示，CSA在心衰患者中的患病率為17.6-65.0%。研究顯示，心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素包括：男性、低碳酸血癥、房顫及老齡，而不包括肥胖。另有研究認(rèn)為，嚴(yán)重左心室功能受損，NYHA≥Ⅲ級及B型利鈉肽（BNP）升高也與CSA的發(fā)生密切相關(guān)。CSA在女性心衰患者中很少見，這種性別的差異是否成為心衰患者中男性病死率高的原因尚待進一步研究。臨床研究結(jié)果表明，在控制了所有潛在危險因素后，CSA是影響心衰預(yù)后的獨立危險因素。一方面由于心衰患者的交感神經(jīng)活動性增加，心肌耗氧增強；另一方面由于間歇性低氧血癥使心肌供氧不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損。兩者相互作用形成惡性循環(huán)，加速疾病的進程，增加心衰患者的病死率。當(dāng)心衰患者CSA的AHI≥30次/H，同時合并左心房擴大時，其病死率將增加2倍以上。因而CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號，出現(xiàn)時應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度注意。2.治療CSA對心衰的作用：心衰伴有CSR-CSA的治療原則是盡可能改善患者的心血管功能，提高生活質(zhì)量，延長其壽命。在常規(guī)抗心衰藥物治療中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA的發(fā)生率。此外，茶堿雖能降低CSA的嚴(yán)重性，但并未改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及生活質(zhì)量，而對心臟的潛在不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。研究表明長期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)及預(yù)后。在治療CSR-CSA方面，報道較多的是氣道正壓通氣治療，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣及伺服通氣治療。研究表明CPAP可消除CSR-CSA，穩(wěn)定心衰伴CSR患者的呼吸控制系統(tǒng)，提高呼吸肌的張力，降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負(fù)荷從而改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常的發(fā)生率。當(dāng)CPAP治療完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明顯提高。(五)OSA與肺動脈高壓OSA可引起肺動脈壓（PAP）增高，有學(xué)者連續(xù)觀察220例AHI>20的OSA患者，其中17%的患者有肺動脈高壓（平均PAP>20mmHg），但PAP多為輕度升高，37例患者中只有2例患者的PAP>35mmHg。這些患者體型普遍肥胖，而且有白天低氧血癥和高碳酸血癥，有一些處于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）前期。小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上沒有COPD病只的OSA患者發(fā)生肺動脈高壓的比率為35.0-45.3%，多為輕度肺動脈高壓。SA引發(fā)或加重心血管疾病的機制

OSA的主要病理生理改變是由于呼吸暫停引起慢性間歇低氧、二氧化碳潴留、胸腔負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常，在此基礎(chǔ)上引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流黏度增高，高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)異常及內(nèi)分泌代謝異常等。1.自主神經(jīng)功能紊亂：睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，形成間歇性低氧血癥。OSA患者夜間心臟交感神經(jīng)功能亢進，兒茶酚胺分泌增多，每晚重復(fù)出現(xiàn)這樣的刺激，最后使交感神經(jīng)興奮性增高在日間的清醒狀態(tài)依然存在。這種自主神經(jīng)功能失衡致使血管舒張作用減弱和收縮作用增強，循環(huán)阻力增加，血壓升高，左室后負(fù)荷增大，心輸出量減少；冠狀動脈供血量減少誘發(fā)心肌缺血，促進冠心病的發(fā)生。上述因素均可引起室性異位節(jié)律。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，在呼吸暫停即將結(jié)束時達到高峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)、發(fā)生覺醒時由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮。當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率加快和收縮壓升高，心肌的氧需求量增加而動脈血氧降低，可引發(fā)暫時性心肌缺血，易使心肌受損。以上各種因素共同參與呼吸暫停時的心律失常發(fā)生。2.氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：OSA患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的間歇性低氧和再氧合可產(chǎn)生類似于缺血-再灌注的損傷，促使白細(xì)胞活化，導(dǎo)致白細(xì)胞內(nèi)活性氧持續(xù)過量生成，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基等，直接損害內(nèi)皮細(xì)胞，引起各種炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞游走、聚集、觸發(fā)動脈粥樣硬化等一系列病理生理過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，OSA主要能引起4類血漿炎癥細(xì)胞因子的升高：（1）包括細(xì)胞間黏附分子-1，血管細(xì)胞黏附分子-1，Ｐ-選擇素等；（2）炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNFα等；（3）C-反應(yīng)蛋白；（4）金屬蛋白酶。這些細(xì)胞因子參與內(nèi)皮損傷，共同促進粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。3.血管內(nèi)皮功能損害：由于間歇低氧和復(fù)氧引起的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可引起內(nèi)皮功能失調(diào)，NO水平下降，內(nèi)皮素分泌增加，NO/ET比值下降。NO下降可引起血小板聚集，白細(xì)胞黏附，組織細(xì)胞抗氧化作用減弱，自由基生成增多，血管平滑肌細(xì)胞增殖、移行，血管通透性增加以及脂蛋白進入血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)膜斑塊增厚，動脈粥樣硬化形成等。ET-1升高可促進心肌收縮、血管收縮、血管阻力增加、冠狀動脈痙攣，此外OSA患者血管內(nèi)皮細(xì)胞4.血液的高黏、高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)異常：OSA患者慢性低氧刺激腎球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞生成增多。另外，交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激增加，出汗多；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用加強，夜尿明顯增多；打鼾、張口呼吸使呼吸道水分蒸發(fā)增多。這些原因均使血容量減少，紅細(xì)胞增多，致使血液黏度增加，紅細(xì)胞壓積增高，血流緩慢，微循環(huán)滯緩，容易形成血栓。許多研究發(fā)現(xiàn)OSA患者處于血栓前狀態(tài)，主要表現(xiàn)為血小板黏附和聚集功能增強；血漿纖維蛋白原濃度升高；纖溶系統(tǒng)活性減弱。這些因素相互作用，促進血栓的形成和動脈粥樣硬化的發(fā)展。5.胸內(nèi)壓改變：OSA導(dǎo)致上氣道關(guān)閉后呼吸肌用力收縮，使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加到-65mmHg，甚至更低。由于呼吸暫停發(fā)生時胸腔負(fù)壓增大致使回心血量的迅速增加，導(dǎo)致血壓的波動和升高，增加了心房、心室和主動脈的跨壁梯度，降低了心室功能和自主神經(jīng)功能及血液動力學(xué)的穩(wěn)定性。6.內(nèi)分泌及代謝異常：OSA與胰島素抵抗關(guān)系密切，是胰島素抵抗的重要危險因素。OSA患者血漿中葡萄糖、TG、胰島素水平增高，胰島素受體敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代謝綜合征的核心，常伴有多種代謝異常，包括糖耐量異常、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、向心性肥胖等。這些因素使OSA患者發(fā)生冠心病的幾率明顯增高。OSA相關(guān)的肺動脈高壓發(fā)病機制中最主要的是低氧血癥，后者本身可以導(dǎo)致PAP升高。觀察發(fā)現(xiàn)OSA患者CPAP治療后其白天PAP降低則是最直接的證據(jù)。此外，與沒有肺血管對低氧反應(yīng)更敏感，而且已有服道CPAP治療能夠降低肺血管對低氧的反應(yīng)性。最近在臨床肺動脈高壓的范疇。近年來國內(nèi)學(xué)者先后對OSA引發(fā)肺動脈高壓的機制進行了一些小樣本研究，結(jié)果顯示腎上腺髓質(zhì)素、ER-1可能參與了OSA肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展過程。此外發(fā)現(xiàn)，OSA合并肺動脈高壓時血漿中BNP，C型利鈉肽水平也增高。SA的臨床識別與診斷盡管SA很常見，而且其危害是多方面和嚴(yán)重的，但是長期以來人們對于本病缺乏認(rèn)識和重視，加之許多單位缺少必要的診斷設(shè)備和經(jīng)驗，所以相當(dāng)大一部他SA患者沒有得到及時的診斷和治療，為此當(dāng)前應(yīng)特別強調(diào)必須努力提高臨床醫(yī)生對于本病診斷的警覺性。早期發(fā)現(xiàn)高?；颊吲R床上如果遇到以下情況應(yīng)高度警惕患者是否同時患有SA，或者其心血管疾病是否與SA有關(guān)：（1）難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型，或反杓型；（2）夜間心絞痛；（3）夜間頑固性嚴(yán)重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢心律失?；蚩炻惶嫘孕穆墒С橹?；（4）頑固性充血性心衰；（5）胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。遇到上述情況應(yīng)進一步仔細(xì)詢問相關(guān)病史，全面體檢并進行必要的特殊檢查，確定或除外SA。病史如果患者具有以下特征，應(yīng)當(dāng)高度懷疑其患有OSA：肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長和（或）過粗、咽腔狹窄、小頜畸形、下頜后縮等。如疑有SA要特別注意詢問以下各項病史、癥狀：（1）向同床人及家人詢問夜間睡眠時有無打鼾、打鼾程度，鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停情況；（2）是否反復(fù)發(fā)生覺醒；（3）是否有夜尿增多；（4）晨起是否頭暈、頭痛；（5）白天有無嗜睡及其程度（附錄2）；（6）是否有記憶力進行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常；（7）遺尿、性功能障礙；（8）心腦血管并發(fā)癥：包括頑固性難治性高血壓，尤其是晨起出現(xiàn)高血壓，夜間發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重、復(fù)雜、頑固性心律失常，反復(fù)發(fā)生的充血性心衰，腦血管疾病，癲癇，老年癡呆等。呼吸科醫(yī)生對于SA病人應(yīng)特別注意詢問有無心腦血管疾病的癥狀，如晨起頭痛、頭暈、視物不清，心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣、夜間呼吸困難、尿少、下肢水腫，食欲不振及腹脹。體格檢查測量身高、體重，計算BMI=體重/身高2，注意體脂分布的特點。并檢查血壓（睡前、醒后血壓）、頸圍、腰圍、頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部等；特別注意有無鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形、咽腔狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大以及舌體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)亂系統(tǒng)檢查等；如疑有心血管病癥狀的應(yīng)特別注意檢查心臟大小、心音變化、有無第三心音、奔馬律、心律失常、頸靜脈充盈情況、兩肺有無濕性啰音、肝臟大小、下肢有無可凹性水腫等，此外還應(yīng)注意患者有無甲狀腺功能減退、肢端肥大、腦垂體病等相應(yīng)體征，必要時進行24H動態(tài)血壓測定。（四）實驗室檢查1.PSG監(jiān)測：（1）整夜PSG監(jiān)測：這是目前診斷SA的標(biāo)準(zhǔn)方法。包括二導(dǎo)腦電圖、二導(dǎo)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等，正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7H的睡眠，適用指征為：臨床上懷疑為OSA者；臨床上其他癥狀、體征支持患有OSA，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評價各種治療手段對SA的治療效果；診斷其他睡眠障礙性疾患。（2）夜間分段PSG監(jiān)測：在同一晚上的前2-4H進行PSG監(jiān)測，之后進行2-4H的CPAP壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用，現(xiàn)只推薦在以下情況采用：AHI>20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的SA或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥，睡眠后期快動眼相（rapideyemovement，REM）睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時間>3H；當(dāng)患者處于平臥位時，CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。（3）午后小睡的PSG監(jiān)測：對于白天嗜睡明顯的患者可能試用，通常需要保證有2-4H的睡眠時間（包括REM和非REM睡眠）才能滿足診斷OSA的需要，因此存在一定的失敗率和假陽性結(jié)果。2.初篩診斷儀檢查：多采用便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測指標(biāo)中的部分進行組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運動等，主要適用于基層缺少PSG監(jiān)測條件或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者，用來除外OSA或初步篩查OSA患者，也可應(yīng)用于治療前后對比及病人的隨訪。3.嗜睡的評價：（1）主觀評價：現(xiàn)多采用Epworth嗜睡量表（epworthsleepinessscale，ESS）（附錄2）；（2）客觀評價：應(yīng)用PSG對可疑患者白天嗜睡進行客觀評估；多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSLT）：通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡約30分鐘，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5分鐘者為嗜睡，5-10分鐘為可疑嗜睡，>10分鐘為正常。4.其他實驗室檢查：包括紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，動脈動血氣分析、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測量(確定上氣道阻塞平面)、心電圖、超聲心動圖。診斷分型及病情分度

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7H睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI≥5次/H。

（二）SA病情分度根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SA分為輕、中、重度（表1）。其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。表1睡眠呼吸暫停的病情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/H）5-1415-30>30夜間最低SaO2（%）85-8980-84<80（三）臨床分型1．OSAHS：主要是由于上氣道解剖學(xué)異常及功能異常導(dǎo)致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯?，PSG監(jiān)測圖上表現(xiàn)為有胸腹運動但是沒有氣流或呼吸幅度下降（≥50%）。2.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）：主要是由于呼吸中樞驅(qū)動障礙導(dǎo)致夜間睡眠呼吸暫停，PSG監(jiān)測時既無胸腹運動也無氣流。3.混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS）：睡眠過程中交替出現(xiàn)上述兩種類型的睡眠呼吸暫停低通氣。（四）簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少具有2項主要危險因素；尤其表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥，或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。（2）中重度打鼾、夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒。（4）白天嗜睡（ESS評分>9分）。（5）血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次/H。符合以上5條者即可作初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)測。七、治療應(yīng)根據(jù)SA的病情選擇不同的治療方法。1.改變生活方式：除其他治療方法外，肥胖和超重的患者還應(yīng)該減輕體重。有些研究認(rèn)為酒精和鎮(zhèn)靜藥可能加重上氣道的塌陷趨勢，因此應(yīng)該避免服用。2.CPAP治療：這種治療方法使用廣泛，特別適用于中重度患者。睡眠時戴一個與呼吸機相連的鼻面罩，由呼吸機產(chǎn)生的強制氣流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持開放，應(yīng)根據(jù)每個人的病情自動調(diào)整輸送的壓力，合并COPD者可選用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。3.口腔矯正器：對輕度的OSA患者療效好，使用塑料的口腔矯正器，使下頜骨或舌體向前上方提起，增加咽部橫截面積，增加呼吸氣流量，這種方法應(yīng)用簡便、經(jīng)濟，在我國尤其值得提倡推廣，但是對中重度患者療效欠佳。4.手術(shù)：外科手術(shù)對上氣道阻塞的病例療效好，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、鼻息肉切除、正畸術(shù)和頜面部手術(shù)等。5.對于糖尿病的治療原則是嚴(yán)格科學(xué)控制飲食，減輕胰島負(fù)擔(dān)，提倡各種有益的運動，在此基礎(chǔ)上合理應(yīng)用藥物控制血糖水平有效減少并發(fā)癥。八、要點綜上所述，應(yīng)當(dāng)注意，如果遇到以上情況則應(yīng)考慮患者是否同時患有SA，或者目前的狀態(tài)是否由于SA引起的。1.難治性高血壓，特別是晝夜節(jié)律是非杓型甚至反杓型者。2．夜間反復(fù)發(fā)生心絞痛、心肌梗死及難以緩解的嚴(yán)重心肌缺血。3.睡眠過程中發(fā)生的心律失常，特別是緩慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ-Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重竇性心動過緩，緩慢性房顫。4.難以控制的心衰，特別同時表現(xiàn)出陳施呼吸。5.胰島素抵抗，難以控制的糖尿病。如有上述情況者應(yīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)體檢，首先進行有關(guān)SA的問卷調(diào)查，對于高危者應(yīng)建議其及早進行規(guī)范的PSG，在因夜間-晨起胸悶、胸痛而疑為冠心病擬行冠狀動脈造影前，或準(zhǔn)備為竇性心動過緩或重度竇房傳導(dǎo)阻滯患者安置心臟起搏動器前，均應(yīng)先進行PSG監(jiān)測，然后根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行分析、判斷和處理。如果呼吸科醫(yī)生遇到中重度OSA患者則應(yīng)當(dāng)進一步了解患者有無心血管疾病，包括冠心病、高血壓、心律失常及心衰方面的癥狀，并進行詳細(xì)的體檢，并根據(jù)病情需要進行24H血壓監(jiān)測、心電圖、24H心電圖監(jiān)測，超聲心動圖，必要時可建議進行冠狀動脈動造影、電生理檢查等，以進一步明確其心血管方面的合并癥。附錄1對打鼾程度的評價輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重中等度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音重度打鼾：鼾聲響亮以致同一房間的人無法入睡附錄２Epworth嗜睡量表（分）以下情況有無打盹、瞌睡從不很少有時經(jīng)常坐著閱讀時0123看電視時0123在公共場所坐著不動時0123長時間（超過1H）坐車中間不休息時0123坐著與人談話時0123飯后休息時（未飲酒時）0123開車等紅綠燈時0123下午靜臥休息時0123參考文獻（略）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識2006版目錄HYPERLINK概述HYPERLINK骨轉(zhuǎn)移的診斷方法HYPERLINK乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)HYPERLINK骨轉(zhuǎn)移的治療HYPERLINK治療目標(biāo)HYPERLINK治療方案HYPERLINK治療原則HYPERLINK放射治療HYPERLINK手術(shù)治療HYPERLINK止痛藥治療HYPERLINK雙膦酸鹽治療在乳腺癌治療中的應(yīng)用HYPERLINK乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識HYPERLINK專家共識討論

概述乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65%～75%。乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件（SREs）及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。骨相關(guān)事件包括：骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫),病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折）、椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨手術(shù)及高鈣血癥。HYPERLINK（返回目錄）骨轉(zhuǎn)移的診斷方法骨放射性核素掃描（ECT）是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法。骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥的等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查；乳腺癌分期＞T3N1M0患者的進一步常規(guī)分期檢查。骨ECT檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查（2B級證據(jù)水平）。磁共振掃描（MR），或CT掃描，或X線拍片是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對于骨ECT掃描異常的患者，應(yīng)該針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進行MR，或CT，或X線拍片檢查，以確診骨轉(zhuǎn)移診斷。對于確診骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，該進一步常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣等肝腎功能及血生化指標(biāo)檢查；胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查。HYPERLINK（返回目錄）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)的溶骨性病變?yōu)槎嘁?，有些患者在溶骨病變治療后的修?fù)可以在影像學(xué)表現(xiàn)為過度鈣化而被診斷為成骨性改變，對這部分患者應(yīng)追溯其首診時的X片是否有溶骨性改變。乳癌骨轉(zhuǎn)移的特點：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長。HYPERLINK（返回目錄）骨轉(zhuǎn)移的治療治療目標(biāo)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)：

=1\*GB3①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；

=2\*GB3②預(yù)防和治療骨相關(guān)事件；

③控制腫瘤進展，延長生存期。HYPERLINK（返回目錄）治療方案乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌已經(jīng)是全身性疾病，可以選擇的治療手段有：1、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療（分子靶向治療等）；2、雙膦酸鹽治療；3、手術(shù)治療；4、放射治療；5、鎮(zhèn)痛和其他支持治療。應(yīng)根據(jù)患者具體病情制定個體化綜合治療方案，見圖1。確診乳腺癌確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛骨痛緩解再次骨痛骨痛緩解內(nèi)分泌治療、分子靶向治療止痛藥長期用藥死亡雙膦酸鹽長期用藥抗癌治療手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療細(xì)胞毒化療±放療/手術(shù)姑息治療化療放療內(nèi)分泌治療分子靶向治療±放療/手術(shù)早期治療鞏固治療圖1乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療HYPERLINK（返回目錄）治療原則：全身治療為主，化療、內(nèi)分泌治療、生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌選擇治療,要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PgR)、Her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進展是否緩慢。原則上疾病進展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人應(yīng)首選化療，而Her-2過表達的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用Herceptin治療。進展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的特點：1、原發(fā)和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織ER陽性和/或PR陽性；2、術(shù)后無病生存期較長的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（如術(shù)后2年以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）；3、僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移,或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）。激素反應(yīng)性乳腺癌（Hormoneresponsive）概念，是基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療，認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益。1、原發(fā)灶和/或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和/或PR陽性;2、老年患者;3、術(shù)后無病間期較長;4、既往內(nèi)分泌治療曾獲益?；谌榘┕寝D(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，而不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長，所以盡量避免不必要的強烈化療。而晚期乳癌患者治療后疾病長期保持穩(wěn)定應(yīng)視為臨床獲益，因為持續(xù)穩(wěn)定6月以上的病人生存期與CR+PR相同?；趦?nèi)分泌治療更適合長期用藥，可以盡量延長治療用藥時間，延長疾病控制時間。絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，因為在三苯氧胺治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的二線治療中，第三代芳香化酶抑制劑比甲地孕酮更有效。在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療中，新一代的芳香化酶抑制劑明顯優(yōu)于三苯氧胺。絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者首選化療，適合或需要內(nèi)分泌治療時，可以采取藥物性卵巢去勢聯(lián)合芳香化酶抑制劑。除絕經(jīng)前患者的藥物聯(lián)合以外，目前大多數(shù)專家不主張不同類別內(nèi)分泌藥物之間聯(lián)合應(yīng)用，因為目前尚無臨床試驗的證據(jù)表明聯(lián)合比單藥效果更好。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者可考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長春瑞濱、吉西他濱?？梢赃x擇化療方案有：CMF、CAF/AC、AT、XT、GT方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF（CTX/MTX/5-FU）或CAF（CTX/ADM）/AC（ADM/CTX）方案，不過目前臨床上此類病例已很少見。輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案（蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類），如CMF輔助化療失敗的患者；部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療，但臨床不認(rèn)為是蒽環(huán)類和/或紫杉類耐藥的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有：XT（卡倍他濱聯(lián)合多西紫杉醇）和GT（吉西他濱聯(lián)合紫杉醇）方案。紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮的藥物有卡倍他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。HYPERLINK（返回目錄）放射治療放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動能力的主要原因；脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險性約30%，病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用：緩解骨疼痛；減少病理性骨折的危險。放射治療方法包括體外照射與放射性核素治療兩類。體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。體外照射的主要適應(yīng)癥：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移放射治療的體外照射常用劑量及分割方法有三種方案：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。三種方法照射的緩解骨疼痛的療效及耐受性無明顯差異。單次放療方案的治療費用顯著低于分次照射，但再放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次放療。骨轉(zhuǎn)移單次照射技術(shù)尤其適于活動及搬動困難的晚期癌癥患者。放射性核素治療緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛有效，但是骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較緩慢（約需12周）。因此，放射性核素治療僅考慮選擇性用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。放射治療緩解骨痛的有效率59%~88%。值得注意的是放療緩解骨痛的顯效需要一定的時間，因此對于在放射治療明顯顯效前(約3個月內(nèi))病人，及放射治療不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根據(jù)病人的疼痛程度使用止痛藥。HYPERLINK（返回目錄）手術(shù)治療外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。HYPERLINK（返回目錄）止痛藥治療止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細(xì)節(jié)。止痛藥物包括非甾體類抗炎止痛藥、阿片類止痛藥、輔助用藥。常用非甾體類抗炎藥包括：乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來昔布、氯諾昔康等。常用阿片類止痛藥包括：嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛治療。輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素等。非甾體類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳時，或出現(xiàn)中重度疼痛時，推薦合用阿片類止痛藥。選擇阿片緩釋劑按時用藥，有利于持續(xù)緩解骨疼痛。然而，骨轉(zhuǎn)移疼痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時，大約63%的骨轉(zhuǎn)移病人伴有突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。對頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛的病人，可以通過增加止痛藥的按時用藥劑量緩解疼痛。對少數(shù)病人則無法通過增加止痛藥按時用藥劑量控制疼痛，甚至因無法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時用藥的劑量?？刂仆话l(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥?？刂仆话l(fā)性疼痛的短效止痛藥單次用藥劑量一般為日用劑量的5%-10%。對于難治的突發(fā)性疼痛病人，可考慮使用病人自控藥泵法給藥。發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時，應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥。例如，出現(xiàn)灼痛、墜脹痛等表現(xiàn)時，可選擇合用阿米替林，或去甲替林，或多慮平等三環(huán)類抗抑郁劑；出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時，可選擇合用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥劑。止痛藥可與雙膦酸鹽類藥、放療等方法綜合治療。HYPERLINK（返回目錄）雙膦酸鹽治療在乳腺癌治療中的應(yīng)用雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過酶水解作用導(dǎo)致骨重吸收，而雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用2。雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)。臨床研究證實雙膦酸鹽可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移3，4，5。正如英國國家臨床推薦治療方案研究所（NICE）的建議，這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥6，7。而隨后的臨床研究證明雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生骨相關(guān)事件（SREs）1。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期的生存期≥3個月，且肌酐低于3.0mg/dL，在治療病情所需的化療和激素治療的同時，應(yīng)及時給予雙膦酸鹽治療。由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同8：第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，還有羥乙雙膦酸鹽和替魯膦酸鹽，這些藥物在30年前進入臨床使用。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的作用強于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，以唑來膦酸為代表，在作用強度和療效方面比第二代有了進一步提高。唑來膦酸含有氮原子，它可以抑制蛋白質(zhì)的異戊二烯化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡。唑來膦酸還可以直接抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞功能，募集成骨細(xì)胞聚集于骨重吸收部位9。另外在乳腺癌細(xì)胞系中開展的研究提示，唑來膦酸還可以抑制腫瘤細(xì)胞播散、侵入和粘附于骨基質(zhì)10。臨床研究證明，唑來膦酸可以預(yù)防晚期乳腺癌的骨相關(guān)事件（SREs）11，12，13。常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸鹽口服1600mg/天3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；第三代：唑來膦酸4mgiv>15分鐘，3-4周。HYPERLINK（返回目錄）

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識骨相關(guān)事件（SREs）對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的影響，它包括病理性骨折，脊髓壓迫，為了緩解骨痛或預(yù)防和治療病理性骨折或脊髓壓迫而進行放療，骨骼手術(shù)，改變抗癌方案以治療骨痛，惡性腫瘤所至高鈣血癥。目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用雙膦酸鹽的主要目的正是降低SREs的發(fā)生率。關(guān)于雙膦酸鹽的使用，專家組達成以下共識：1、何時使用雙膦酸鹽：觀點推薦使用雙膦酸鹽不推薦使用雙膦酸鹽影像學(xué)診斷是骨破壞，沒有癥狀√骨掃描異常，平片正常，但CT或MRI顯示骨破壞√骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞√ECT異常的，X線(或是CT)證實的骨轉(zhuǎn)移患者√治療骨轉(zhuǎn)移所至的疼痛√高鈣血癥患者√2、雙膦酸鹽的使用方法及注意事項：2．1使用方法：可以使用每3～4周靜滴帕米膦酸鹽60～90mg兩小時，或唑來膦酸4mg15分鐘。目前沒有證據(jù)證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況和疾病的總體情況、同時接受的治療。靜脈內(nèi)使用唑來膦酸比帕米膦酸具有輸液時間更短的優(yōu)勢。X線平片可見溶骨性破壞者，靜脈使用帕米膦酸鹽90mg（輸注2小時）或唑來膦酸鹽4mg（輸注15分鐘）1次/3～4周雙膦酸鹽可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)合使用長期使用唑來膦酸注意補充鈣劑和維生素D2．2、注意事項：當(dāng)患者存在腎臟疾病，且血清肌酐<3.0mg/dl(相當(dāng)于265μmol/L)時,不需要改變劑量、輸注時間、也不需要間隔使用帕米膦酸或唑來膦酸。帕米膦酸輸注時間不少于2小時，唑來膦酸的輸注時間不少于15分鐘。在使用帕米膦酸或唑來膦酸前，應(yīng)該檢測患者血清電解質(zhì)水平，重點關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)使用帕米膦酸二鈉，唑來膦酸前應(yīng)注意進行口腔檢查，注意每日口腔清潔，盡量避免服藥期間進行口腔手術(shù)（包括拔牙）3、臨床觀點：使用雙膦酸鹽以避免或減少患者接受姑息性放療雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用盡管已有研究提示，雙膦酸鹽可能有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用，并可能有潛在的預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，但雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的臨床研究仍在進行中。所以但對于沒有骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)的患者，以及出現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移但沒有骨轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，目前均不推薦使用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽作為乳腺癌術(shù)后輔助治療用藥關(guān)于雙膦酸鹽用于輔助治療階段的相關(guān)研究結(jié)論并不一致。盡管有小樣本研究證明化療加雙膦酸鹽治療可降低骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但是大規(guī)模研究尚未完成，因此目前不推薦雙膦酸鹽作為乳腺癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段使用。雙膦酸鹽治療癌癥患者的骨丟失癌癥治療可能導(dǎo)致不同程度的骨丟失，尤其是絕經(jīng)后患者長期使用內(nèi)分泌治療會加劇骨丟失。應(yīng)該定期檢測骨密度，根據(jù)美國ASCO專家委員會推薦，如果骨密度評分(T-score)低于－2.5時,就應(yīng)該開始雙膦酸鹽治療。如果骨密度評分(T-score)在－2.5到－1.0時,可以考慮使用雙膦酸鹽治療。5）乳腺癌患者的骨質(zhì)疏松女性乳腺癌患者由于其年齡和治療，均有可能存在骨質(zhì)疏松。醫(yī)生應(yīng)該常規(guī)對這些女性的骨骼健康進行評估，根據(jù)上述美國ASCO專家委員會推薦的治療指南，根據(jù)骨密度評分(T-score)結(jié)果選擇是否開始用雙膦酸鹽，但目前不推薦使用雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。4、用藥時間及停藥指征：用藥時間：現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)顯示，唑來膦酸用于預(yù)防和治療乳腺癌骨相關(guān)事件的中位用藥時間為6～18個月，所以對于乳癌骨轉(zhuǎn)移患者，唑來膦酸用于預(yù)防和治療乳腺癌骨相關(guān)事件的用藥時間至少6個月。停藥指征，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時應(yīng)該停藥：使用中監(jiān)測到明確與雙膦酸鹽類藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；治療過程中出現(xiàn)腫瘤明顯惡化，重要臟器轉(zhuǎn)移并危及生命時；臨床醫(yī)生認(rèn)為需要停藥時。5、生化標(biāo)記物：目前有部分生化指標(biāo)可能幫助醫(yī)生了解患者對雙膦酸鹽的治療反應(yīng)，但目前僅限于供研究使用，不建議臨床上作為常規(guī)應(yīng)用。Reference:BrownJE,Neville-WebbeHetal.Theroleofbisphosphonatesinbreastandprostatecancers.EndocrRelatCancer2004;11(2):207-24.RussellRG,RogersMJ.Bisphosphonates:fromthelaboratorytotheclinicandbackagain.Bone1999;25:97-106.LiptonA,TheriaultRLetal.Pamidronatepreventsskeletalcomplicationsandiseffectivepalliativetreatmentinwomenwithbreastcarcinomaandosteolyticbonemetastases:longtermfollow-upoftworandomized,placebo-controlledtrials.Cancer2000;88(5):1082-90.HortobagyiGN,TheriaultRLetal.Efficacyofpamidronateinreducingskeletalcomplicationsinpatientswithbreastcancerandlyticbonemetastases.Protocol19ArediaBreastCancerStudyGroup.NEnglJMed1996;335(24):1785-91.BodyJJ,BartlRetal.Currentuseofbisphosphonatesinoncology.InternationalBoneandCancerStudyGroup.JClinOncol1998;16(12):3890-9.Guidanceoncancerservices,improvingoutcomesinbreastcancer,Manualupdate;NICE2002.Availableat.uk.HillnerBE,IngleJNetal.AmericanSocietyofClinicalOncologyguidelineontheroleofbisphosphonatesinbreastcancer.AmericanSocietyofClinicalOncologyBisphosphonatesExpertPanel.JClinOncol2000;18(6):1378-91.GreenJRMullerKetal.PreclinicalpharmacologyofCGP42'446,anew,potent,heterocyclicbisphosphonatecompound.JBoneMinerRes1994;9(5):745-51.EvansCE,BraidmanIP.Effectsoftwonovelbisphosphonatesonbonecellsinvitro.BoneMiner1994;26(2):5-107.BoissierS,FerrerasMetal.Bisphosphonatesinhibitbreastandprostatecarcinomacellinvasion,anearlyeventintheformationofbonemetastases.CancerRes2000;60(11):2949-2954.SaadF,GleasonDM,MurrayRetal.Longtermefficacyofzoledronicacidforthepreventionofskeletal-relatedeventsinpatientswithmetastatichormone-resistantprostatecancer.JNatlCancerInst2004;96(11):879-882.RosenLS,GordonDetal.Zoledronicacidversuspamidronateinthetreatmentofskeletalmetastasesinpatientswithbreastcancerorosteolyticlesionsofmultiplemyeloma:aphaseIII,double-blind,comparativetrial.CancerJ2001;7(5):377-387.SaadF,GleasonDM,MurrayRetal.Arandomisedplacebocontrolledtrialofzoledronicacidinpatientswithormone-resistantprostatecancer.JNatlCancerInst2002;94:1458-1468.ｏ９中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎ·９６５·９結(jié)語選擇靜脈降壓制劑關(guān)鍵在于確切而穩(wěn)定的降壓效果和盡可能少的不良反應(yīng)，尤其要求不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮（增加耗氧），ＵＲＡ是迄今為止符合上述要求的制劑之一。在治療高血壓方面較酚妥拉明等其他α受體阻滯劑作用更強更快。ＵＲＡ既能擴張動脈也能擴張靜脈，降低ＭＡＰ同時心率不變，心肌耗氧指數(shù)隨之下降。由于同時具有降低肺動脈壓的作用，因而可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好，且沒有反射性心率增快。ＵＲＡ在圍手術(shù)期預(yù)防心血管反應(yīng)方面，因其用藥簡單方便，起效快，安全平穩(wěn)，無快速耐受性，用藥后心率穩(wěn)定，是目前外科、麻醉科用于圍手術(shù)期高血壓控制的理想用藥。對伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全。因此認(rèn)為ＵＲＡ是一個值得進一步研究和推廣的理想降壓藥物。當(dāng)然也應(yīng)該客觀認(rèn)識到，目前ＵＲＡ相關(guān)的大型隨機對照臨床研究仍較少，其研究證據(jù)主要來自于規(guī)模較小的觀察性臨床研究。因此，今后的研究工作中應(yīng)積極引入規(guī)模較大、以臨床事件為終點的隨機臨床試驗，以期更為深入客觀地認(rèn)識ＵＲＡ的臨床作用。靜脈使用ＵＲＡ降壓治療中應(yīng)注意以下事項：（１）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免降壓過快和過度。（２）α受體阻滯劑降壓過程中常出現(xiàn)體位性低血壓，臨床應(yīng)予以充分注意。（３）以下情況應(yīng)從更小劑量開始用藥：ａ容量不足（應(yīng)補充血容量后再用）；ｂ高齡老年人；ｃ心室收縮功能不全的心衰患者；ｄ使用ＵＲＡ以前已經(jīng)使用其他降壓制劑。（４）對需要口服藥物維持降壓的患者，當(dāng)血壓降低到安全水平后，如病情允許應(yīng)盡早恢復(fù)或啟用口服降壓藥物（急性缺血性腦血管病應(yīng)在２４ｈ后），并在血壓監(jiān)測下逐漸減低靜脈ＵＲＡ速度直至撤除。（５）其他注意事項請參照藥品說明書。共識專家組名單（按姓名漢語拼音順序排列）：蔡洪流（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科）；付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科）；黃曼（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科）；馬岳峰（《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部）；秦儉（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科）；沈潞華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心）；王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科）；王寧（首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；王志萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科）；吳士堯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心臟內(nèi)科）；曾紅科（廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部）；朱濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）參考文獻［１］李鎰沖，王麗敏，姜勇，等．２０１０年中國成年人高血壓患病情況［Ｊ］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，２０１２，４６（５）：４０９４１３．［２］ＲａｍａｇｅＡＧ．Ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｓｙｍｐａｔｈｏｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙａｃｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｒｏｌｅｏｆ５ＨＴ１Ａｒｅｃｅｐｔｏｒｓ［Ｊ］．ＢｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９９１，１０２（４）：９９８１００２．［３］ＥｌｔｚｅＭ．Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｍｏｄｅｏｆａｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｗａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇ，ｕｒａｐｉｄｉｌ，ｉｎｔｈｅｉｓｏｌａｔｅｄｖａｓｄｅｆｅｒｅｎｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９７９，５９（１／２）：１９．［４］ＳｔｕｒｍＥ，ＺｅｃｈＫ．Ｂｉｏｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｅｔａｂｏｌｉｔｅｓｉｎｍｏｕｓｅ，ｒａｔ，ｄｏｇａｎｄｍａｎ［Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄＭａｓｓＳｐｅｃｔｒｏｍ，１９８４，１１（５）：２１１２１６．［５］ＭｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎＬＢ，ＨｅｍｐｈｉｌｌＪＣ３ｒｄ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，４１（９）：２１０８２１２９．［６］ＪａｕｃｈＥＣ，ＳａｖｅｒＪＬ，ＡｄａｍｓＨＰＪｒ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｅａｒｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（３）：８７０９４７．［７］ＨｅａｌｔｏｎＥＢ，ＢｒｕｓｔＪＣ，ＦｅｉｎｆｅｌｄＤＡ，ｅｔａｌ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄｔｈｅｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９８２，３２（２）：１２７１３２．［８］ＤｅＬｅóｎＡｙａｌａＩＡ，ＣｈｅｎＹＦ．Ａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａｎｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＫａｏｈｓｉｕｎｇＪＭｅｄＳｃｉ，２０１２，２８（６）：２９９３０５．［９］ＪｏｈｎｓｏｎＷ，ＮｇｕｙｅｎＭＬ，ＰａｔｅｌＲ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｃｒｉｓｉｓｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣａｒｄｉｏｌＣｌｉｎ，２０１２，３０（４）：５３３５４３．［１０］ＢａｕｍａｎｎＢＭ，ＣｌｉｎｅＤＭ，ＰｉｍｅｎｔａＥ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１１，５（５）：３６６３７７．［１１］中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南２０１０［Ｊ］．中華高血壓雜志，２０１１，１９（８）：７０１７４２．［１２］任勝標(biāo)，黃建成，劉廣龍．烏拉地爾治療急性左心衰竭臨床分析［Ｊ］．中原醫(yī)刊，１９９９，２６（８）：２８．［１３］徐仲，王文輝．靜脈應(yīng)用壓寧定與硝酸甘油治療急性左心衰療效及安全性的比較［Ｊ］．廣州醫(yī)藥，１９９９，３０（５）：４４４５．［１４］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編委會．急性心力衰竭診斷和治療指南［Ｊ］．中華心血管病雜志，２０１０，３８（３）：１９５２０８．·９６６·中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎｏ９［３１］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會．神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識［Ｊ］．中華醫(yī)學(xué)雜志，２０１０，９０（１５）：１０１１１０１５．［３２］秋楠，繆星宇，魏建文，等．烏拉地爾治療出血性腦卒中圍手術(shù)期高血壓的療效觀察［Ｊ］．中國藥房，２００５，１４（１６）：１０９６１０９７．［３３］張立明，曹曉凱，張戰(zhàn)波，等．鹽酸烏拉地爾在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用［Ｊ］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，２００８，１７（３１）：４８３９４８４０．［３４］紀(jì)茗馨，李紅日，杜柏山．烏拉地爾對高血壓患者全麻拔管期腦電雙頻指數(shù)的影響［Ｊ］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，２０１１，２０（２５）：３１３４