術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療

自1998年李杰壽先生發(fā)表《了解術(shù)后早期炎性腸梗死阻塞的特性》一文以來，已經(jīng)運(yùn)行了14年。14年來,人們對這一疾病的認(rèn)識有了明顯進(jìn)步,診治成功率顯著提高。然而,我們在臨床工作中仍經(jīng)?？吹綄πg(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻誤診誤治的現(xiàn)象。正確診斷炎性腸梗阻,準(zhǔn)確判斷腸梗阻緩解的可能性是解決問題的焦點。炎性腸梗阻指發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(通常為術(shù)后1~2周內(nèi))、由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。從定義中可以得知,炎性腸梗阻的本質(zhì)仍是粘連性腸梗阻,只是發(fā)病時間在手術(shù)后早期,因而在腸管粘連的同時還合并有腸壁炎癥、水腫和滲出,腸壁水腫和滲出的起因是漿膜面受到炎癥或損傷刺激,刺激后短期的反應(yīng)不但是腸粘連,更主要的是腸壁充血、水腫和造成的腸腔狹窄、閉塞和腸麻痹。普通粘連性腸梗阻的原因來自腸腔以外,比如腸管受壓狹窄或成角,而炎性腸梗阻造成梗阻的原因主要來自腸管本身,即腸壁充血水腫造成的管壁增厚及腸腔狹窄,同時合并腸蠕動障礙。粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,占全部腸梗阻的75.0%,其發(fā)生率與手術(shù)創(chuàng)面大小有關(guān),全結(jié)腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)最高,達(dá)19.3%,開腹結(jié)腸切除術(shù)約為9.5%。腹部手術(shù)次數(shù)越多,腹腔漿膜面受損范圍越大,手術(shù)后發(fā)生腸粘連和腸梗阻的概率越高。因此,精心做好第一次手術(shù),減少手術(shù)對腹膜和腸管漿膜面的損傷范圍和程度,是避免腸粘連和梗阻的主要措施。由于炎性腸梗阻具有腸壁廣泛水腫和充血的臨床特點,通過全腹CT檢查能夠較為準(zhǔn)確地得出診斷。炎性腸梗阻的CT影像學(xué)特點為腸壁廣泛水腫、增厚,腸管間分界不清,由于受累腸管的范圍一般較大,因而擴(kuò)張、積氣積液的腸管并不多。而普通粘連性腸梗阻CT表現(xiàn)為梗阻近端腸管充氣擴(kuò)張,管徑增大,梗阻遠(yuǎn)端腸管空虛塌陷。急性腸梗阻時管壁并不增厚,慢性腸梗阻才有管壁增厚。此外,全腹增強(qiáng)CT檢查如果發(fā)現(xiàn)腹腔積液和系膜水腫,提示有腹膜炎存在,如果靜脈增強(qiáng)后腸管強(qiáng)化不明顯,提示腸缺血,這些特征有助于鑒別腸梗阻原因,了解梗阻程度。因此,全腹增強(qiáng)CT是診斷炎性腸梗阻的主要手段。當(dāng)然,造成腸梗阻的原因多種多樣,必須密切結(jié)合病史、既往手術(shù)情況及輔助檢查結(jié)果綜合判斷,才能明確梗阻原因。比如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓病人需要手術(shù)切除缺血壞死的腸管,但如果切除范圍不足或保留腸管有缺血再灌注損傷,術(shù)后早期便會出現(xiàn)腸梗阻,甚至保留的腸管會繼續(xù)發(fā)展,出現(xiàn)缺血甚至壞死,這種情況下腹部觸診也是堅韌感,叩診也是實音,也可能聽不到腸鳴音。如進(jìn)行CT檢查,也會見到類似炎性腸梗阻的改變。如果不能依據(jù)上次手術(shù)史準(zhǔn)確判斷,按炎性腸梗阻進(jìn)行處理,不但梗阻得不到緩解,腸道一系列癥狀還可能進(jìn)行性加重。進(jìn)展期腫瘤手術(shù)后也經(jīng)常出現(xiàn)腸梗阻癥狀,其中有相當(dāng)一部分病人是腫瘤殘留甚至腹腔播散。這種情況下的腹部體征與炎性腸梗阻很難鑒別,如果進(jìn)行CT掃描,也會見到腸壁增厚、腸管粘連及腸腔廣泛狹窄。雖然PET/CT和腫瘤標(biāo)志物檢查對腫瘤有診斷價值,但眾所周知,腫瘤標(biāo)志物的敏感性十分有限,PET/CT診斷胃癌腹膜播散的敏感性只有28%(95%CI:17%~44%)。因此,單純依賴臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查很難做出正確診斷,必須結(jié)合腫瘤進(jìn)展程度和手術(shù)所見綜合判斷。由于炎性腸梗阻合并有小腸麻痹,因此病人的主要表現(xiàn)并不是劇烈腹痛,而是腹脹、嘔吐和消化液丟失。為減少大量消化液丟失對內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響,應(yīng)使用生長抑素減少消化液分泌,同時盡早向梗阻近端腸腔內(nèi)放置小腸減壓管進(jìn)行有效的腸腔內(nèi)減壓,阻斷腸梗阻的病理生理改變。與鼻胃管相比,采用小腸減壓管進(jìn)行有效的胃腸減壓能夠避免由于梗阻近端腸管擴(kuò)張而導(dǎo)致的腸缺血和壞死。對于普通的粘連性腸梗阻來說,使用小腸減壓管進(jìn)行小腸減壓除了可以有效消除腸管擴(kuò)張外,還能夠減輕腹脹,避免腹腔高壓和擴(kuò)張腸管對梗阻遠(yuǎn)端小腸的壓迫,有利于解除腸梗阻,其梗阻緩解率甚至可以高達(dá)90%。大量的臨床研究結(jié)果表明,粘連性腸梗阻時采用泛影葡胺造影不但具有診斷價值,了解是否存在梗阻、梗阻的程度和位置,而且能夠準(zhǔn)確預(yù)測非手術(shù)治療成功的可能性,其敏感性可以高達(dá)97%,對于非手術(shù)治療可能成功的病人,還具有縮短腸梗阻緩解時間的作用。因此,炎性腸梗阻病人成功放置小腸減壓管以后,應(yīng)該經(jīng)導(dǎo)管注入泛影葡胺進(jìn)行造影。而臨床常見的經(jīng)過鼻胃管注入促動力藥如大黃或硫酸鎂等做法,可能導(dǎo)致腸液分泌增加,加劇腸梗阻癥狀,應(yīng)該慎用。對于明確診斷為炎性腸梗阻的病人,應(yīng)予非手術(shù)治療。對診斷不確定的病人,臨床上往往先按炎性腸梗阻處理,給予非手術(shù)治療,但在把握非手術(shù)治療時間和中轉(zhuǎn)手術(shù)時機(jī)時卻經(jīng)常出現(xiàn)失誤。筆者曾會診過1例老年病人,闌尾切除術(shù)后3個月出現(xiàn)腸梗阻,予非手術(shù)治療10d,癥狀不見好轉(zhuǎn)后手術(shù),證實為內(nèi)疝,大量小腸受累,予以粘連松解。受波及小腸雖然漿肌層完好,但黏膜全部壞死,最終雖然切除了無黏膜的小腸,但多次手術(shù)后老人器官功能衰竭死亡。反思這例病人,如果在非手術(shù)治療時采用小腸減壓管代替普通胃管進(jìn)行胃腸減壓,也可能會降低內(nèi)疝腸管的腸腔壓力,如果經(jīng)小腸減壓管進(jìn)行造影檢查,也許會早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)疝,從而采取更為積極的治療措施。炎性腸梗阻病人通常在治療2~6周后梗阻緩解,如果采用小腸減壓管進(jìn)行胃腸減壓和泛影葡胺造影,康復(fù)時間還有可能提前。如果非手術(shù)治療效果不明顯,應(yīng)重新評估,避免誤診。依據(jù)筆者經(jīng)驗,中老年病人,尤其是女性病人常有結(jié)腸慢傳輸癥狀,術(shù)后腸動力不恢復(fù)時容易誤診為炎性腸梗阻。也有些病人術(shù)后經(jīng)過積極的非手術(shù)治療,包括小腸減壓和足量生長抑素治療,腸道既無氣體也無腸液了,因此術(shù)后肛門一直沒有排氣排便,容易誤診為腸梗阻。針對上述情況,只要從病史和體檢方面認(rèn)真分析就可以與炎性腸梗阻鑒別:慢傳輸病人術(shù)前有排便困難史,而腸道空虛的病人腹部凹陷柔軟。術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻并非都是炎性腸梗阻,因此對采用非手術(shù)治療的術(shù)后腸梗阻病人,應(yīng)密切觀察癥狀體征。如果病人有腹痛或腹膜刺激征,表明迷走神經(jīng)張力高或腹腔炎癥刺激腹膜壁層神經(jīng),尤其在胃腸減壓的同時出現(xiàn)上述癥狀,提示需要剖腹探查。如果非手術(shù)治療期間白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L、伴有發(fā)熱或磷酸肌酸激酶升高,并除外靜脈導(dǎo)管感染或膽囊炎等,也應(yīng)結(jié)束非手術(shù)治療。一旦非手術(shù)治療失敗,表明炎性腸梗阻的診斷有誤,應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)應(yīng)遵循損傷控制原則,采用插管腸造口的方法減輕腸管擴(kuò)張,避免腸壞死和穿孔,同時整理出適量的小腸以達(dá)到恢復(fù)經(jīng)口飲食或耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的目的,待病人全身狀況和腹部情況改善后再擇期進(jìn)行確定性手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的普及顯著降低了粘連性腸梗阻的發(fā)生率。有統(tǒng)計結(jié)果表明,開腹膽囊切除、子宮切除和附件切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率分別為7.1%、15.6%和23.9%,而腔鏡進(jìn)行上述手術(shù),腸梗阻的發(fā)生率卻只有0.2%、0和0。腹