糖足-低蛋白血癥-個案查房

一例糖尿病足病合并低蛋白血癥患者的護理PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

護理查房二發(fā)病機制一定義三分類分級四臨床表現(xiàn)五檢查治療六查房內(nèi)容目錄WHO的定義是：〔由于糖尿病血管病變，使肢端缺血，合并周圍神經(jīng)病變而失去知覺，繼發(fā)感染而導致〕下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞它至少應當具備如下要素：第一是糖尿病患者第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變?nèi)呷币徊豢桑衲敲淳筒荒芊Q其為糖尿病足糖尿病足病定義低蛋白血癥是指血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。假設(shè)血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g％，那么可診斷為低蛋白血癥什么是低蛋白血癥？目前，中國是世界上第一糖尿病大國我國20歲以上成人糖尿病的患病率為9.7%，約有患者9240萬全球每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每30秒鐘就有一個糖尿病足患者被截肢糖尿病病人中，截肢的危險比其他病人增加40%隨訪研究發(fā)現(xiàn)，截肢后5年內(nèi)，70%的病人死亡2005年世界糖尿病日宣傳的主題糖尿病與足病拯救因糖尿病而截肢致殘的患者7神經(jīng)病變愈合不良壞疽截肢糖尿病足發(fā)病過程微小創(chuàng)傷潰瘍足底壓力的變化神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙感染血管病變發(fā)病機制

eBizTotalService發(fā)病機制足底壓力異常增高，直接破壞組織壓力增加使足底毛細血管閉塞，局部組織缺血、破壞反復、持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)生無菌性、酶性自溶123足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生顯著相關(guān)兩者可能相關(guān)的機制為大血管病變動脈粥樣硬化——缺血微血管病變結(jié)構(gòu)性：毛細血管基膜增厚功能性：動-靜脈分流血流增加——神經(jīng)性浮腫交感神經(jīng)功能異常感覺神經(jīng)功能異常肢體汗腺分泌減少，皮膚枯燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染使肢體對疼痛的敏感性降低，甚至喪失，加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時尚不知曉，導致?lián)p傷加重

感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個重要因素感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽感染機體免疫力低下缺血

糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽截肢自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變出汗少皮膚干裂感覺喪失創(chuàng)傷、燙傷肌肉萎縮異常受壓點潰瘍感染壞疽糖尿病足成因分析圖解運動神經(jīng)病變低蛋白血癥病因主要為以下幾種：①蛋白攝入缺乏或吸收不良②蛋白質(zhì)合成障礙③長期大量蛋白質(zhì)喪失④蛋白質(zhì)分解加速分類及分級目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)根據(jù)病因分2級1級3級4級5級0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染局限性壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類及分級2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染1級潰瘍無感染3級深度感染伴有骨組織病變或膿腫

4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽糖尿病足病臨床表現(xiàn)一.病癥：①間歇性跛行：為下肢早期表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血缺乏，行走一段距離后乏力勞累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行走或休息后使病癥緩解②休息痛：多局限在足趾或趾遠端，夜間尤甚．臥床時疼痛加劇，下肢下垂可緩解③肢端潰瘍壞疽：有3種類型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽二.體征①小動脈阻塞，循環(huán)障礙，足背動脈波動減弱或消失②神經(jīng)營養(yǎng)障礙體征：皮膚枯燥．裂隙。痛覺減弱或消失感覺神經(jīng)減弱或消失，容易受外傷感染。形成神經(jīng)損害頑同性潰瘍糖尿病足病臨床表現(xiàn)定期的檢查所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查1次足已經(jīng)被證實有足病危險因素應該檢查得更勤一些〔每3-6個月一次〕

修剪趾甲在洗腳后修剪在良好光線下修剪趾甲應直剪不要剪得太短，不要太靠近皮膚假設(shè)傷及皮膚，應立即到醫(yī)院處理糖尿病足病相關(guān)知識鞋襪的選擇約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當所誘發(fā)鞋襪是糖尿病足部護理的重要內(nèi)容

注意變換體位適當參加運動經(jīng)常提高低肢,以促進靜脈回流，增加運動供血適當運動，每天堅持小腿和足部運動30-60分鐘。防止遠距離持重行走長期臥床者特別要注意保護足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟的足墊保護糖尿病足病相關(guān)知識禁止吸煙吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺血。吸煙的糖尿病病人下肢截肢的危險為非吸煙者的2倍糖尿病足病相關(guān)知識低蛋白血癥臨床表現(xiàn)1．—般表現(xiàn)(1)體重減輕，晚期因水腫體重減輕不明顯(2)易出現(xiàn)疲勞，肢體沉重乏力，不耐寒，頭暈等病癥(3)可有體溫偏低，面色蒼白(4)早期可有小便增多(5)全身凹陷性水腫，開始時早晨見顏面和眼瞼水腫，站立后足背和踝部水腫顯凹陷性，嚴重時可出現(xiàn)全身水腫、胸腹水，但后者在褥瘡病人極少見到(6)皮膚枯燥，角化過度，色素加深低蛋白血癥臨床表現(xiàn)2．消化系統(tǒng)表現(xiàn)蛋白質(zhì)嚴重缺乏時食欲減弱尤其顯著，常伴消化不良、腹瀉、腹脹等3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率減低，心音偏低，易發(fā)生直立性低血壓，周圍循環(huán)不良，手足冷等病癥4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期病入可有易興奮沖動，注意力不集中，記憶力減退等病癥5．機體免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)缺乏可使中性粒細胞殺菌能力下降，TB細胞參與免疫反響能力降低，補體活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易發(fā)生感染相關(guān)檢查周圍血管病變周圍神經(jīng)病變足底壓力檢查踝肱指數(shù)測定觸診、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA、核磁肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢查風險篩查、預防治療ABI=踝部動脈收縮壓/肱部動脈收縮壓正常比值:1.0--1.4輕度供血缺乏：<0.9中度供血缺乏：0.5--0.7跛行重度供血缺乏：0.3--0.5靜息痛極重度供血缺乏：<0.3足壞死實驗室檢查(1)血常規(guī)檢查表現(xiàn)為貧血，白細胞數(shù)及淋巴細胞數(shù)減少

(2)尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為尿比重減低

(3)生化檢查①血漿總蛋白降低，一般少于50g/L(正常值60～80g/L)，本項檢查方便，是臨床常用的指標，可作為褥瘡疾病的常規(guī)檢查手段。②24小時尿肌酐(umol)／身高(cm)比值降低，男性正常值為928umol／cm，女性正常值為512.7umol/cm，本項檢查是一個相對較敏感的指標，可以反響潛在的蛋白質(zhì)缺乏。③視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺合成白蛋白減少，這兩種蛋白半壽期短，生物特異性高，可更早地反響蛋白質(zhì)的潛在性缺乏，是目前最敏感的指標，一般作為選擇性檢查診斷依據(jù)主要依據(jù)有；血漿總蛋白質(zhì)<6.0g,有相應臨床表現(xiàn)即可確診。或有褥瘡病史、飲食習慣史及臨床表現(xiàn)。已出現(xiàn)相當程度的水腫，血漿蛋白低下診斷不難確立。早期蛋白質(zhì)缺乏的病人血漿蛋白可不低應選擇更敏感的指標如24小時尿肌酐／身高比值或視黃醇結(jié)合蛋白檢查，以早期明確診斷治療原那么糖尿病足既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的病癥和體征，所以在治療上要重視內(nèi)外科綜合治療。對此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案主要治療原那么包括：控制糖尿病改善血液循環(huán)防治感染治療末梢神經(jīng)功能障礙外科處理預防和治療主要是加強營養(yǎng)，根治原發(fā)病，防止蛋白質(zhì)進一步喪失，有水電解質(zhì)代謝失衡者應同時加以糾正

1．營養(yǎng)治療低蛋白血癥一般伴有熱量攝入缺乏，即所謂“蛋白質(zhì)—熱量營養(yǎng)不良〞。全面地增強營養(yǎng)是治療營養(yǎng)不良最重要措施。其原那么是給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，總熱量達每千克體重167～218kJ(40~50kcal)，如病人伴有感染存在時，熱量帶增加20％或以上。蛋白質(zhì)攝入量每千克體重1.5～2.0g，其今至少1／3為動物蛋白質(zhì)。但飲食中熱量、鈉鹽含量及液體量值應逐漸增加，使機體有一個適應過程，防止使消化系統(tǒng)負擔過重，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反響。需注意補充維生素及微量元素，糾正或防止發(fā)生礦物質(zhì)的缺乏．此外丙睪酮能使蛋白質(zhì)合成加速和恢復氮平衡，一般用量是30mg，肌注2次／周。加強營養(yǎng)常用的途徑包括口服、鼻飼和靜脈三種。2．去除病因

3．治療并發(fā)癥及原發(fā)病預防和治療一般資料：52床秦**女51歲入院時間：2021-03-2613：00入院方式：輪椅現(xiàn)病史：左足跟皮膚破潰、感染7天,加重伴流膿4天個案查房體格檢查：T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94次/分；R18次/分神志清，精神好，左足跟可見一5cmx6cm創(chuàng)面,骨質(zhì)外露,左足外側(cè)可見6cm×3cm創(chuàng)面,左足各趾端血運好,感覺減退,雙手及雙足輕度水腫護理評分：自理能力65分，跌倒墜床4分，壓瘡19分入院診斷：2型糖尿病，2型糖尿病足壞疽(左足第五趾)，足軟組織感染(左足),低蛋白血癥個案查房既往史個人史家族史有2型糖尿病病史10余年，有低蛋白血癥,半月前在當?shù)蒯t(yī)院檢查(具體不詳)自行使用“精蛋白鋅重組人胰島素注射液天二次10U6U皮下注射〞口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次出生于當?shù)?，無外地居留史，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好家人均體健,否認家族性遺傳性疾病史過敏史否認藥物及食物過敏史食欲尚可，每日主食約四兩睡眠5-6小時/日大便1次/日小便白天5-6次,夜間4-6次生活局部完全自理〔自理能力評分65分〕生活狀況及自理程度

精神狀態(tài):積極配合

對疾病認識：缺乏

心理狀態(tài)：焦慮心理社會狀況化驗異常結(jié)果：03-26：鉀3.08mmol/L〔3.5~5.5〕球蛋白36.05g/L〔20~35〕總膽固醇8.40mmol/L〔2.6~5.2〕葡萄糖測定8.60mmol/L〔3.89~6.11〕白蛋白22.8g/L〔34~54〕D-二聚體1163.0ug/L〔0~400〕血紅蛋白79.0g/L〔110~150〕糖化血紅蛋白10.6%〔4~6〕治療方案

抗炎換藥控制血糖疼痛：與糖尿病足、傷口感染有關(guān)感染：與血糖升高，機體抵抗力下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂及蛋白攝入缺乏有關(guān)有跌倒的危險：與糖尿病足有關(guān)該患者存在的主要護理問題皮膚完整性受損與糖尿病足有關(guān)焦慮與病情嚴重擔憂預后有關(guān)知識缺乏缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識生活自理能力缺陷與身體虛弱、糖尿病足有關(guān)潛在并發(fā)癥低血糖其他VSD圍手術(shù)期護理該患者存在的主要護理問題護理目標患者疼痛有所緩解患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床患者在指導下能夠進食優(yōu)質(zhì)高蛋白、糖尿病飲食患者焦慮有所緩解患者能夠了解糖尿病足的預防知識及自我護理的知識患者住院期間血糖變化能夠得到及時監(jiān)測活動指導飲食指導用藥指導心理護理對該患者采取的主要護理措施心理護理情緒安撫，消除其緊張、恐懼、急躁、焦慮等不良情緒，以精心的護理、耐心的