全國(guó)疾病控制調(diào)查制度

附件3

全國(guó)疾病控制調(diào)查制度（修訂稿）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)2012年10月本報(bào)表制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》第七條規(guī)定：國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個(gè)體工商戶和個(gè)人等統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象，必須依照本法和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)資料?！吨腥A人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對(duì)在統(tǒng)計(jì)工作中知悉的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。目錄一、總說明……………………1二、報(bào)表目錄…………………2三、調(diào)查表式(一)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情況調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)28表)……4(二)居民病傷死亡原因報(bào)告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)(衛(wèi)統(tǒng)29表)……5(三)縣(區(qū)、縣級(jí)市)人口數(shù)和出生人數(shù)(衛(wèi)統(tǒng)29-1表)……………6(四)居民病傷死亡原因匯總表(衛(wèi)統(tǒng)29-2表)………7(五)結(jié)核病人登記調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)30表)………………8(六)血吸蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)31表)…………9(七)瘧疾防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)32表)………………11(八)包蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)33表)……………13(九)土源性線蟲病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)34表)……14(十)克山病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-1表)…………15(十一)大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-2表)……16(十二)碘缺乏病防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-3表)……17(十三)高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-4表)……………18(十四)地方性氟中毒（水型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-5表)……19(十五)地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-6表)……………20(十六)地方性砷中毒（水型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-7表)……21(十七)地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)35-8表)……………22(十八)塵肺病報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-1表)…………………23(十九)職業(yè)病報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-2表)…………………24(二十)農(nóng)藥中毒報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-3表)………………26(二十一)職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-4表)…………………27(二十二)放射機(jī)構(gòu)人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)36-5表)………28(二十三)放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)37表)…………29(二十七)放射工作單位職業(yè)健康管理報(bào)告卡(衛(wèi)統(tǒng)38表)…………30四、主要指標(biāo)解釋……………31一、總說明(一)調(diào)查目的：了解重大疾病發(fā)病及防治工作、免疫規(guī)劃疫苗接種、居民死因情況，為制定疾病預(yù)防控制政策和規(guī)劃提供依據(jù)。(二)統(tǒng)計(jì)范圍：1、結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況：各?。▍^(qū)、市）、血吸蟲流行地區(qū)、有地方病防治任務(wù)地區(qū)。2、居民病傷死亡原因：死因統(tǒng)計(jì)點(diǎn)。(三)主要內(nèi)容：結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況，居民病傷死亡原因等。

(四)調(diào)查頻率及調(diào)查方式：1、結(jié)核病、血吸蟲病、地方病和職業(yè)病發(fā)病及防治工作情況：調(diào)查頻率為月報(bào)、季報(bào)及年報(bào)，一般為全面調(diào)查。2、居民病傷死亡原因：報(bào)告期為年報(bào)。(五)上報(bào)方式：1.結(jié)核病、血吸蟲病、職業(yè)病為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；地方病調(diào)查表通過電子郵件或郵寄打印表逐級(jí)上報(bào)。2.居民病傷死亡原因調(diào)查表：開展死因統(tǒng)計(jì)的市(區(qū))、縣衛(wèi)生局或疾控中心根據(jù)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《法醫(yī)鑒定書》及在家死亡的調(diào)查記錄整理、填報(bào)本報(bào)告卡，建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫，于次年2月20日以前將居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺(tái)。二、報(bào)表目錄表號(hào)表名報(bào)告

期別填報(bào)范圍報(bào)送

單位報(bào)送日期

及方式衛(wèi)統(tǒng)28表國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情況調(diào)查表周報(bào)/

月報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市同上每次接種5日內(nèi)逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)統(tǒng)29表居民病傷死亡原因報(bào)告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)年報(bào)死因統(tǒng)計(jì)點(diǎn)

縣區(qū)衛(wèi)生局、疾控中心次年2月20日前

網(wǎng)絡(luò)報(bào)告衛(wèi)統(tǒng)29-1表部分縣(區(qū)、縣級(jí)市)人口數(shù)和出生人數(shù)衛(wèi)統(tǒng)29-2表居民病傷死亡原因匯總表衛(wèi)統(tǒng)30表結(jié)核病人登記調(diào)查表年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市同上次年2月底以前逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)統(tǒng)31表年報(bào)血吸蟲病流行村血防專業(yè)機(jī)構(gòu)次月15日和次年1月15日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)32表瘧疾防治工作調(diào)查表年報(bào)有瘧疾病例報(bào)告(包括輸入病例)的縣(市\(zhòng)區(qū))疾控機(jī)構(gòu)6月30日和次年1月20日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)33表包蟲病防治工作調(diào)查表年報(bào)包蟲病流行的省、自治區(qū)同上次年1月15日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)34表土源性線蟲病防治工作調(diào)查表年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市同上同上衛(wèi)統(tǒng)35表-1克山病防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-2大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-3碘缺乏病防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-4高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-5地方性氟中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-6地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-7地方性砷中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)35表-8地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表年報(bào)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。同填報(bào)范圍1．于次年1月10日前填報(bào)。2．紙質(zhì)信件郵寄、電子版郵件發(fā)送。衛(wèi)統(tǒng)36表-1塵肺病報(bào)告卡半年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)36表-2職業(yè)病報(bào)告卡半年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)36表-3職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷、鑒定相關(guān)信息報(bào)告卡半年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)36表-4農(nóng)藥中毒報(bào)告卡半年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療機(jī)構(gòu)7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)36表-5職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡半年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和放射工作單位7月10日和次年1月10日前

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)36表-6放射機(jī)構(gòu)人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告卡年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門或有監(jiān)測(cè)資質(zhì)的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)次年1月10日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)統(tǒng)37表放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報(bào)告卡月報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)生放射衛(wèi)生重大事件的單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)同上衛(wèi)統(tǒng)38表放射工作單位職業(yè)健康管理報(bào)告卡年報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市放射工作單位每年10月30日前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(一)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)預(yù)防接種情況調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)28表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)28表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年20年月兒童戶籍類型：1.本地兒童、2.流動(dòng)兒童、3.合計(jì)疫苗應(yīng)種人數(shù)實(shí)種人數(shù)備注乙肝疫苗11(及時(shí))－23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗1－2麻腮疫苗－麻疹疫苗1－2－A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12填報(bào)人審核人填表日期年月日填表說明：1.本表由各基層接種單位填報(bào)。2.統(tǒng)計(jì)范圍為各省、自治區(qū)、直轄市所有國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童。3.本表為月報(bào)。接種單位在每月完成接種后5日內(nèi)將接種情況匯總上報(bào)至鄉(xiāng)級(jí)防保組織，鄉(xiāng)級(jí)防保組織每月5日前匯總上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月10日前逐級(jí)報(bào)告。本表接種單位一式2份，1份向上級(jí)報(bào)告，1份存檔。表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)29表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)29表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號(hào)：死者姓名性別1男，0未知的性別

2女，9未說明的性別民族國(guó)籍有效身份

證件類別1身份證,2戶口簿

3軍官證,4駕駛證,5護(hù)照6港澳臺(tái)通行證,9其他證件號(hào)碼年齡婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶

4離婚,9未說明出生日期年月日

時(shí)分文化程度1研究生,2大學(xué)本科

3大專,4中專

5技校,6高中

7初中及以下職業(yè)11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員

21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生

37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日

時(shí)分死亡地點(diǎn)分類1住院部,2急診室,3來院途中

4家中,5公共場(chǎng)所,6外地,9不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前

工作單位戶籍住址常住地址可聯(lián)系的

家屬簽名家屬聯(lián)系電話家屬住址

或工作單位死亡原因疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位1三級(jí)醫(yī)院,2二級(jí)醫(yī)院,3一級(jí)醫(yī)院,4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，5村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)0未就診,生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病例,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳住院

病案號(hào)醫(yī)師

簽名醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)蓋章(編碼員填寫)根本死亡原因(編碼員填寫)ICD代碼填表日期年月日(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：填報(bào)說明：1.填報(bào)單位及方法：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣(區(qū)、縣級(jí)市)衛(wèi)生局或疾控中心根據(jù)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《法醫(yī)鑒定書》及在家死亡的調(diào)查記錄填報(bào)本報(bào)告卡，建立居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫。2.疾病分類標(biāo)準(zhǔn)采用《國(guó)際疾病分類》第十版（ICD—10）。3.報(bào)送日期及方式：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣(區(qū)、縣級(jí)市)衛(wèi)生局或疾控中心于次年2月20日以前將居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫和人口數(shù)導(dǎo)入衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺(tái)。（三）縣(區(qū)、縣級(jí)市)人口數(shù)和出生人數(shù)20年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)29-1表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部_________省______縣(區(qū))批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局行政區(qū)劃代碼:□□□□□□批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)填報(bào)單位：__________________有效期至：年戶籍人口常住人口年齡組合計(jì)男女合計(jì)男女0歲1歲2歲3歲4歲5歲…100歲100歲以上單位負(fù)責(zé)人填表人填表日期年月日填表說明：1.填報(bào)單位及方法：本表由開展死因統(tǒng)計(jì)的縣(區(qū)、縣級(jí)市)衛(wèi)生局或疾控中心填報(bào)。縣級(jí)公安局次年2月底前2.報(bào)送日期及方式：開展死因統(tǒng)計(jì)的縣(區(qū)、縣級(jí)市)衛(wèi)生局或疾控中心于次年2月20日以前將本表上報(bào)衛(wèi)生部死因統(tǒng)計(jì)報(bào)告平臺(tái)。(四)居民病傷死亡原因匯總表20年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)29-2表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部、公安部_________省______縣(區(qū))批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局行政區(qū)劃代碼:□□□□□□批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)資料類別：合計(jì)、男、女有效期至：年疾病名稱(ICD-10)死亡人數(shù)合計(jì)不滿1歲計(jì)其中:新生兒1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85歲及以上不詳甲⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆⒇(21)(22)病傷死亡

原因類目單位負(fù)責(zé)人統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人填表人聯(lián)系電話報(bào)出日期年月日填表說明：1.本表為本縣（區(qū)、縣級(jí)市）居民死因原始資料數(shù)據(jù)庫產(chǎn)出的匯總表。2.居民死亡原因按致死的根本原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，病傷死亡原因類目見附錄。3.本表為年報(bào)，次年2月20日以前將打印表報(bào)送省級(jí)衛(wèi)生行政部門。(五)結(jié)核病人登記調(diào)查表20年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)30表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局填報(bào)單位(簽章)：批準(zhǔn)文號(hào)：（待定）有效期至：（待定）1．結(jié)核病人登記數(shù)結(jié)核病人分類合計(jì)(1)初治復(fù)治新病人（2）復(fù)發(fā)（3）返回（4）初治失敗（5）其它復(fù)治（6）肺結(jié)核合計(jì)涂陽涂陰————未查痰————結(jié)核性胸膜炎—————其他肺外結(jié)核—————2．上年內(nèi)登記涂陽肺結(jié)核病人治療轉(zhuǎn)歸涂陽肺結(jié)核病人分類上年內(nèi)登記涂陽肺結(jié)核病人數(shù)（1）治愈（2）完成治療（3）死亡失?。?）丟失（7）其他（8）結(jié)核（4）非結(jié)核（5）初治新病人復(fù)治合計(jì)復(fù)發(fā)其它注：（1）=（2）+（3）+（4）+（5）+（6）+（7）+（8）。單位負(fù)責(zé)人：填表人：報(bào)出日期：年月日填表說明：1．本表由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）疾病控制處或受其委托的業(yè)務(wù)單位負(fù)責(zé)填報(bào)。2．統(tǒng)計(jì)范圍為各省、自治區(qū)、直轄市。3．本表為年報(bào)，報(bào)送時(shí)間為次年2月底以前。報(bào)送方式為逐級(jí)上報(bào)。4．報(bào)送要求：（1）各省、自治區(qū)、直轄市要以縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或承擔(dān)結(jié)核病防治任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，逐級(jí)匯總，并與結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核病人數(shù)進(jìn)行核對(duì)后報(bào)省衛(wèi)生廳審核。（2）中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心對(duì)收到的各省、自治區(qū)、直轄市報(bào)告的《結(jié)核病人登記調(diào)查表》數(shù)據(jù)檢查核實(shí)后予以匯總報(bào)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。5．表內(nèi)各名詞定義與《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》中的有關(guān)定義一致。表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)31表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)31表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年20年省（自治區(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）流行村編號(hào)：□□□□□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－－1.1基本信息－－1.1.2村委會(huì)位置－－1.1.2.1經(jīng)度度1.1.2.2緯度度1.1.3村民組數(shù)個(gè)1.1.3.1其中：流行村民組數(shù)個(gè)1.1.4戶籍人口數(shù)人1.1.4.1其中：流行村民組戶籍人口數(shù)人1.1.5常住人口數(shù)人1.1.5.1其中：流行村民組常住人口數(shù)人1.1.6家畜存欄數(shù)頭1.1.6.1其中：牛存欄數(shù)頭1.1.6.2其它家畜存欄數(shù)頭1.1.7監(jiān)測(cè)點(diǎn)級(jí)別：0.非監(jiān)測(cè)點(diǎn)，1.國(guó)家級(jí)，2.省級(jí)－-1.2疫情信息－－1.2.1疫情類別：1.疫情控制村，2.傳播控制村，3.傳播阻斷村－1.2.2是否為當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)流行村：0.否，1.是－1.2.3是否為當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)有螺村：0.否，1.是1.2.4主要流行類別：－1.2.5現(xiàn)有晚期血吸蟲病人數(shù)人1.2.6歷史累計(jì)釘螺面積平方米1.2.7上年遺留釘螺面積平方米1.2.7.1其中：湖沼型垸外平方米1.2.7.2湖沼型垸內(nèi)平方米1.2.7.3水網(wǎng)型平方米1.2.7.4山丘型平方米－二、計(jì)劃任務(wù)與目標(biāo)－－2.1查螺面積平方米2.2藥物滅螺面積平方米2.3環(huán)改滅螺面積平方米2.4消滅釘螺面積平方米2.5查病人次數(shù)人次2.6家畜圈養(yǎng)－－2.6.1其中：牛圈養(yǎng)頭2.6.2其它家畜圈養(yǎng)頭2.7家畜查?。?2.7.1其中：牛查病頭2.8家畜化療－－2.8.1其中：?；燁^－三、人群查?。?.1查病人數(shù)人3.2查病人次數(shù)人次3.3血檢人數(shù)人3.3.1血檢陽性人數(shù)人3.4糞檢人數(shù)人3.4.1糞檢陽性人數(shù)人3.4.2其中：血檢陽性者糞檢人數(shù)人3.4.3其中：血檢陽性者糞檢陽性人數(shù)人3.5急性血吸蟲病人數(shù)人3.5.1其中：本地病例人3.5.2輸入病例人3.6新發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病人數(shù)人3.7死亡晚期血吸蟲病人數(shù)人－四、人群治?。?.1病人治療數(shù)人4.1.1其中：急性血吸蟲病治療人數(shù)人4.1.2慢性血吸蟲病治療人數(shù)人4.1.3晚期血吸蟲病治療人數(shù)人4.2擴(kuò)大化療人次數(shù)人次－五、家畜防治（牛）－－5.1血檢頭數(shù)頭5.2血檢陽性頭數(shù)頭5.3糞檢頭數(shù)頭5.4糞檢陽性頭數(shù)頭5.5血檢陽性中糞檢頭數(shù)5.6血檢陽性中糞檢陽性頭數(shù)5.7治療頭數(shù)頭5.8擴(kuò)大化療頭數(shù)頭5.9圈養(yǎng)頭數(shù)頭5.10淘汰耕牛頭數(shù)頭－六、查螺－－6.1調(diào)查環(huán)境數(shù)個(gè)6.1.1有螺環(huán)境數(shù)個(gè)6.1.2陽性螺環(huán)境數(shù)個(gè)6.2查螺面積平方米6.3查出釘螺面積平方米6.4新發(fā)現(xiàn)釘螺面積平方米6.4.1其中：湖沼型垸外平方米6.4.2湖沼型垸內(nèi)平方米6.4.3水網(wǎng)型平方米6.4.4山丘型平方米6.5復(fù)現(xiàn)釘螺面積平方米6.5.1其中：湖沼型垸外平方米6.5.2湖沼型垸內(nèi)平方米6.5.3水網(wǎng)型平方米6.5.4山丘型平方米6.6感染性釘螺面積平方米6.7系統(tǒng)抽樣法－-6.7.1調(diào)查框數(shù)框6.7.2有螺框數(shù)框6.7.3陽性螺框數(shù)框6.7.4捕獲活螺數(shù)個(gè)6.7.5解剖螺數(shù)個(gè)6.7.6陽性螺數(shù)個(gè)6.8環(huán)境抽樣法－－6.8.1調(diào)查框數(shù)框6.8.2有螺框數(shù)框6.8.3陽性螺框數(shù)框6.8.4捕獲活螺數(shù)個(gè)6.8.5解剖螺數(shù)個(gè)6.8.6陽性螺數(shù)個(gè)－七、滅螺－－7.1累計(jì)藥物滅螺面積平方米7.2實(shí)際藥物滅螺面積平方米7.3環(huán)境改造滅螺面積平方米－八、年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況－－8.1當(dāng)年是否疫情類別調(diào)整：0.否1.是－8.2調(diào)整后類別：1.疫情控制村，2.傳播控制村，3.傳播阻斷村－-8.3消滅釘螺面積平方米8.3.1其中：湖沼型垸外平方米8.3.2湖沼型垸內(nèi)平方米8.3.3水網(wǎng)型平方米8.3.4山丘型平方米填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表由縣、鄉(xiāng)級(jí)血防專業(yè)機(jī)構(gòu)填報(bào)。2.本表為年報(bào)，基本情況、計(jì)劃任務(wù)與目標(biāo)于每年2月底前填報(bào)；人群查病、人群治病、家畜防治、查螺、滅螺資料于工作完成后于次月15日前填報(bào)；年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況于次年1月15日前填報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。（七）瘧疾防治工作調(diào)查表20年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)32表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)32表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年有效期至：.省（自治區(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量－一、瘧疾流行情況－－1.1轄區(qū)人口數(shù)人1.2受威脅人口數(shù)人1.3瘧疾病例數(shù)人1.3.1其中：臨床診斷病例數(shù)人1.3.1.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.1.2境內(nèi)輸入人1.3.1.3境外輸入人1.3.2確診病例數(shù)人1.3.2.1其中：間日瘧陽性人數(shù)人1.3.2.1.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.1.2境內(nèi)輸入人1.3.2.1.3境外輸入人1.3.2.2惡性瘧陽性人數(shù)人1.3.2.2.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.2.2境內(nèi)輸入人1.3.2.2.3境外輸入人1.3.2.3三日瘧陽性人數(shù)人1.3.2.3.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.3.2境內(nèi)輸入人1.3.2.3.3境外輸入人1.3.2.4卵形瘧陽性人數(shù)人1.3.2.4.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.4.2境內(nèi)輸入人1.3.2.4.3境外輸入人1.3.2.5混合感染陽性數(shù)人1.3.2.5.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.3.2.5.2境內(nèi)輸入人1.3.2.5.3境外輸入人1.4疑似病例數(shù)人1.4.1其中：當(dāng)?shù)馗腥救?.4.2境內(nèi)輸入人1.4.3境外輸入人1.5重癥病例數(shù)人1.6瘧疾死亡病例數(shù)人1.7發(fā)生突發(fā)疫情起數(shù)起1.7.1其中：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理的突發(fā)疫情起數(shù)起1.7.2早期發(fā)現(xiàn)并控制的突發(fā)疫情起數(shù)起－二、防治工作情況－－2.1現(xiàn)癥病人治療－－2.1.1治療病人數(shù)人2.1.2規(guī)范治療數(shù)人2.2疫點(diǎn)處理-2.2.1疫點(diǎn)數(shù)-2.2.2實(shí)際處理疫點(diǎn)數(shù)-2.2.3主動(dòng)病例篩查數(shù)-2.2.4主動(dòng)病例篩查陽性數(shù)2.32.3.12.3.2休止期治療（服藥）－－有瘧史人數(shù)人瘧史病例休止期治療數(shù)人2.3.3瘧史病例全程休止期治療數(shù)2.3.4重點(diǎn)人群應(yīng)服藥人數(shù)人2.3.5重點(diǎn)人群實(shí)服藥人數(shù)人2.3.6重點(diǎn)人群全程服藥人數(shù)人2.3.7全民應(yīng)服藥人數(shù)人2.3.8全民實(shí)服藥人數(shù)人2.3.9全民全程應(yīng)服藥人數(shù)人2.4預(yù)防服藥－－2.4.1應(yīng)服藥人數(shù)人2.4.2實(shí)服藥人數(shù)人2.5媒介控制－－2.5.1藥浸蚊帳數(shù)（包括長(zhǎng)效蚊帳數(shù)）頂2.5.2室內(nèi)噴灑保護(hù)人數(shù)人2.6專業(yè)人員培訓(xùn)人2.6.1臨床醫(yī)生培訓(xùn)數(shù)人2.6.2防治人員培訓(xùn)數(shù)人2.6.3檢驗(yàn)人員培訓(xùn)數(shù)人－三、監(jiān)測(cè)工作情況－－3.1發(fā)熱病人血檢－－3.1.1血檢人數(shù)人3.1.2血檢陽性數(shù)人3.1.2.1其中：間日瘧原蟲陽性數(shù)人3.1.2.2惡性瘧原蟲陽性數(shù)人3.1.2.3三日瘧原蟲陽性數(shù)3.1.2.4卵形瘧原蟲陽性數(shù)3.1.2.5混合感染陽性數(shù)人3.2居民帶蟲調(diào)查－－3.2.1帶蟲調(diào)查人數(shù)人3.2.2陽性人數(shù)人3.2.2.1其中：間日瘧陽性人數(shù)人3.2.2.2惡性瘧陽性人數(shù)人3.2.2.3混合感染陽性數(shù)人3.2.2.4其它（包括三日瘧、卵形瘧）陽性數(shù)人填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。2.本表中“當(dāng)?shù)馗腥尽卑ū究h感染以及省內(nèi)外縣感染，“境內(nèi)輸入”為外省感染。3.本表為年報(bào)，休止期治療（服藥）工作于當(dāng)年6月30日前填報(bào)，其余內(nèi)容于次年1月30日前填報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。（八）包蟲病防治工作調(diào)查表20年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)33表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)33表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州）縣（區(qū)、市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量－一、基本情況－－1.1行政村總數(shù)人1.2流行行政村數(shù)人1.3流行鄉(xiāng)常住人口數(shù)人1.4流行行政村常住人口數(shù)人－二、病人發(fā)現(xiàn)、治療和兒童感染情況監(jiān)測(cè)－－2.1兒童血清學(xué)檢查人數(shù)人2.2兒童血清學(xué)檢查陽性人數(shù)人2.3B超影像學(xué)檢查人數(shù)人2.4新患病人數(shù)人2.4.1其中：囊型人2.4.2泡型人2.4.3混合型人2.4.4未分型人2.5藥物治療人數(shù)人2.5.1其中：囊型人2.5.2泡型人2.5.3混合型人2.5.4未分型人2.6發(fā)放的藥物數(shù)量－－2.6.1其中：阿苯達(dá)唑片劑片2.6.2阿苯達(dá)唑乳劑ml2.7手術(shù)治療人數(shù)人2.7.1其中：囊型人2.7.2泡型人2.7.3混合型人2.7.4未分型人2.8藥物治療和手術(shù)治療隨訪結(jié)果－－2.8.1其中：治愈人2.8.2有效人2.8.3無效人2.8.4死亡人2.8.5排除人2.8.6失訪人2.8.7外遷人－三、家畜感染情況的調(diào)查－－3.1抽查屠宰的家畜種類：牛、牦牛=1，羊=2－3.2抽查屠宰的家畜數(shù)量頭3.3棘球蚴感染的家畜數(shù)量頭－四、犬的管理和驅(qū)蟲－－4.1流行鄉(xiāng)犬總數(shù)條4.2登記管理的犬?dāng)?shù)量條4.3檢查犬糞樣數(shù)條4.4糞樣陽性數(shù)條4.5藥物驅(qū)蟲犬?dāng)?shù)－－填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。2.本表為月報(bào)，于當(dāng)年度次月15日前上報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。3.行政村區(qū)劃代碼前8位為國(guó)標(biāo)碼,后兩位由各省自行統(tǒng)一編碼。（九）土源性線蟲病和肝吸蟲病防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)34表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)34表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州）縣(市、區(qū))行政區(qū)劃編碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量－一、感染情況－－1.1檢查人數(shù)人1.2感染人數(shù)人1.2.1其中：蛔蟲感染人數(shù)人1.2.2鉤蟲感染人數(shù)人1.2.3鞭蟲感染人數(shù)人1.2.4蟯蟲感染人數(shù)人1.2.5肝吸蟲感染人數(shù)人1.2.6混合感染人數(shù)人－二、驅(qū)蟲情況－－2.1土源性線蟲服藥驅(qū)蟲人數(shù)人服藥驅(qū)蟲人次人次服用藥物種類噻嘧啶□阿苯達(dá)唑□甲苯達(dá)唑□復(fù)方阿苯達(dá)唑□三苯雙脒□2.2肝吸蟲服藥驅(qū)蟲人數(shù)人服藥驅(qū)蟲人次人次服用藥物種類阿苯達(dá)唑□吡喹酮□填報(bào)單位單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。2.本表為年報(bào)，于次年1月15日前填報(bào)。通過“寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)”報(bào)送數(shù)據(jù)。(十)克山病防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-1表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-1表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)鄉(xiāng)數(shù)個(gè)1.3病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù)萬人1.4病區(qū)村數(shù)個(gè)1.5病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病區(qū)控制－2.1開展考核評(píng)估縣個(gè)2.1.1控制縣個(gè)2.1.2消除縣個(gè)－三、現(xiàn)癥病人－3.1潛在型人3.2慢型人3.3急、亞急型人3.4死亡人數(shù)人－四、病情干預(yù)－4.1補(bǔ)硒覆蓋人口數(shù)萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十一)大骨節(jié)病防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-2表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-2表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)鄉(xiāng)數(shù)個(gè)1.3病區(qū)鄉(xiāng)人口數(shù)萬人1.4病區(qū)村數(shù)個(gè)1.5病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病區(qū)控制－2.1開展考核評(píng)估縣個(gè)2.1.1控制縣個(gè)2.1.2消除縣個(gè)2.2已考核評(píng)估村數(shù)個(gè)2.2.1控制村數(shù)個(gè)2.2.2消除村數(shù)個(gè)－三、現(xiàn)癥病人－3.1現(xiàn)癥病人總數(shù)人3.1.1Ⅰ度病人數(shù)人3.1.2Ⅱ度病人數(shù)人3.1.3Ⅲ度病人數(shù)人3.1.4現(xiàn)癥病人中16歲以下病人數(shù)人－四、病情干預(yù)－4.1換糧村數(shù)個(gè)4.2換糧受益人口數(shù)萬人4.3異地育人村數(shù)個(gè)4.4異地育人7—12歲兒童數(shù)萬人4.5退耕還林/草村數(shù)個(gè)4.6退耕還林/草受益人口數(shù)萬人4.7搬遷戶數(shù)戶4.8搬遷受益人口數(shù)萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。（十二）碘缺乏病防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-3表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-3表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－1.1縣人口數(shù)萬人1.2供應(yīng)碘鹽縣個(gè)－二、消除情況－2.1消除縣個(gè)－三、現(xiàn)癥病人－3.1甲腫人數(shù)人3.1.1Ⅱ度甲腫人數(shù)人3.2克汀病人數(shù)人－四、碘鹽銷售－4.1計(jì)劃供應(yīng)數(shù)量噸4.2實(shí)際銷售數(shù)量噸－五、居民戶碘鹽情況－5.1碘鹽檢測(cè)份數(shù)份5.2鹽碘中位數(shù)mg/kg5.3碘鹽份數(shù)份5.3.1合格碘鹽份數(shù)份5.3.2非碘鹽份數(shù)份－六、特殊人群補(bǔ)碘制劑－6.1育齡婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù)人6.1.1孕期和哺乳期婦女補(bǔ)碘制劑人數(shù)人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十三)高碘性甲狀腺腫防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-4表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-4表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－1.1縣人口數(shù)萬人－二、高碘病區(qū)－2.1鄉(xiāng)數(shù)個(gè)2.2鄉(xiāng)人口數(shù)萬人2.3村數(shù)個(gè)2.4村人口數(shù)萬人－三、高碘地區(qū)－3.1鄉(xiāng)數(shù)個(gè)3.2鄉(xiāng)人口數(shù)萬人3.3村數(shù)個(gè)3.4村人口數(shù)萬人－四、現(xiàn)癥病人－4.1甲腫人數(shù)人4.1.1Ⅱ度甲腫人數(shù)人－五、居民戶食鹽情況－5.1檢測(cè)份數(shù)份5.2鹽碘含量<5mg/kg份數(shù)份填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十四)地方性氟中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-5表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-5表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、病區(qū)范圍－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村合計(jì)個(gè)1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.2中病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.3重病區(qū)村數(shù)個(gè)1.3病區(qū)村人口數(shù)萬人－二、病情控制－2.1控制縣個(gè)－三、現(xiàn)癥病人－3.1氟斑牙人數(shù)人3.2氟骨癥總?cè)藬?shù)人3.2.1輕度病人數(shù)人3.2.2中度病人數(shù)人3.2.3重度病人數(shù)人－四、病區(qū)村改水情況－4.1已改水村數(shù)合計(jì)個(gè)4.1.1輕病區(qū)改水村數(shù)個(gè)4.1.2中病區(qū)改水村數(shù)個(gè)4.1.3重病區(qū)改水村數(shù)個(gè)4.1.4正常使用村數(shù)個(gè)4.1.5重病區(qū)正常使用村數(shù)個(gè)4.2實(shí)際受益人口數(shù)萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十五)地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-6表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-6表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、病區(qū)范圍－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村合計(jì)個(gè)1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.2中病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.3重病區(qū)村數(shù)個(gè)1.3病區(qū)村人口數(shù)萬人1.4病區(qū)戶合計(jì)戶1.4.1輕病區(qū)戶數(shù)戶1.4.2中病區(qū)戶數(shù)戶1.4.3重病區(qū)戶數(shù)戶－二、病情控制－2.1開展考核評(píng)估縣個(gè)2.1.1控制縣個(gè)2.1.2消除縣個(gè)－三、現(xiàn)癥病人－3.1氟斑牙人數(shù)人3.2氟骨癥總?cè)藬?shù)人3.2.1輕度病人數(shù)人3.2.2中度病人數(shù)人3.2.3重度病人數(shù)人－四、病區(qū)改爐改灶情況－4.1已改爐灶戶數(shù)合計(jì)戶4.1.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.2輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.2.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.3中病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.3.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.4重病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.4.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.5正常使用戶數(shù)戶4.1.6重病區(qū)正常使用戶數(shù)戶4.2實(shí)際受益人口數(shù)萬人4.2.1清潔能源使用受益人口萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十六)地方性砷中毒（飲水型）防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-7表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-7表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、基本情況－1.1縣人口數(shù)萬人－二、病區(qū)范圍－2.1病區(qū)村數(shù)合計(jì)個(gè)2.1.1輕病區(qū)村數(shù)個(gè)2.1.2中病區(qū)村數(shù)個(gè)2.1.3重病區(qū)村數(shù)個(gè)2.2病區(qū)村人口數(shù)萬人－三、高砷區(qū)范圍－3.1村數(shù)個(gè)3.2村人口數(shù)萬人－四、患病情況－4.1病人數(shù)人4.2可疑病人數(shù)人－五、病區(qū)村改水情況－5.1已改水村數(shù)合計(jì)個(gè)5.1.1輕病區(qū)改水村數(shù)個(gè)5.1.2中病區(qū)改水村數(shù)個(gè)5.1.3重病區(qū)改水村數(shù)個(gè)5.1.4正常使用村數(shù)個(gè)5.1.5重病區(qū)正常使用村數(shù)個(gè)5.2實(shí)際受益人口數(shù)萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十七)地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-8表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)35-8表制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州）縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□序號(hào)指標(biāo)名稱計(jì)量單位數(shù)量（或類別）－一、病區(qū)范圍－1.1縣人口數(shù)萬人1.2病區(qū)村數(shù)合計(jì)個(gè)1.2.1輕病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.2中病區(qū)村數(shù)個(gè)1.2.3重病區(qū)村數(shù)個(gè)1.3病區(qū)村人口數(shù)人1.4病區(qū)戶數(shù)合計(jì)戶1.4.1輕病區(qū)戶數(shù)戶1.4.2中病區(qū)戶數(shù)戶1.4.3重病區(qū)戶數(shù)戶－二、病情控制－2.1開展考核評(píng)估縣個(gè)2.1.1控制縣個(gè)2.1.2消除縣個(gè)－三、患病情況－3.1病人數(shù)人3.2可疑病人數(shù)人－四、病區(qū)改爐改灶情況－4.1已改爐灶戶數(shù)合計(jì)戶4.1.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.2輕病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.2.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.3中病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.3.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.4重病區(qū)已改爐灶戶數(shù)戶4.1.4.1清潔能源使用戶數(shù)戶4.1.5正常使用戶數(shù)戶4.1.6重病區(qū)正常使用戶數(shù)戶4.2實(shí)際受益人口數(shù)萬人4.2.1清潔能源使用受益人口數(shù)萬人填報(bào)單位名稱單位負(fù)責(zé)人（簽名）填表人（簽名）報(bào)出日期填表說明：1.本表統(tǒng)計(jì)范圍為有地方病分布的省、自治區(qū)、直轄市。2.本表數(shù)據(jù)由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收集與填報(bào)，并逐級(jí)上報(bào)。3.本表為年報(bào)，各省級(jí)單位于次年1月10日前報(bào)送至中國(guó)疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心。(十八)塵肺病報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-1表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-1表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年身份證號(hào)：X線胸片號(hào)*：卡片序號(hào)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地、市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)用人單位基本信息名稱-通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)類型 行業(yè)企業(yè)規(guī)模1大型￡2中型￡3小型￡4不詳￡病人來源體檢機(jī)構(gòu)診斷機(jī)構(gòu)其他 姓名性別1男￡2女￡出生日期年月日開始接塵日期年月日統(tǒng)計(jì)工種塵肺種類實(shí)際接塵工齡年月診斷I期年月日合并肺結(jié)核1.是￡2.否￡報(bào)告類別1新病例2死亡病例3晉期病例￡4調(diào)出病例￡5調(diào)入病例￡調(diào)出省6疑似病例￡診斷Ⅱ期年月日合并肺結(jié)核1.是￡2.否￡診斷Ⅲ期年月日合并肺結(jié)核1.是￡2.否￡死亡日期年月日死因診斷機(jī)構(gòu)報(bào)告單位（蓋章）： 單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告人： 報(bào)告日期：年月日填報(bào)說明：1.本報(bào)填報(bào)單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.統(tǒng)計(jì)范圍為我國(guó)境內(nèi)一切有粉塵作業(yè)的用人單位，在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)有首次被診斷為塵肺病的勞動(dòng)者，或塵肺晉期病例、調(diào)入（出）本省的塵肺病患者和塵肺死亡者或疑似塵肺病患者。3.本表為半年報(bào)。塵肺病新病例、晉期診斷病例由依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告，在作出診斷15天內(nèi)填卡網(wǎng)上直報(bào)。塵肺死亡病例和調(diào)入（出）本省的塵肺患者由用人單位填卡報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。疑難轉(zhuǎn)診病例一律由轉(zhuǎn)診單位進(jìn)行報(bào)告。上報(bào)時(shí)間為同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.*非必填項(xiàng)。(十九)職業(yè)病報(bào)告卡

（不含塵肺病、放射性疾?。┍硖?hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-2表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年身份證號(hào)：卡片序號(hào)省（自治區(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡￡用人單位基本信息名稱￡￡￡￡￡￡￡￡-￡通訊地址郵編聯(lián)系人電話經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模１大型￡２中型￡３小型￡４不詳￡報(bào)告類別新病例￡死亡病例￡疑似病例￡病人來源體檢機(jī)構(gòu)￡診斷機(jī)構(gòu)￡鑒定機(jī)構(gòu)￡其他￡姓名性別１男￡2女￡出生日期年月日職業(yè)病種類：具體病名中毒事故編碼同時(shí)中毒人數(shù)接觸時(shí)間天小時(shí)分（適用于專業(yè)工齡不足１個(gè)月者的急性職業(yè)病患者）統(tǒng)計(jì)工種專業(yè)工齡年月日發(fā)生日期年月日診斷日期年月日死亡日期年月日診斷單位死因本病￡其他￡死因不明￡報(bào)告單位（蓋章）： 單位負(fù)責(zé)人： 報(bào)告人： 報(bào)告日期：_____年____月____日填報(bào)說明：1.填報(bào)單位為承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.統(tǒng)計(jì)范圍為有職業(yè)病危害的用人單位。3.本表為半年報(bào)。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成審核并上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。報(bào)告方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(二十)職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷鑒定相關(guān)信息報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-3表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-3表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年一、機(jī)構(gòu)基本信息1.通訊地址2.郵編3.法定代表人4.電話5.批準(zhǔn)的資質(zhì)范圍：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)￡職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)￡鑒定機(jī)構(gòu)￡二、職業(yè)健康檢查情況用人單位數(shù)：體檢人數(shù)：（其中崗前，在崗，離崗，應(yīng)急/事故）疑似職業(yè)病人數(shù)：禁忌癥人數(shù)：三、職業(yè)病診斷情況接診人數(shù)：確診病例數(shù)：排除例數(shù)：僅給出醫(yī)學(xué)意見建議的例數(shù)：四、職業(yè)病鑒定情況申請(qǐng)例數(shù)：受理例數(shù)：與診斷/首次鑒定結(jié)論不一致的例數(shù)：維持原結(jié)論例數(shù)：填卡單位（簽章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填卡人：填卡日期：年月日填報(bào)說明：1.本表由承擔(dān)職業(yè)病診斷、鑒定、職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填卡。2.本表統(tǒng)計(jì)范圍為所有可能產(chǎn)生職業(yè)病危害生產(chǎn)和工作的用人單位。3.本表為半年報(bào)。各機(jī)構(gòu)應(yīng)于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成審核并上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。報(bào)告方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(二十一)農(nóng)藥中毒報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-4表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-4表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年卡片序號(hào)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地、市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村身份證號(hào)*姓名性別1男￡2女￡年齡歲中毒農(nóng)藥名稱中毒農(nóng)藥種類中毒類型1生產(chǎn)性自用￡2生產(chǎn)性受雇￡3生活性誤服（用）￡4生活性自服￡轉(zhuǎn)歸1治愈￡2好轉(zhuǎn)￡3死亡￡4其他￡診斷日期年月日死亡日期年月日診斷單位（蓋章）： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期：年月日填報(bào)說明：1.本表填報(bào)單位為最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.統(tǒng)計(jì)范圍為在農(nóng)、林業(yè)等生產(chǎn)活動(dòng)中使用農(nóng)藥或生活中誤用各類農(nóng)藥而發(fā)生中毒者（不包括食物農(nóng)藥殘留超標(biāo)和屬于刑事案件的中毒患者）。本報(bào)告卡不包括生產(chǎn)農(nóng)藥而發(fā)生中毒者。3.本表為半年報(bào)。最初接診農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在患者確診后24小時(shí)內(nèi)填卡網(wǎng)上直報(bào)。4.*非必填項(xiàng)。表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-5表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-5表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年編號(hào)姓名性別男□女□出生日期年月日住址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)類別放射工齡：年開始從事放射工作時(shí)間年月（對(duì)急性照射）受照日期年月日（對(duì)慢性照射）累積受照時(shí)間受照原因用人單位基本信息用人單位代碼□□□□□□□□-□名稱通訊地址郵編聯(lián)系人電話經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模大型□中型□小型□不詳□受照劑量及估算方法：受照史：診斷疾病名稱分期/分度：主要診斷依據(jù)目前情況及處理情況：A.治愈、B.好轉(zhuǎn)、C.致殘、D.死亡；處理：A.繼續(xù)從事放射性工作或半日工作、B.暫時(shí)調(diào)離放射性工作，定期復(fù)查、C.永久脫離放射性工作，積極治療，定期復(fù)查、D.住院治療。診斷醫(yī)師診斷機(jī)構(gòu)診斷日期：年月日?qǐng)?bào)告填卡單位(蓋章)單位負(fù)責(zé)人（簽字）報(bào)告填卡人(簽字)填表日期：年月日填報(bào)說明：1.本表由有取得職業(yè)性放射性疾病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和放射工作單位填寫。2.填報(bào)范圍為各種因素所導(dǎo)致的職業(yè)性放射性疾病。3.報(bào)送時(shí)間為確診后15日內(nèi)，報(bào)送方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(二十三)放射機(jī)構(gòu)人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)36-6表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年告卡編號(hào)：身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□用人單位代碼用人單位名稱用人單位地址省（自治區(qū)、直轄市）地（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）郵編聯(lián)系人電話姓名性別男□女□行業(yè)出生日期年月日開始從事放射工作時(shí)間年月放射工齡年職業(yè)類別輻射源項(xiàng)外照射監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)性質(zhì)輻射類型監(jiān)測(cè)起止日期監(jiān)測(cè)結(jié)果（mSv）起止Hp(10)Hp(3)Hp(0.07)內(nèi)照射監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)性質(zhì)核素名稱器官名稱監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)日期攝入量（Bq）待積劑量（mSv）體表污染監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)性質(zhì)核素名稱監(jiān)測(cè)部位監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)日期污染面積（cm2）最大污染值（Bq/cm2）監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：監(jiān)測(cè)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填卡人：填卡日期年月日填報(bào)說明：1.本表由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門或有監(jiān)測(cè)資質(zhì)的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)填寫。2.本表填報(bào)范圍為所有從事放射工作的人員。3.本表為年報(bào)，于次年1月10日前通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)送。(二十四)放射衛(wèi)生重大公共衛(wèi)生事件報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)37表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)37表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年卡片編號(hào)□□□□－□□□一、基本信息：發(fā)生事件單位：地址：省（自治區(qū)、直轄市）市區(qū)（縣）郵編：□□□□□□聯(lián)系人：電話：經(jīng)濟(jì)類型：行業(yè)：二、事件情況：1發(fā)生時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)□□分2發(fā)生場(chǎng)所：3事件源項(xiàng)4涉及人數(shù)：接觸受照發(fā)病住院殘疾死亡5事件現(xiàn)場(chǎng)處理措施： 無□ 有□，主要處理措施是：6事件現(xiàn)場(chǎng)人員初步急救：無□ 有□，主要急救措施是：7發(fā)病時(shí)間：第一人：□□□□年□□月□□日□□時(shí)最后一人：□□□□年□□月□□日□□時(shí)8事件受照人員一般情況和劑量表姓名性別年齡職業(yè)類別外照射內(nèi)照射有效劑量(mSv)受照時(shí)間(分)受照部位受照劑量攝入途徑攝入量(Bq)待積劑量(mSv)三、事件原因： A.違反安全操作規(guī)程□ B.設(shè)備意外故障□ C.監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺陷□D.設(shè)計(jì)不合理□ E.管理不善□ F.安全觀念薄弱□G.其它□四、事件分級(jí) 1、放射事故：A.一般事故□ B.嚴(yán)重事故□C.重大事故□ 2、核事件分級(jí)：A.事件 B.事故五、事件處理過程（事故起因，救護(hù)過程和患者主要臨床表現(xiàn)）：六、事件處理結(jié)果：報(bào)告填卡人(簽字)單位負(fù)責(zé)人(簽字)填表日期：年月日填報(bào)說明：1.本表由放射衛(wèi)生重大事件發(fā)生單位、醫(yī)療衛(wèi)生救治機(jī)構(gòu)等填寫。2.統(tǒng)計(jì)范圍為所有發(fā)生的放射事件（事故）都應(yīng)該填報(bào)此卡。3.表為月報(bào)，在放射事故發(fā)生后15日內(nèi)填卡并網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(二十五)放射工作單位職業(yè)健康管理報(bào)告卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)38表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年編號(hào)用人單位基本信息名稱編碼□□□□□□□□□□□□□□□□通訊地址郵編聯(lián)系人電話經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)企業(yè)規(guī)模大型□中型□小型□不詳□單位成立時(shí)間：年月職工總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射工作的情況輻射源輻射種類職業(yè)類別放射工作人員培訓(xùn)上崗前培訓(xùn)人數(shù)（）在崗培訓(xùn)人數(shù)（）放射工作人員持證持證人數(shù)（）發(fā)證單位___________________、___________________、___________________個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況：沒有監(jiān)測(cè)□監(jiān)測(cè)□提供劑量監(jiān)測(cè)服務(wù)的機(jī)構(gòu)：自主監(jiān)測(cè)□其他機(jī)構(gòu)提供□，名稱為：_______________________職業(yè)健康體檢本年度體檢時(shí)間年月本次體檢機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)（）應(yīng)檢人數(shù)（）實(shí)際體檢人數(shù)（）其中，崗前（）在崗（）離崗（）應(yīng)急/事故（）在崗體檢結(jié)果：可從繼續(xù)事放射工作人數(shù)（）建議暫時(shí)脫離放射工作人數(shù)（）不宜繼續(xù)從事放射工作人數(shù)（），最終處理結(jié)果：調(diào)離人數(shù)（）離崗體檢中，疑似放射病人數(shù)人數(shù)（）應(yīng)急/事故體檢中，疑似放射病人數(shù)人數(shù)（）職業(yè)性放射疾病診斷情況：累計(jì)診斷病例數(shù)（）本年度診斷病例數(shù)（）報(bào)告填卡單位(蓋章)單位負(fù)責(zé)人（簽字）報(bào)告填卡人(簽字)填表日期：年月日填報(bào)說明：1.本卡應(yīng)由放射工作單位填寫。2.統(tǒng)計(jì)范圍為在我國(guó)大陸境內(nèi)從事生產(chǎn)、使用、貯存和銷售放射性同位素、射線裝置等產(chǎn)生電離輻射并因此造成工作人員職業(yè)暴露的單位。3.本表為年報(bào)。每年10月30日?qǐng)?bào)送到轄區(qū)省級(jí)衛(wèi)生行政部門，報(bào)告方式為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(二十六)重性精神疾病患者個(gè)案調(diào)查表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)38表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[]號(hào)有效期至：年省（自治區(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□______________________________________________________一、基本情況1姓名：_________2患者編號(hào)：□□□□□□-□□