日常生活活動能力評定量表docx

附件2日常生活活動能力評定量表（Barthel指數(shù)評定量表）項目評定標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn)1．進(jìn)食較大和完全依賴0需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102．洗澡依賴0自理53．梳洗修飾依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54．穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）105．控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周<1次）5能控制106．控制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁（<1次/24小時；>1次/周）5能控制107．如廁依賴0需部分幫助5自理108．床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)10自理159．行走不能走0在輪椅上獨立行動5需1人幫助（體力或語言督導(dǎo)）10獨自步行（可用輔助器具）1510．上下樓梯不能0需幫助5自理10合計100注：此量表滿分為100分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級，得分≤40分表示為重度依賴，41-60分表示為中度依賴，61-99分表示為輕度依賴，100分表示為無需依賴。日常生活能力評定量表（ADL）科室：姓名：床號：病歷號：日?；顒禹椖客耆毩⑿璨糠謳椭铇O大幫助完全依賴入院評定出院評定進(jìn)餐：指用合適的餐具將食物由容器送到口中1050-洗澡50--修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50--穿衣（穿脫衣服、鞋襪、系鞋帶、扣子、拉拉鏈）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如廁（擦凈、整理衣褲、沖水）1050-床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米151050上下樓梯1050-評分結(jié)果可分為4個等級：0級=生活自理：100分，日常生活活動能力良好，不需他人幫助；Ⅰ級=輕度功能障礙：99-61分，能獨立完成部分日常活動，但需一定幫助；Ⅱ級=中度功能障礙：60-41分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；Ⅲ級=重度功能障礙：≤40分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。評估結(jié)果：入院ADL分值為分，屬于級；出院ADL分值為分，屬于級。評估頻次：內(nèi)科系統(tǒng)患者或外科系統(tǒng)非手術(shù)患者在入院時、出院時各評估一次；外科系統(tǒng)手術(shù)患者在手術(shù)前一天、術(shù)后第三天各評估一次；急診手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)后第三天各測評一次；住院時間不滿3天的患者，各科室根據(jù)各科疾病特點，只在入院時或出院前測評；中間轉(zhuǎn)科的患者，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室都要測評，轉(zhuǎn)出科室要將入院分值、轉(zhuǎn)入科室要將出院分值填寫在《住院病案首頁》上。測評后，請將分值填寫在《住院病案首頁》上附：評分細(xì)則進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可獨立完成0分：需他人幫助穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人大便控制10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控小便控制10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人平地行走15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分：完全依賴他人10．上下樓梯10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

兒童姓名:________；性別:___；年齡:____；年級:____；出生日期:________；檢查日期:________；兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時候3”、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此一、前庭功能1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321二、觸覺防御

15對親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126獨占性強(qiáng)，別人碰他的東西常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。5432131對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。54321三、本體感

36穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園(大、中班)仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學(xué)習(xí)能力（6歲以上填）

48看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。5432153認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。54321五、大年齡兒童（11歲以上填）

56使用工具能力差，對勞作或家務(wù)事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5432158對事情反應(yīng)過強(qiáng)，無法控制情緒，容易消極。54321

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定結(jié)果評

定

項

目原始分評定結(jié)果建

議1、前庭失衡

2、觸覺過分防御

3、本體感失調(diào)

4、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足

5、大年齡的特殊問題

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表評分標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)化的評定量表--兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表。該量表主要包括以下幾個方面的問題：●

前庭失衡（14條）●

觸覺功能不良（21條）●

本體感失調(diào)（12條）●學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足（8條）●

大年齡兒童的問題（3條）前庭功能是腦干過濾感覺信息、輸入大腦形成學(xué)習(xí)信息的一種功能。感覺信息中有些矛盾、錯誤的信息有賴于腦干的前庭網(wǎng)膜來進(jìn)行統(tǒng)合和整理。大腦輸入的信息也是由前庭功能來進(jìn)行輕、重、緩、急的整理，才能很快地取得大腦和身體的完全協(xié)調(diào)。前庭失衡主要表現(xiàn)為平衡能力不佳，空間認(rèn)知錯誤，四肢和身體運動上的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，很容易被絆倒、手眼協(xié)調(diào)能力差等。觸覺過分防御是指觸覺敏感，這些孩子對外界刺激適應(yīng)性較差，害怕陌生，不喜歡他人觸摸等，而且常常會喜歡某些特殊的感覺，如偏食、吸允手指、觸摸生殖器等。觸覺遲鈍的孩子反映慢，動作不靈活，分辨能力差。本體感失調(diào)時本體器官（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊的感受器等）產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致動作笨（如不會系鞋帶、不會扣扭扣等）、孤僻（不合群、沒有朋友等）。學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足者閱讀、做算術(shù)有問題，閱讀跳讀、漏字、寫字筆順顛倒、偏旁部首錯誤等。兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表由父母填寫，各條目按程度不同（從不這樣、很少這樣、有時候、常常如此、總是如此）進(jìn)行分級評定（分別記為5、4、3、2、1分），結(jié)果判斷時根據(jù)兒童的年齡將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評定。（凡標(biāo)準(zhǔn)分≤40者說明存在感覺統(tǒng)合失調(diào)現(xiàn)象。一般來說，標(biāo)準(zhǔn)分在30～40之間為輕度；20～30為中度，20分以下為重度。）附：6歲以內(nèi)兒童感覺統(tǒng)合能力評定量表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分的換算標(biāo)準(zhǔn)分原始分

前庭失衡觸覺防御本體感失調(diào)學(xué)習(xí)能力不足10315026132038603318304470392340518046295058905233說明：家長通過對孩子的評定，計算出原始分（即各條目得分之和），再換算成標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評定。例如，某5歲兒童前庭失衡原始分為37，則標(biāo)準(zhǔn)分小于20，說明可能存在重度前庭失衡現(xiàn)象。總是如此1分；常常如此2分；有時候3分；很少這樣4分；從不這樣5分。

“兒童感覺統(tǒng)和能力發(fā)展評定系統(tǒng)”適用于6～11歲的學(xué)齡兒童。量表由58個問題組成。由兒童的父母或知情人根據(jù)兒童最近1個月的情況認(rèn)真填寫。量表的評分按“從不，很少，有時候，常常，總是如此”1～5五級評分?！皬牟弧睘樽罡叻?，總是如此”得最低分。此量表又分為5大項，根據(jù)年齡及性別將各項原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)T分?jǐn)?shù)（即：均數(shù)為50，