肉癭中醫(yī)臨床路徑

肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。一、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肉癭（TCD編碼：BNG12）西醫(yī)診斷：第一診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫（ICD-10：D34.X51）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）行甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》（ZY/T001.2-94）1）癭囊內(nèi)腫塊，呈圓形，表面光滑，隨吞咽上下移動，無疼痛和壓痛。并發(fā)出血時，腫塊可迅速增大，伴有脹痛。2） 腫塊增大時，可有呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等壓迫癥狀。3） 本病多見于青中年婦女。4） 超聲波檢查及同位素掃描有助診斷。5） 血清三碘甲狀腺原胺酸（T3）、血清四碘甲狀腺原胺酸（T4）及促甲狀腺素（TSH）的檢查可了解甲狀腺功能。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準：根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1）發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。2） 體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。3） 頸部B超提示甲狀腺腺瘤（囊腫）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4）甲狀腺功能正?；蛴屑卓罕憩F(xiàn)。證候診斷參照《中醫(yī)外科學(xué)》（陸德銘主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，第1版）。肉癭（甲狀腺良性腫瘤）臨床常見證候及診斷：氣滯痰凝證：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。氣陰兩虛證：頸部腫塊柔韌，隨吞咽上下移動，常伴性情急躁，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》（陸德銘主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，第1版）、《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外HETflxO患者愿意術(shù)后接受中藥口服治療。（四）臨床路徑標(biāo)準住院日為6-9天（五）進入路徑標(biāo)準第一診斷必須符合肉癭（TCD編碼：BNG122和甲狀腺腺瘤或囊腫（ICD-10：D34.X51）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）疾病編碼的患者。辨證分型為氣滯痰凝證或氣陰兩虛證。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）排除標(biāo)準進入路徑時具有其他疾病診斷，且在治療期間需特殊處理并影響肉癭中醫(yī)臨床路徑流程實施。進入路徑時為甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進患者。正在進行本路徑之外的其他治療方案者。對本路徑中治療方法不適應(yīng)者。（七）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（八）術(shù)前準備1-2天必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（3）心電圖、胸部X線檢查。（4）甲狀腺功能檢查、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超。（5）消化系、泌尿系超聲檢查。根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位。（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等。（3）甲狀腺同位素掃描。（九）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（十）治療方法內(nèi)治法：辨證選擇中藥湯劑。（1）氣滯痰凝證癥狀：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。治法：理氣解郁，化痰軟堅。主方：逍遙散合海藻玉壺湯加減。藥味：柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨活、川芎、海帶。加減：氣郁甚者加枳實、香附；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術(shù)。（2）氣陰兩虛證癥狀：頸部腫塊柔韌，隨吞咽上下移動，常伴性情急躁，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦治法：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)。主方：生脈散合海藻玉壺湯加減。藥味：人參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、甘草、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨活、川芎、海帶。加減：陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術(shù)。手術(shù)：手術(shù)日為入院第3-4天。（1）麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。（2）手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。（3）術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（4）輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（5）病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。護理：辨證施護。（十一）術(shù)后住院恢復(fù)2-5天1.生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.根據(jù)病情，按照《國家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補液等治療，時間1-2天（視具體情況而定）。根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十二）出院標(biāo)準1.無切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十三）變異及原因分析1.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行相關(guān)的診斷和治療。、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑表單(TCD、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑表單(TCD編碼：BNG122適用對象：第一診斷為肉癭（甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）ICD-10:D34.X51、ICD-10:E04.902）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù) （ICD-9-CM-3:06.2/06.39）?；颊咝彰?性別：_年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準住院日：6-9天日期住院第1天住院第2-3大（手術(shù)前1天）主要診療工作□詢問病史及體格檢杳□完成住院病歷和首次病程記錄□開化驗單以及檢杳單□上級醫(yī)師杳房與術(shù)前評估□初步確定診治方案和特殊檢杳項目□上級醫(yī)師杳房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢杳檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案□如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑□完成必要的相關(guān)科室會診□申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等元成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)方式、術(shù)中注意事項等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、 自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉冋意書或簽授權(quán)委托書重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二級護理常規(guī)□飲食（依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□甲狀腺功能、甲狀腺B超□心電圖、胸部X線檢杳氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）□消化系、泌尿系超聲長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□必要的科室會診□術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準備明日行甲狀腺部分或次全切除術(shù)2）備皮3）術(shù)前禁食10小時、禁飲6小時□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)至□預(yù)約ICU（視情況而定）主要護理工作□入院介紹□入院評估□健康教育□活動指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)□患者相關(guān)檢杳配合的指導(dǎo)□心理支持□靜脈抽血□健康教育□飲食指導(dǎo)□疾病知識指導(dǎo)□術(shù)前指導(dǎo)□促進睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□陪送患者入手術(shù)至□麻醉準備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢杳，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢杳□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說明手術(shù)情況重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理□一級護理□禁食臨時醫(yī)囑：□術(shù)中冰凍檢杳長期醫(yī)囑：甲狀腺部分或次全切除術(shù)后常規(guī)護理一級護理□禁食□常規(guī)霧化吸入頸部切口引流接負壓袋吸引并記量□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）□化痰藥臨時醫(yī)囑：□吸氧□床邊備氣管切開包□血常規(guī)及生化檢杳（必要時）主要護理工作□健康教育□飲食：術(shù)前禁食禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項□術(shù)前手術(shù)物品準備□陪送患者入手術(shù)至□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開包□心理支持□體位與活動：平臥，去枕6H,協(xié)助改變體位（半坐臥位）□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□密切觀察患者情況□疼痛護理□留置管道護理及指導(dǎo)□心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第6-9天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師杳房□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管□檢杳手術(shù)切口，更換敷料□分析實驗室檢驗結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□上級醫(yī)師杳房□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□觀察引流量和顏色□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時予相關(guān)特殊檢杳□上級醫(yī)師杳房□切口拆線□明確是否符合出院標(biāo)準□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□通知出入院處□通知患者及家屬□向患者告知出院后注意事項□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理□一級護理□半流食□常規(guī)霧化□視情況拔除頸部引流管接袋并記量□化痰藥（酌情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持□拔除尿管長期醫(yī)囑：□一或二級護理（視情況）□患者既往基礎(chǔ)用藥□切口換藥并拔除引流臨時醫(yī)囑：□