放療患者ONS專家共識(shí)(2017)解讀201712

放療患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

專家共識(shí)(2017)解讀廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科

張昊2018-1-17主要內(nèi)容一、總論：共識(shí)背景二、共識(shí)內(nèi)容放療患者的營(yíng)養(yǎng)篩查ONS在圍放療期的應(yīng)用放療患者的營(yíng)養(yǎng)宣教放療患者營(yíng)養(yǎng)管理流程三、共識(shí)的意義惡性腫瘤患者約有４０％～８０％存在營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，在頭頸部腫瘤和消化道腫瘤患者更常見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)放療患者的治療耐受和預(yù)后具有不良影響，包括增加不良反應(yīng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加放療擺位誤差、影響放療的精準(zhǔn)度、降低放療敏感性和療效。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是解決放療患者營(yíng)養(yǎng)不良的首選方法，對(duì)改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腫瘤綜合治療效果意義重大。五階梯原則中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（Oralnutritionsupplements,ONS）是營(yíng)養(yǎng)教育外的首選醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)途徑。本共識(shí)就ONS在放療患者的應(yīng)用進(jìn)行證據(jù)整理和專家推薦，希望為放療患者使用ONS提供規(guī)范和參考。共識(shí)背景ONS定義：ONS是指當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素在目標(biāo)需求量50-75%時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法。通常提供300-900kcal/d。適用人群：能量和蛋白質(zhì)攝入量較低的慢性疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)住院患者咀嚼障礙患者需要高能量飲食患者接受手術(shù)或放化療的惡性腫瘤患者虛弱或食欲不振患者ONS定義和適用人群當(dāng)患者可以經(jīng)口攝入而達(dá)不到目標(biāo)能量或全面的營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)該首先考慮ＯＮＳ放療患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估研究顯示主觀全面評(píng)定量表（PG-SGA）是一款值得信賴的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，可作為客觀的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，適用于多數(shù)放療患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2。RTOG（RadiationTherapyOncologyGroup）的急性、晚期放射反應(yīng)分級(jí)量表是臨床常用的放療毒副作用的評(píng)價(jià)工具，其內(nèi)容涵蓋了對(duì)粘膜、下咽/食管、唾液腺等影響營(yíng)養(yǎng)攝入因素的評(píng)級(jí)3。該量表對(duì)于評(píng)價(jià)放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況具有借鑒意義，專家組建議將其列為放療患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要工具之一。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).中華胃腸外科雜志,2017,20(4):361-365.2.KoomWS,etal.RadiatOncolJ,2012,30(3):132-139.3.CoxJD,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,1995,31(5):1341-1346.圍放療期

鑒于目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有圍放療期的統(tǒng)一定義，專家組擬定圍放療期的定義如下:從決定患者需要放射治療開(kāi)始至與這次放療有關(guān)的治療結(jié)束的全過(guò)程，包括放療前、放療中和放療后三個(gè)階段。ONS在圍放療期的應(yīng)用推薦A：推薦在放療前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良患者及時(shí)采用飲食指導(dǎo)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，目標(biāo)是改善營(yíng)養(yǎng)狀況。推薦B：放療前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持有助于患者維持體重和減輕放療導(dǎo)致的黏膜損傷（包括口腔、上消化道和下消化道）。在放療前或者放療開(kāi)始的兩周內(nèi)給予早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。推薦C：對(duì)于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況良好，預(yù)期有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。ONS在圍放療期的應(yīng)用：放療前放療開(kāi)始兩周內(nèi)給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，

較放療兩周后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持獲益多BeerKT,etal.NutrCancer.2005;52(1):29-34.針對(duì)接受放療的上消化道腫瘤患者的研究顯示，在放療前或者放療開(kāi)始的兩周內(nèi)給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，較放療兩周后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持可顯著降低體重的丟失以及治療中斷。推薦：放療期間，尤其是頭頸部、胸部以及消化道腫瘤患者，推薦通過(guò)飲食指導(dǎo)和/或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充來(lái)達(dá)到足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入量。推薦：建議放療后患者至少接受3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估或干預(yù)（營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和/或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）。ONS在圍放療期的應(yīng)用：放療中和放療后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善頭頸部腫瘤患者

3個(gè)月放療期間的臨床結(jié)局RavascoP,etal.HeadNeck.2005Aug;27(8):659-68.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究分析了飲食干預(yù)或ONS對(duì)頭頸部腫瘤患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局、患病率和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放療期間，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)咨詢對(duì)改善患者的結(jié)局有益。RT：放療；G1：規(guī)律飲食+營(yíng)養(yǎng)咨詢；G2：日常飲食+補(bǔ)充劑；G3：無(wú)限制飲食。P1：表示干預(yù)組間放療后至3個(gè)月間的1級(jí)癥狀發(fā)生率降低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P2：表示干預(yù)組間放療后至3個(gè)月間的2級(jí)癥狀發(fā)生率降低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P3：表示干預(yù)組間放療后至3個(gè)月間的1+2級(jí)癥狀發(fā)生率降低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。飲食咨詢可改善放療后患者的結(jié)局一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了111例接受放療治療的結(jié)直腸癌門(mén)診患者。分為三組：飲食咨詢組（G1，n=37），蛋白補(bǔ)充組（G2，n=37）和隨意飲食組（G3，n=37）。研究分析了飲食咨詢和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)腫瘤患者結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在放療期間，飲食咨詢可改善放療后患者的結(jié)局。該方法是唯一一種對(duì)患者結(jié)局保持顯著影響的飲食干預(yù)方法。RavascoP,etal.JClinOncol.2005Mar1;23(7):1431-8.Epub2005Jan31.推薦：能量攝入目標(biāo)為25-35kcal/kg/day，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為1.2-2g/kg/day，推薦對(duì)體重和營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)以確定是否達(dá)到能量攝入要求。推薦：放療患者的營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)采用全營(yíng)養(yǎng)配方，糖尿病患者推薦使用糖尿病專用配方。專科患者應(yīng)結(jié)合?？漆t(yī)生處方的營(yíng)養(yǎng)配方。ONS配方糖尿病專用ONS改善患者的血糖控制aday1,bweek6,cWeek12.研究納入40例老年2型糖尿病患者，隨機(jī)接受糖尿病專用ONS或等熱量標(biāo)準(zhǔn)ONS治療。研究分別在基線、6周和12周時(shí)檢測(cè)糖代謝和脂代謝情況，以及身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果表明，12周糖尿病專用ONS可改善老年2型患者的餐后血糖、長(zhǎng)期血糖控制和無(wú)意識(shí)的體重減輕，降低糖尿病相關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MayrP,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2016Jul;124(7):401-9.推薦：營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循五階梯原則，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS是首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。推薦：當(dāng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)（如嚴(yán)重的放射性腸炎或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)吸收障礙時(shí)），推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)遵循五階梯治療原則中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě).人民衛(wèi)生出版社,2015.中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南指出，營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)遵循五階梯治療原則.推薦：推薦定期給予放療患者營(yíng)養(yǎng)教育，幫助患者及家屬了解營(yíng)養(yǎng)不良的危害，營(yíng)養(yǎng)宣教（營(yíng)養(yǎng)教育和心理干預(yù)）對(duì)放療預(yù)后有積極意義。放療患者的營(yíng)養(yǎng)宣教放

療

患

者

營(yíng)

養(yǎng)

管

理

流

程總結(jié)放療患者入院后推薦進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查以盡早識(shí)別患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良的患者推薦及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。放療的營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)該是貫穿整個(gè)圍放療期。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循五階梯原則，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS是首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。建議放療后患者至少接受3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估或干預(yù)。對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)制劑采用標(biāo)準(zhǔn)配方即可，但對(duì)某些特定人群（如糖尿病患者）建議使用專用營(yíng)養(yǎng)配方重視放療患者的營(yíng)養(yǎng)健康教育。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤放療