胺碘酮的給藥方法及劑量

胺碘酮的給藥方法及劑量胺碘酮有頓服、口服及靜脈注射三種給藥方法，給藥劑量分成負(fù)荷量及維持量，但治療時(shí)針對不同的心律失常，不同臨床背景的患者，用藥劑量需個(gè)體化，在此過程中醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)將起很大作用。所謂合理用藥是指已被推薦的給藥方法與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)完美的結(jié)合，最后獲得理想的臨床治療效果。胺碘酮的頓服法胺碘酮的頓服法臨床應(yīng)用較少，相關(guān)資料與經(jīng)驗(yàn)也少。其主要用于陣發(fā)性房顫伴快速心室率，臨床需要很快地轉(zhuǎn)復(fù)房顫或控制心室率而采取臨時(shí)服藥的一種方法。頓服法主要治療偶爾發(fā)生的房顴伴快速心室率的事件，屬于中度的緊急情況，當(dāng)病情更為緊急時(shí)。需要采用靜脈給藥的方法。.給藥劑量胺碘酮頓服劑量為30mg/kg,例如患者體重60kg時(shí)頓服胺碘酮?jiǎng)┝?800mg，以此類推。.臨床應(yīng)用有些陣發(fā)性房顫患者幾個(gè)月甚至幾年才發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)伴有一定癥狀，發(fā)作后用胺碘酮治療容易轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。對這種患者長期每日服藥的方法顯然不妥?？梢赃x用房顫發(fā)作后頓服胺碘酮的方法。服用時(shí)患者常需住院。在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成一次性服藥轉(zhuǎn)復(fù)房顫的過程。當(dāng)多次采用頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫明顯有效而又安全時(shí)，考慮該患者可以在院外自用胺碘酮頓服法轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫。應(yīng)用胺碘酮頓服法時(shí)，應(yīng)排除患者存在以下疾?。翰「]綜合征、房室阻滯、束支阻滯、長QT綜合征、器質(zhì)性心臟病。.臨床評價(jià)對陣發(fā)性房顫不能自行轉(zhuǎn)復(fù)的患者，胺碘酮頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫所需時(shí)間比口服法短，而對體重較大的患者。這一劑量實(shí)際與推薦的口服劑量的上限已十分接近。但目前臨床頓服法應(yīng)用較少，不能提供更多的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。胺碘酮的口服法適應(yīng)證口服胺碘酮主要用于可以“擇期”治療的心律失常，這些心律失常需要治療，但不存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，不需要緊急治療。給藥劑量負(fù)荷量：住院患者的口服負(fù)荷量1.2-1.88g/d，分次服用，直到總量10g后改維持量。門診患者的口服負(fù)荷量600mg/d，分次服用，總量達(dá)10g后改維持量。維持量：治療房顫或室性心律失常時(shí)，維持量多數(shù)為200?400mg/d，維持量越低，心律失常的復(fù)發(fā)率越高。治療室性心律失常時(shí)?？诜S持量相對大。用藥第一年的維持量400?600mg/d，分次服用。第二年減量。一般認(rèn)為。第一年的維持量不能低于400mg/d。少數(shù)患者可減到200?300mg/d。服用維持量期間，患者出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)提前將維持量減到200?300mg/d或更低，女性體重指數(shù)較低的患者。負(fù)荷量及維持量均宜較低。維持量減到200mg/d后。室性心律失常容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后可再次給予負(fù)荷量?；蚣臃硪环N抗心律失常藥物，多數(shù)情況加服0受體阻滯劑更為有效。胺碘酮的靜脈應(yīng)用對不少臨床醫(yī)師來說，靜脈應(yīng)用胺碘酮是個(gè)難點(diǎn)，因?yàn)殪o注胺碘酮臨床應(yīng)用的機(jī)會(huì)少，積累的經(jīng)驗(yàn)也少，再者國內(nèi)不同參考書有關(guān)胺碘酮靜脈用藥的劑量懸殊，使讀者難以是從，最后只好選擇安全系數(shù)較高的低劑量給藥，造成國內(nèi)靜脈注射胺碘酮使用劑量普遍偏低的現(xiàn)狀。合理用好注射胺碘酮的意義重大，因?yàn)閲鴥?nèi)能夠靜脈應(yīng)用的抗心律失常藥物為數(shù)較少。臨床需要用靜脈用藥緊急控制的心律失常卻很常見，而靜脈注射胺碘酮對嚴(yán)重和致命性心律失常的治療效果十分明顯。因此熟悉和用好靜脈注射胺碘酮十分重要。很多患者不是對某種藥物治療的反應(yīng)不佳。而是因藥物劑量不足造成。我們常強(qiáng)調(diào)，當(dāng)你用某個(gè)劑量的藥物(例如靜脈注射胺碘酮150mg)對患者室速控制不理想時(shí)，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為胺碘酮對該患者的室速療效不佳，甚至認(rèn)為無效，這一治療結(jié)果只說明應(yīng)用胺碘酮2mg/kg的劑量對該患者的室速控制不好。劑量一旦加大，情況可能很快就會(huì)改觀?？傊?，為了應(yīng)用好靜脈注射胺碘酮，必需熟悉和掌握其藥理及應(yīng)用的各種特點(diǎn)。靜脈注射與口服胺碘酮的藥理作用明顯不同靜脈應(yīng)用與口服胺碘酮的藥理作用顯著不同。有時(shí)判若兩種不同的藥物，原因有以下幾點(diǎn)。與靜脈制劑的助溶劑特性有關(guān)：胺碘酮為高度脂溶性藥物，幾乎不溶于水。制成靜脈制劑時(shí)需要助溶劑，國內(nèi)生產(chǎn)的胺碘酮注射液應(yīng)用聚山梨醇酯8O為助溶劑，其本身具有一定的心血管活性作用，主要是降低血壓和負(fù)性肌力作用，靜脈注射胺碘酮產(chǎn)生的低血壓反應(yīng)與其有關(guān)。靜脈注射胺碘酮的抗甲狀腺素作用弱：胺碘酮含碘量很大?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)又與甲狀腺素相似，進(jìn)入人體后可競爭性與甲狀腺素受體結(jié)合而產(chǎn)生類甲減樣心血管作用。但靜脈給藥的時(shí)間短，產(chǎn)生類甲減樣作用弱。去乙基胺碘酮的蓄積不夠：去乙基胺碘酮是胺碘酮在體內(nèi)的主要代謝物，具有與原藥相同的作用，只是半衰期更長。胺碘酮靜脈給藥的時(shí)間短。代謝物在血漿及組織中的蓄積量不夠，因而作用相對要弱。靜脈注射胺碘酮的作用特點(diǎn)與口服胺碘酮相比，靜脈注射胺碘酮有三個(gè)特點(diǎn)：負(fù)性肌力作用、降低外周阻力、無III類抗心律失常藥物作用。負(fù)性肌力作用：靜注胺碘酮起始給藥時(shí)。無III類抗心律失常藥物的作用，因而使P受體阻滯及鈣通道阻滯的作用相對增強(qiáng)，再加上與助溶劑一定的負(fù)性肌力作用的疊加，而表現(xiàn)出負(fù)性肌力作用。這種負(fù)性肌力作用使其不能用于嚴(yán)重心衰或急性失代償性心衰患者。降低外周血管阻力：靜脈注射胺碘酮有舒張血管作用，可降低外周血管阻力，降低血壓。這一作用在快速給藥時(shí)更為明顯。靜脈給藥時(shí)，約2%的患者能產(chǎn)生明顯的血壓下降，因而需要血壓監(jiān)測。給藥之初無I類抗心律失常藥物的作用：胺碘酮屬于I類抗心律失常藥物。但靜脈給藥的最初無此作用，僅顯示輕度的鈉通道阻滯、P受體阻滯及鈣通道阻滯的作用，因而形成的特殊電生理作用是對所有折返性心律失常均有治療作用，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，有利于伴心室率較快的房性心律失常的治療。靜脈注射胺碘酮的其他藥代學(xué)特點(diǎn)靜脈注射胺碘酮與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)96%。體內(nèi)分布容積碩大。胺碘酮150mg靜脈給藥10min后，血漿峰濃度為2?26mg/L，由于胺碘酮在體內(nèi)快速分布，停止注射30?40min時(shí)，血漿峰濃度將下降10%。研究表明，連續(xù)滴注48h后，胺碘酮量達(dá)到250mg、lO00mg和2000mg的患者，平均胺碘酮的血藥濃度為O.7?1.4mg/L。靜脈注射胺碘酮主要在P4503A同功酶的作用下，代謝為有活性的去乙基胺碘酮，藥物經(jīng)肝臟排泄，極少量經(jīng)腎臟重吸收。給健康人5mg/kg的胺碘酮一次注射后。其清除半衰期20?47d，對去乙基胺碘酮的半衰期尚無精確測定，但至少與原藥相同。有左心功能不全者，去乙基胺碘酮的半衰期延長。靜脈注射胺碘酮治療的適應(yīng)證靜脈給予足夠劑量的胺碘酮治療時(shí)，可在給藥30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用。這比口服起效明顯增快，適用于已引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性快速性心律失常的治療，包括：①陣發(fā)性房顫發(fā)作48h內(nèi)的藥物復(fù)律；②房顫伴快速心室率時(shí)的心室率控制；③室顫或無脈性室速，經(jīng)多次電除顫無效時(shí)；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：⑤心肺復(fù)蘇等。胺碘酮靜脈注射給藥的劑量一般性劑量：首次負(fù)荷劑量為10min內(nèi)靜注150mg，心律失?？刂撇焕硐牖驈?fù)發(fā)時(shí)，間隔10min可追加150mg，24h內(nèi)追加不超過6-8次，短時(shí)間內(nèi)給藥劑量可達(dá)510mg/kg。維持靜滴的劑量為0.5一1mg/min，給藥后第一個(gè)24h中，前6h以lmg/min維持.后18h以0.5mg/min維持。重癥時(shí)大劑量：重癥是指因室顫或無脈性室速發(fā)生心臟驟停，連續(xù)3次電除顫無效者。給予腎上腺素后，可以大劑量靜注胺碘酮治療。負(fù)荷劑量為10min內(nèi)靜注300mg，此后病情需要時(shí)可間隔10min后追加150mg多次，維持量與前述相同。靜注給藥的注意事項(xiàng)每日總劑量：靜脈用藥每日一般不超過2000mg，少數(shù)病例可用到3000mg。靜注胺碘酮可連續(xù)應(yīng)用的時(shí)間：一般情況下。常連續(xù)應(yīng)用2-4d，平均3d。特殊情況時(shí)，可持續(xù)應(yīng)用2-3周，持續(xù)應(yīng)用3周以上的病例更少。靜注胺碘酮的副反應(yīng)：副反應(yīng)主要發(fā)生在心臟，靜脈給藥發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫的發(fā)生率＜1%。最常見的副反應(yīng)為低血壓，早期文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率高達(dá)16%，低血壓發(fā)生后應(yīng)立即減慢給藥速度，同時(shí)給予升壓治療、正性肌力藥物、擴(kuò)容等治療，低血壓反應(yīng)也是靜脈給藥被迫停止的一個(gè)常見原因(1.6%)。除此，還可發(fā)生心動(dòng)過緩、心臟停搏、肝功能異常、新發(fā)生的室速、房室阻滯、心原性休克，充血性心衰等。靜脈給藥時(shí)的監(jiān)測：靜脈給藥時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心率、心電圖、QTc間期、血壓等。肝酶升高：肝酶升高可見于室顫和致命性室速的患者。除此，心肌梗死、心衰、反復(fù)的電除顫都能引起肝酶升高。因此.肝酶升高不是靜脈應(yīng)用胺碘酮的禁忌證，胺碘酮用藥后，約81%患者的肝酶改善或不變。當(dāng)治療中肝損害進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)立即減藥或停藥。胺碘酮的溶解和稀釋：靜脈注射胺碘酮應(yīng)用時(shí)，用5%葡萄糖注射液稀釋，給藥時(shí)靜脈炎的發(fā)生率＜3%，藥物濃度應(yīng)保持在2mg/ml以下，濃度太高時(shí)需經(jīng)中心靜脈給藥，減少靜脈炎的發(fā)生。四、靜脈注射胺碘酮改為口服的方法臨床及循證醫(yī)學(xué)的資料表明，絕大多數(shù)應(yīng)用靜脈注射胺碘酮治療的心律失?；颊咦罱K需要改為口服胺碘酮繼續(xù)治療，因?yàn)檫@些患者多數(shù)存在引起嚴(yán)重心律失常的不可逆轉(zhuǎn)的病因。改變給藥方式時(shí)，靜脈用藥的時(shí)間越長.改為口服后繼續(xù)服用的劑量相對要小，具體見表3。表3靜脈注射胺碘酮改為口服給藥的方法靜脈用藥時(shí)間 改為口服時(shí)劑量^7d 負(fù)荷劑量800~1200mg/d，再改為維持量^14d 負(fù)荷劑量400~800mg/d,再改為維持量>14d 直接改為300~400mg的維持量表3的建議值來自估算及經(jīng)驗(yàn)，并無嚴(yán)格的藥理學(xué)參數(shù)測試為基礎(chǔ)。由于口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢，因此兩者交替時(shí)，口服與靜脈用藥最好重疊數(shù)天。五、 口服胺碘酮改為靜脈給藥的方法少數(shù)情況時(shí)，長期口服胺碘酮的患者突然不能口服，需改為靜脈給藥，如果停藥時(shí)間短，胺碘酮在體內(nèi)清除半衰期較長而影響不大，可進(jìn)行5—7d的觀察。此后仍不能口服時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)改用靜脈注射胺碘酮。改為靜脈注射胺碘酮時(shí)，給藥劑量等于原口服劑量的一半則可，這與二者的生物利用度相關(guān)?？诜返馔?/p>