B受體阻滯劑醫(yī)學(xué)課件

受體阻滯劑

1受體阻滯劑

1

提綱

受體阻滯劑概述受體阻滯劑分類如何選擇受體阻滯劑部分受體阻滯劑用法用量受體阻滯劑常見(jiàn)問(wèn)題2提綱2受體阻滯劑概述3受體阻滯劑概述3

β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體激動(dòng)的一類藥物。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。β受體阻滯劑對(duì)靜息時(shí)心率和心肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。定義4β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用5受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用5藥理作用

1.心血管系統(tǒng)：阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性，使有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)而消除因自律性增高和折返激動(dòng)所致的室上性和室性快速性心律失常，由于可以延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間而可以表現(xiàn)為心電圖的P-R間期延長(zhǎng)。

6藥理作用1.心血管系統(tǒng)：阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性

2.支氣管平滑?。害?受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。但這種作用對(duì)正常人影響較少，選擇性β1受體阻滯劑此作用較弱。3.代謝：β1受體阻滯可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，β2受體阻滯則可拮抗肝糖原的分解。β受體阻滯藥與α受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因?yàn)槿绱耍悄虿〔∪私邮芤葝u素或口服降糖藥治療的同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯藥可發(fā)生低血糖，并延緩血糖水平的恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)掩蓋低血糖癥狀（如心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫、饑餓感均不明顯）。72.支氣管平滑?。害?受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加

4.腎素：通過(guò)阻滯腎小球旁細(xì)胞的β1-受體抑制腎素的釋放而形成其降壓機(jī)制之一。5.內(nèi)在擬交感活性（ISA）：某些β-受體阻滯藥對(duì)β1或β2-受體或二者均具有部分激動(dòng)作用。具有ISA較不具有ISA的β-受體阻滯藥對(duì)心臟的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用和收縮支氣管平滑肌的作用均較弱。ISA潛在的缺點(diǎn)是夜晚刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而表現(xiàn)交感張力增高時(shí)出現(xiàn)多夢(mèng)、睡眠不安。β-受體阻滯藥還具有膜穩(wěn)定作用、減少房水形成、有降低眼內(nèi)壓以及普萘洛爾的抗血小板聚集作用等。84.腎素：通過(guò)阻滯腎小球旁細(xì)胞的β1-受體抑制腎素的釋適應(yīng)癥1、快速性心率失常2、心絞痛3、高血壓4、慢性穩(wěn)定性心衰5、心肌梗死6、肥厚性心肌病7、嗜鉻細(xì)胞瘤8、心率過(guò)快的甲亢9適應(yīng)癥1、快速性心率失常9受體阻滯劑分類10受體阻滯劑分類10分類按照溶解性分為脂溶性、水溶性、水脂雙溶性按照藥理作用分為選擇性、非選擇性阻斷及兼具a、β-受體阻斷11分類按照溶解性分為脂溶性、水溶性、水脂雙溶解性分類一脂溶性β受體阻滯劑（美托洛爾）1吸收快速、完全。2在肝臟快速代謝，代謝物無(wú)活性、受肝功影響。3受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關(guān)的副作用：頭暈、嗜睡。12溶解性分類一脂溶性β受體阻滯劑（美托洛爾）12二水溶性b受體阻滯劑（阿替洛爾）1吸收慢、不完全。2代謝極少，半衰期長(zhǎng)。3從腎臟以原形排除，腎功障礙時(shí)，半衰期更長(zhǎng)。4受血漿蛋白的影響小，不能廣泛分布到各臟器。三水脂雙溶性（比索洛爾）

親脂（高吸收率）、親水（半衰期長(zhǎng)，低首過(guò)效應(yīng)）各半，集中了兩者的優(yōu)點(diǎn)。13二水溶性b受體阻滯劑（阿替洛爾）13藥理作用分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的

1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-擴(kuò)血管的β受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)14藥理作用分類主要分三大類14一.非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾1、禁用于支氣管哮喘,周?chē)懿　?、長(zhǎng)期服用:TG

.LDL

.HDL

3、糖尿病:-與胰島素合用,易發(fā)生低血糖。

-掩蓋低血糖癥狀。-使低血糖恢復(fù)延遲。15一.非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛二.選擇性β1受體阻滯劑阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1、主要阻滯心臟

1受體。2、可慎用于支氣管哮喘,周?chē)懿　?、對(duì)血脂,血糖影響小。是目前廣泛應(yīng)用的一種β受體阻滯劑16二.選擇性β1受體阻滯劑阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛

選擇性

1受體阻滯劑比較

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時(shí)間10-1410-20h22-24h17選擇性1受體阻滯劑比較三.擴(kuò)血管的β受體阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾馬爾)

卡維地洛同時(shí)直接擴(kuò)張血管:萘比洛爾18三.擴(kuò)血管的β受體阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾馬爾抗心律失常的β受體阻滯劑索他洛爾(施太可):1、非選擇性β阻滯作用(是心得安的1/3)。2、Ⅲ類抗心律失常作用。19抗心律失常的β受體阻滯劑索他洛爾(施太可):藥理作用分類20藥理作用分類2021212222藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)23藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)23如何選擇受體阻滯劑24如何選擇受體阻滯劑24-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

三種主要差異-心臟選擇性（

1）-水脂溶性-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低

25-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異三種主要差異25一個(gè)好的-受體阻滯劑

1-選擇性

+脂溶性–內(nèi)在擬交感活性26一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性+脂溶性–內(nèi)在擬交β受體阻滯劑的作用心肌腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)冠狀血管、小血管小動(dòng)脈、靜脈肝臟、胰腺、骨骼肌脂肪組織支氣管泌尿生殖器官血管收縮，血壓升高間歇性跛行、雷諾氏綜合征糖代謝紊亂脂代謝紊亂氣道阻力增加、加重支氣管哮喘陽(yáng)痿風(fēng)險(xiǎn)27β受體阻滯劑的作用心肌冠狀血管、小血管血管收縮，血壓升高27選擇性1受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)

治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1-受體不良反應(yīng)更少見(jiàn)安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝增加氣道阻力弱：對(duì)慢支肺氣腫患者安全性更高對(duì)外周血管阻力影響小28選擇性1受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)

治療效益更確切28

1-選擇性非選擇性普萘洛爾(心得安）3:1

選擇性美托洛爾(倍他樂(lè)克)75:1

阿替洛爾75:1

賽利洛爾70:1

比索洛爾(康忻)120:1

萘比洛爾300:1

291-選擇性非選擇性普萘洛爾(心得安）3:1一個(gè)好的-受體阻滯劑

1-選擇性

+脂溶性

–內(nèi)在擬交感活性30一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性+脂溶性–內(nèi)在擬交親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)

（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J31親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)

（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）KendallMJ.親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)

（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J32親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)

（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）KendallMJ.藥代動(dòng)力學(xué)比較

脂溶性的特點(diǎn)-口服吸收完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)強(qiáng)生物利用度低，個(gè)體間血藥濃度相差大-從肝臟清除代謝，半衰期較短-易透過(guò)血腦屏障和胎盤(pán)水溶性的特點(diǎn)

-

口服吸收不完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)低-以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長(zhǎng)-腎功能不全的病人需減量33藥代動(dòng)力學(xué)比較脂溶性的特點(diǎn)33水脂雙溶性優(yōu)點(diǎn)34水脂雙溶性優(yōu)點(diǎn)34一個(gè)好的-受體阻滯劑

1-選擇性

+脂溶性–內(nèi)在擬交感活性35一個(gè)好的-受體阻滯劑1-選擇性+脂溶性–內(nèi)在擬交

無(wú)內(nèi)在ISA、高選擇性的β1阻滯劑治療MI療效更佳無(wú)ISA選擇性無(wú)ISA的β阻滯劑-30-20-10有ISA的β阻滯劑0死亡率降低（%）無(wú)ISA非選擇性有ISA選擇性有ISA非選擇性36無(wú)內(nèi)在ISA、高選擇性的β1阻滯劑無(wú)ISA無(wú)ISA的β阻滯部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性37部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性37部分受體阻滯劑用法用量38部分受體阻滯劑用法用量38琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）用法：口服，1次/日，最好在早晨服用，可掰開(kāi)服用，但不能咀嚼或壓碎。同時(shí)攝入食物不影響其生物利用度。用量：1、高血壓：47.5-95mg，1次/日。服用95mg無(wú)效的患者可合用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑，或增加劑量。2、心絞痛：95-190mg，1次/日。需要時(shí)可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。39琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）用法：393、心功能Ⅱ級(jí)的穩(wěn)定性心衰患者:治療起始的二周內(nèi)，起始用量為23.75mg，1次/日。二周后，劑量可增至47.5mg，1次/日。此后，每二周劑量可加倍。長(zhǎng)期治療的目標(biāo)用量為190mg，1次/日。4、心功能III-IV級(jí)的穩(wěn)定性心衰竭患者：推薦的起始用量為11.875mg，1次/日。劑量應(yīng)個(gè)體化，在增加劑量過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者，因?yàn)槟承┗颊叩男牧λソ甙Y狀可能會(huì)加重。1-2周后，劑量可加至23.75mg，1次/日。再過(guò)二周后，劑量可增至47.5mg，1次/日。對(duì)于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至190mg，1次/日。403、心功能Ⅱ級(jí)的穩(wěn)定性心衰患者:治療起始的二周內(nèi)，4腎功能損害：腎功能對(duì)清除率無(wú)明顯影響，因此腎功能損害患者無(wú)需調(diào)整劑量。肝功能損害：通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴(yán)重時(shí)才需考慮減少劑量。41腎功能損害：腎功能對(duì)清除率無(wú)明顯影響，因41富馬酸比索洛爾片（康忻）用法：應(yīng)在早晨并可以在進(jìn)餐時(shí)服用本品。用水整片送服，不應(yīng)咀嚼。用量：高血壓或心絞痛:通常每日一次，每次5mg富馬酸比索洛爾。輕度高血壓患者可以從2.5mg富馬酸比索洛爾開(kāi)始治療。如果效果均不明顯，劑量可增至每日一次，每次10mg富馬酸比索洛爾。42富馬酸比索洛爾片（康忻）用法：應(yīng)在早晨并可以在進(jìn)餐時(shí)服用

慢性穩(wěn)定性心衰應(yīng)從低劑量開(kāi)始，按以下方案逐漸增加劑量:1.25mg2.5mg3.75mg5mg7.5mg10mg

建議在首次服用后及劑量遞增期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征(血壓、心率)、傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭惡化的癥狀。1周1周1周4周4周43慢性穩(wěn)定性心衰應(yīng)從低劑量開(kāi)始，按以下方案1周1周1周4周鹽酸阿羅洛爾片（阿爾馬爾）

原發(fā)性高血壓、心動(dòng)過(guò)速性心率失常、心絞痛：通常成人量為10mg/次，2次/日口服。根據(jù)病人年齡、癥狀劑量可加至30mg/天。44鹽酸阿羅洛爾片（阿爾馬爾）原發(fā)性高血壓、心動(dòng)過(guò)速性心率失受體阻滯劑常見(jiàn)問(wèn)題45受體阻滯劑常見(jiàn)問(wèn)題45常見(jiàn)的不良反應(yīng)

1、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：實(shí)際上β受體阻滯劑引起心動(dòng)過(guò)緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式常以心室率的下降來(lái)定β受體阻滯劑的用量。在心率較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長(zhǎng)間歇(>2秒)且心室率在7萬(wàn)次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏；出現(xiàn)II度或以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。

（老年P(guān)-R＞0.24禁忌）

2、體位性低血壓：尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)。（老年SBP＜100mmHg禁忌）46常見(jiàn)的不良反應(yīng)1、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：實(shí)際上β受體阻滯4

3、支氣管痙攣：為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致，禁用于患支氣管哮喘和COPD患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)制性適應(yīng)證

(如CHF、AMI)時(shí)，可考慮小劑量試用對(duì)β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾。但劑量較大時(shí)仍有β2受體的阻斷作用。

4、加重外周循環(huán)性疾病：因β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，原有閉塞性外周血管病者可有肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。473、支氣管痙攣：為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所47

5、心力衰竭加重：對(duì)所有無(wú)β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。但有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，為避免這一副作用的發(fā)生，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①充分利尿②病情相對(duì)穩(wěn)定，已停靜脈用藥，并已經(jīng)開(kāi)始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；③開(kāi)始時(shí)用很低的起始劑量(如卡維地洛3.125mgq12h、美托洛爾6.25mgq12h、比索洛爾1.25mgqd)，如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量(通常每2周增加劑量一次)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，④對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。485、心力衰竭加重：對(duì)所有無(wú)β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥48

6、脂質(zhì)代謝異常：因β2受體的阻滯作用有關(guān)。建議選用β1高選擇性的β受體阻滯劑，必要時(shí)可選用調(diào)血脂藥物治療。

7、掩蓋低血糖癥狀：因β1受體的阻斷作用使心率下降，掩蓋早期的低血糖心悸。但大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善預(yù)后，并且英國(guó)前瞻性糖尿病研究也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。其帶來(lái)的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。496、