耐多藥肺結(jié)核防治管理方案

耐多藥肺結(jié)核防治管理方案耐多藥肺結(jié)核指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥物耐藥。耐多藥肺結(jié)核是目前結(jié)核病控制面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，其治療難度大，治療時(shí)間長，傳播風(fēng)險(xiǎn)高，公共衛(wèi)生危害大。為了有效應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的結(jié)核病耐多藥形勢，規(guī)范我市耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理，根據(jù)《結(jié)核病防治管理辦法》（原衛(wèi)生部令第92號(hào)）、《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案（X）》、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（X）》和《乂耐多藥肺結(jié)核防治管理規(guī)范》，制定本方案。一、機(jī)構(gòu)職責(zé)（一） 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)耐多藥結(jié)核病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況，制定我市耐多藥結(jié)核病防治規(guī)劃及年度實(shí)施計(jì)劃。加強(qiáng)對(duì)耐多藥結(jié)核病防治工作實(shí)施情況的監(jiān)控和評(píng)價(jià)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決問題，確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（二） 業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)在市衛(wèi)計(jì)委及各縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)局的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室）具體負(fù)責(zé)耐多藥結(jié)核病防治工作的組織和實(shí)施。各級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)如下：市級(jí)（1） 市疾病預(yù)防控制中心。負(fù)責(zé)落實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者的隨訪管理；按照屬地管理，組織協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展耐多藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告、追蹤等工作;負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）相關(guān)機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的培訓(xùn)。（2） 市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院X醫(yī)院:負(fù)責(zé)本醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核可疑者的耐藥檢測及各縣（區(qū)）傳統(tǒng)藥敏和線性探針檢測；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者的全程治療管理，包括住院治療管理和出院后的隨訪復(fù)查；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者登記報(bào)告及相關(guān)報(bào)表的填寫；負(fù)責(zé)患者住院期間的感染控制。X市人民醫(yī)院、X市乂中心醫(yī)院：負(fù)責(zé)本醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核可疑者的耐藥檢測及登記和報(bào)告。（3） 市衛(wèi)生監(jiān)督所。依法開展結(jié)核病防治工作的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)耐多藥結(jié)核病感染控制、疫情報(bào)告、病人管理等方面進(jìn)行有效監(jiān)督并提出有效的改進(jìn)建議?？h（區(qū)）級(jí)。（1）縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心。負(fù)責(zé)組織推薦本轄區(qū)實(shí)驗(yàn)室耐多藥結(jié)核病人到X醫(yī)院進(jìn)行診治，負(fù)責(zé)耐多藥檢測標(biāo)本的運(yùn)送。負(fù)責(zé)落實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者出院后的隨訪及追蹤管理；負(fù)責(zé)組織對(duì)基層業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)；耐多藥肺結(jié)核健康促進(jìn)工作。協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)院做好耐多藥肺結(jié)核可疑者的耐藥檢測及相關(guān)信息的填報(bào)和網(wǎng)絡(luò)錄入。（2） 縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)對(duì)耐多藥肺結(jié)核可疑者開展痰培養(yǎng)及快速耐藥檢測工作，做好相關(guān)信息的填報(bào)和網(wǎng)絡(luò)錄入；協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好耐多藥肺結(jié)核患者出院后的隨訪管理。（3） 縣（區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督所。依法開展結(jié)核病防治工作的監(jiān)督檢查，對(duì)結(jié)核病感染控制、疫情報(bào)告和病人管理方面進(jìn)行監(jiān)控。社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室。落實(shí)耐多藥結(jié)核病健康管理服務(wù)，負(fù)責(zé)患者院外抗結(jié)核注射劑注射期間的藥物注射以及口服抗結(jié)核藥的面視下服藥；密切注意觀察患者的不良反應(yīng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者出院后的隨訪管理及追蹤工作；督促患者定期復(fù)查、取藥；規(guī)范填寫各種工作記錄。二、組織實(shí)施（一）指定X市耐多藥肺結(jié)核治療定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)《X耐多藥肺結(jié)核防治管理規(guī)范》及X市具體情況，指定X醫(yī)院作為我市的耐多藥肺結(jié)核治療定點(diǎn)醫(yī)院。負(fù)責(zé)患者的全程治療管理（包括住院治療管理和出院后的隨訪復(fù)查）、患者登記報(bào)告及相關(guān)報(bào)表的填寫及患者住院期間的感染控制等。（二）成立X市耐多藥肺結(jié)核診斷、治療專家組，下設(shè)辦公室專家。專家組辦公室掛靠在X醫(yī)院內(nèi)4科，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)耐多藥肺結(jié)核診斷、治療及日常工作管理，辦公室主任由X兼任。耐多藥肺結(jié)核的診斷及治療實(shí)行專家組確定原則。（三）耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查及登記分類篩查對(duì)象耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查對(duì)象主要是涂陽肺結(jié)核患者，包括新涂X復(fù)治涂陽患者。重點(diǎn)篩查對(duì)象為以下5類高危人群：（1） 慢性排菌患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者）/復(fù)治失敗患者；（2） 與耐多藥肺結(jié)核患者接觸密切的涂陽肺結(jié)核患者（包括其家庭成員、同事和同學(xué)等）；（3） 初治失敗患者；（4） 復(fù)發(fā)與返回的患者；（5） 治療2月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者?；颊叩怯浄诸悺８鶕?jù)治療史，將患者分為七類：（1） 新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）。（2） 復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核病患者。（3）返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療N1個(gè)月，中斷治療N2個(gè)月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。（4） 初治失敗：新涂陽患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽性的患者。（5） 復(fù)治失?。簭?fù)治第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽性的患者。（6） 治療2月末陽性的初治患者：新涂陽患者治療第2月末痰涂片檢查陽性的患者。（7） 其他：除上述6項(xiàng)以外的患者。（四）耐多藥肺結(jié)核的診斷可疑者樣本的送檢及登記送檢單位對(duì)痰標(biāo)本和痰陽性培養(yǎng)物填寫“耐多藥肺結(jié)核可疑者痰標(biāo)本/菌株送檢表”（附表1），并將送檢表及標(biāo)本（痰標(biāo)本3日內(nèi)、痰陽性培養(yǎng)物7日）交至X醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)室檢查。（1） X醫(yī)院接收樣本后，規(guī)范填寫“結(jié)核病樣本和菌株接收登記本”（附表3），3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行檢測和登記。檢測結(jié)果于3個(gè)工作日內(nèi)錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。檢測結(jié)果提示為耐多藥肺結(jié)核患者，3個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)果通知耐多藥肺結(jié)核診斷、治療專家組并錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，同時(shí)通知病人所屬縣（區(qū)）疾控中心。耐多藥肺結(jié)核的確診耐多藥肺結(jié)核必須由專家組結(jié)合患者病史、胸部影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查，對(duì)耐藥檢測結(jié)果報(bào)告為至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥的患者進(jìn)行確診。專家組確診后3個(gè)工作日內(nèi)將患者信息登記在“耐多藥肺結(jié)核患者登記本”上（附表6），建立病案記錄（附表7），同時(shí)將信息錄入至結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中，生成耐多藥肺結(jié)核患者病案。（五） 耐多藥肺結(jié)核的治療耐多藥肺結(jié)核治療方案的設(shè)計(jì)由專家組集體討論決定，而非專家個(gè)人行為。治療以標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主，不適宜采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的，應(yīng)由專家組根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和既往抗結(jié)核藥物用藥史、耐藥結(jié)核病接觸史和患者依從性，設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)治療方案或個(gè)體化治療方案。（六） 耐多藥肺結(jié)核的管理住院管理患者住院期間的治療管理由X醫(yī)院負(fù)責(zé)。確診的耐多藥肺結(jié)核患者，住院期間按照專家組確定的治療方案治療，如需更改方案，應(yīng)報(bào)專家組討論決定；主管醫(yī)生或護(hù)士每日督導(dǎo)患者服藥，負(fù)責(zé)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”（附表9）。按治療監(jiān)測要求對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查；監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；密切關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于耐多藥結(jié)核病治療、注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)等知識(shí)的健康教育。出院管理。（1）出院工作銜接。患者出院時(shí)，X醫(yī)院主管醫(yī)生或護(hù)士要指導(dǎo)患者（或患者家屬）規(guī)范填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”?；颊叱鲈汉?個(gè)工作日內(nèi)將耐多藥患者督導(dǎo)通知單發(fā)送縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心工作郵箱并電話告知對(duì)方相關(guān)工作人員?？h（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心收到通知后，做好患者的登記、規(guī)范填寫“耐多藥肺結(jié)核患者管理卡”（附表11）；3個(gè)工作日內(nèi)，落實(shí)患者治療和管理。出院患者應(yīng)到指定場所接受治療。（2）基層管理。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中《傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理》和《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站落實(shí)耐多藥結(jié)核病健康管理服務(wù)，負(fù)責(zé)患者院外抗結(jié)核注射劑注射期間的藥物注射以及口服抗結(jié)核藥的面視下服藥。患者每次服藥均應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員或接受過培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行，每次服藥后由督導(dǎo)員填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”，每個(gè)月填寫一張?；颊呶窗磿r(shí)接受督導(dǎo)服藥時(shí)，督導(dǎo)醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行訪視，確?；颊咭?guī)范治療。治療過程中督導(dǎo)員應(yīng)密切觀察患者癥狀和不良反應(yīng)發(fā)生情況，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。治療期間，督導(dǎo)員應(yīng)提醒患者按期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪和復(fù)查并指導(dǎo)患者事先留痰。（3）隨訪與復(fù)查。X醫(yī)院對(duì)患者出院后進(jìn)行定期隨訪和復(fù)查。收集和保存患者上個(gè)月的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥記錄卡”，據(jù)其填寫病案記錄，并將患者的隨訪檢查結(jié)果記錄在病案上，及時(shí)將結(jié)果反饋給患者所在的縣（區(qū)）疾控中心和督導(dǎo)員，同時(shí)將信息錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)?？h（區(qū)）疾控中心每月對(duì)督導(dǎo)患者服藥的執(zhí)行單位和患者訪視1次，查看督導(dǎo)人員直接面視下督導(dǎo)治療的執(zhí)行情況、患者服藥情況等。耐多藥肺結(jié)核患者跨區(qū)域管理跨區(qū)域耐多藥肺結(jié)核患者是指在治療過程中，由某一個(gè)市轉(zhuǎn)到另一個(gè)市，不能在原登記地市繼續(xù)接受治療管理的耐多藥肺結(jié)核患者。（1）轉(zhuǎn)出患者管理耐多藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出時(shí)，X醫(yī)院須在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中對(duì)患者耐多藥病案進(jìn)行轉(zhuǎn)出，完成轉(zhuǎn)出信息的記錄和轉(zhuǎn)出患者治療隊(duì)列分析表的報(bào)告。根據(jù)患者既往的取藥情況，給患者攜帶從轉(zhuǎn)出至轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)期間所需1個(gè)月的抗結(jié)核藥品，避免患者在此期間中斷治療。市疾病預(yù)防控制中心于3個(gè)工作日內(nèi)通知轉(zhuǎn)入地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。（2）轉(zhuǎn)入患者管理耐多藥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)入我市時(shí)，X醫(yī)院負(fù)責(zé)該患者的后續(xù)治療管理，負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)信息的錄入與完善，并建立紙質(zhì)病案；市疾病預(yù)防控制中心在患者從對(duì)方結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行追訪，追訪結(jié)果1周內(nèi)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)反饋。對(duì)于未中斷治療或中斷治療V2個(gè)月的轉(zhuǎn)入患者，原則上應(yīng)當(dāng)延續(xù)原治療方案進(jìn)行治療管理。對(duì)于中斷治療N2個(gè)月的患者，重新登記到“耐多藥結(jié)核病患者登記本”上，并對(duì)患者進(jìn)行二線藥敏試驗(yàn)。結(jié)果未明時(shí)，給予原方案治療；結(jié)果得到后，由專家組確定是否調(diào)整治療方案。（七） 耐多藥肺結(jié)核感染控制耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好耐多藥肺結(jié)核感染控制工作，從組織管理、環(huán)境工程和個(gè)人防護(hù)方面制定并實(shí)施感染控制措施，切實(shí)做好耐多藥肺結(jié)核的感染控制工作。（八） 健康教育治療前由經(jīng)過專門培訓(xùn)的門診醫(yī)生或督導(dǎo)人員向患者及家庭成員重點(diǎn)宣傳耐多藥肺結(jié)核的嚴(yán)重危害、主要癥狀、防治知識(shí)、國家優(yōu)惠政策等，詳細(xì)說明治療期間的各項(xiàng)要求，使患者及其家屬能夠主動(dòng)配合治療。健康教育應(yīng)貫穿治療的整個(gè)過程?？赏ㄟ^講解和發(fā)放宣傳資料相結(jié)合的方式進(jìn)行健康教育。（九） 心理支持患耐多藥肺結(jié)核后，無論對(duì)于患者還是他們的家庭都是巨大的打擊。疾病將帶來周圍人群的歧視，而歧視會(huì)影響治療依從性。另外，治療耐多藥肺結(jié)核的較長療程以及藥物帶來的不良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更加困難。對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性。三、督導(dǎo)與評(píng)估市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》要求，定期組織相關(guān)部門和專家對(duì)耐多藥肺結(jié)核診治和管理單位進(jìn)行督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)，并及時(shí)反饋和通報(bào)督導(dǎo)結(jié)果。（一） 指標(biāo)耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查率。耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查率=痰培養(yǎng)人數(shù)/耐多藥可疑者數(shù)X100%。確診的耐多藥肺結(jié)核患者納入治療比例。確診的耐多藥肺結(jié)核患者納入治療的比例=納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者/確