腦膜瘤切除程度和復(fù)發(fā)的那些關(guān)系

INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)?神經(jīng)外科是一門藝術(shù)腦膜瘤切除程度和復(fù)發(fā)的那些關(guān)系現(xiàn)國際通行的Simpson分級上世紀(jì)是如何被提出來的？近來各國學(xué)者就其對復(fù)發(fā)腦膜瘤、不同病理分級、不同顱內(nèi)位置的腦膜瘤、顱外腦膜瘤及其在現(xiàn)代多治療模式下是否還具有等同效用的研究？本文帶你一探究竟。1957年，DonaldSimpson在J.Neurol.Neurosurg.Psychia（IF:7.38）發(fā)表了顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，提出了腦膜瘤積極手術(shù)的關(guān)鍵，為腦膜瘤手術(shù)治療的界定和臨床意義奠定了重要指導(dǎo)意義。研究中選取了1938年4月至1954年12月期間在拉德克利夫醫(yī)院的242例完整顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤病例，需要注意的是脊柱和原發(fā)性眶內(nèi)腦膜瘤患者是被排除在外的。所以病例在手術(shù)或尸檢中均已確診，并再經(jīng)過顯微鏡下雙重確診。經(jīng)過隨訪觀察、統(tǒng)計分析，就有了Simpson分級的前世（如圖1）。19世紀(jì)中期以前，對于腦膜瘤生物學(xué)特征及影響其復(fù)發(fā)的許多因素，全世界還未有足夠了解及統(tǒng)一認(rèn)識。此后經(jīng)過許多相關(guān)研究驗證，大程度的安全切除腦膜瘤可延長無進(jìn)展生存期且不增加并發(fā)癥率，確定了現(xiàn)在國際通行的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度Simpson分級系統(tǒng)（圖2）。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)?神經(jīng)外科是一門藝術(shù)INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)?神經(jīng)外科是一門藝術(shù)26 DONALD^iN'VDRfjED匸二]OPERATIONSOFGaADEHI^iN'VDRfjED匸二]OPERATIONSOFGaADEHIFhr.I.—Uiaci*rAhlwwingQpiiiruioniITBdinif.IWiR'llIEinWi.tndfr-P^PtntJrfinKMJTFnW■■IM^qfn^ancdlQxT^I.口由Landa*Wfia

All]?regxMl^fils-wrvwinfl.?<■rnnfehr-oriroriini gIutpbw?■lit亡*nd?*d]?eor■「icrChriniriM,IM).圖1Simpson分級系統(tǒng)的初級研究基礎(chǔ)Sinipson分圾切除程度10年宜發(fā)鳳險I腫斕全切，同時切除受累的砸脫和骨質(zhì)9%II腫瘤全切?同時電凝燒灼硬膜19%in腫癥全切、未電讎燒灼趣膜29%IV腫孺枕全切‘未處理硬膜和骨質(zhì)40%圖2現(xiàn)國際通行的Simpson分級預(yù)測腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系然而，還有關(guān)鍵的兩人卻鮮有人知。關(guān)于對手術(shù)的分級界定，確是出自具英國神經(jīng)外科先驅(qū)SirHughCairn(1896-1952)及其學(xué)生JosephPennybacker教授(1907-1983)。HughCairns師從神經(jīng)外科之父HarveyCushing，他常被視為英國神經(jīng)外科的奠基者。他在二戰(zhàn)期間在牛津圣休學(xué)院(StHugh'sCollege)成立了頭部夕M傷軍事醫(yī)院，除了臨床還重視基礎(chǔ)研究，他畢其一生精力和心血，促進(jìn)了神經(jīng)外科創(chuàng)傷、免疫學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等諸多方面的發(fā)展，為現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

圖為頭部受傷軍事醫(yī)院的工作人員及SirHughCairns（左三）JosephPennybacker被喻為繼SirHughCairns后的牛津傳奇和腦膿腫現(xiàn)代治療的先驅(qū)，為英國神經(jīng)外科做出了重要貢獻(xiàn)。他在SirHughCairns指導(dǎo)下學(xué)習(xí)神經(jīng)外科，他在二戰(zhàn)期間，與SirHughCairns-起建立了Radcliffe醫(yī)院，使其在英國備受推崇。他挑戰(zhàn)了Halstedian和Cushing教授對神外的思維，提高了手術(shù)節(jié)奏，同時又不影響其外科手術(shù)技巧的細(xì)致性。同時，他開拓性的提出了腦膿腫的治療管理系統(tǒng)，經(jīng)受了時間的考驗，為腦膿腫的治療發(fā)展奠定重要基礎(chǔ)。

近幾年來，各國學(xué)者也有對此分級系統(tǒng)提出一些想法和質(zhì)疑。德國學(xué)者提出了Simpson分級系統(tǒng)是否適用于腦膜瘤復(fù)發(fā)再手術(shù)的患者，很多未全切除的腦膜瘤患者通常被建議輔助放射治療，這些前期手術(shù)和放射治療，帶來的組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)的改變，使得復(fù)發(fā)腦膜瘤變得復(fù)雜。因此，他們提出Simpson分級在復(fù)發(fā)性腦膜瘤中的預(yù)后價值在很大程度上尚不清楚。他們研究了829例原發(fā)性腦膜瘤手術(shù)患者（A組88%）和109例首次手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者（B組12%）。在A組原發(fā)性腦膜瘤中，Simpson分級和腫瘤切除程度均被證實與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。B組復(fù)發(fā)腦膜瘤中，發(fā)現(xiàn)Simpson分級和與進(jìn)一步的腫瘤復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)意義，而復(fù)發(fā)與腫瘤位置相關(guān)，顱底腦膜瘤復(fù)發(fā)幾率更高，且高齡、男性是腦膜瘤復(fù)發(fā)的高危因素。與原發(fā)性腦膜瘤切除的腦膜瘤患者相比，復(fù)發(fā)性腦膜瘤手術(shù)通常不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。然而，Simpson分級評估

INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)?神經(jīng)外科是一門藝術(shù)在復(fù)發(fā)性腦膜瘤切除程度和復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性低。因此建議需要更多的相關(guān)研究及新的評估系統(tǒng)用于復(fù)發(fā)型的評估。還有德國學(xué)者就Simpson分級的對不同部位的腦膜瘤的預(yù)后提出了質(zhì)疑。他們研究提出，Simpson分級并非對所以位置的腫瘤均具有相同的預(yù)后評估價值。Simpson分級對于凸面腦膜瘤有明顯的關(guān)聯(lián)性，而對于顱底、后顱窩和大腦鐮腦膜瘤，卻沒有體現(xiàn)。具體研究如下，他們對826名腦膜瘤患者的隨訪結(jié)果與Simpson分級進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)Simpson分級與腫瘤位置高度密切相關(guān)(p<.001)。在中位隨訪50個月內(nèi)，在803例患者中有107例(13％)復(fù)發(fā)。在268例凸性腦膜瘤中，腫瘤復(fù)發(fā)率與Simpson分級相關(guān)(p=.034)。I級和II級切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相似」11級切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險傾向于增加(HR:2.35；p=.087)，而IV級切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險更高(HR:7.35;p=0.003)。次全切組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(HR:4.21;p=.001)高于全切組(全切,<II級)。相反地，在102復(fù)發(fā)的腦膜瘤組中，38例后顱窩和9例腦室內(nèi)腦膜瘤的復(fù)發(fā)中，Simpson分級與腫瘤進(jìn)展復(fù)發(fā)無關(guān)。在325例顱底病變中，全切和次全切后的復(fù)發(fā)風(fēng)險相似(p=.198)，僅在IV級切除后才增加(HR:3.26;p=.017)。不少美國學(xué)者質(zhì)疑使用Simpson分級作為復(fù)發(fā)的預(yù)測因素的相關(guān)性，他們認(rèn)為Simpson分級有些不適應(yīng)現(xiàn)代神經(jīng)外科腦膜瘤的治療模式。作者回顧了在I級腦膜瘤手術(shù)治療中的經(jīng)驗，選取了879例所有接受開顱手術(shù)并經(jīng)組織學(xué)證實的WHOI級腦膜瘤患者，所有接受SimpsonI,II,III或IV級切除的患者的5年復(fù)發(fā)/無進(jìn)展生存率分別為95％，85％，88％和81％(無統(tǒng)計學(xué)意義)。研究生存分析顯示接受I級腦膜瘤患者在SimpsonI,II,III或IV級切除之后，無復(fù)發(fā)生存率并無顯著差異。

INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)?神經(jīng)外科是一門藝術(shù)日本相關(guān)學(xué)者研究了Simpson分級對脊髓腦膜瘤的應(yīng)用。在研究中他們回顧性分析了14例脊柱腦膜瘤患者，評估Simpson分級對長期隨訪期間患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響（中位生存期8.2年）。SimpsonI級，II級，111級和IV級患者數(shù)目分別為2、8、0和3。一例非硬膜型腦膜瘤（non-dural-basedmeningiomas）不適用Simpson分級。結(jié)果復(fù)發(fā)率為21.4%（14例中有3例）。這3例復(fù)發(fā)病例中1例為非硬腦膜腦膜瘤,例為2型神經(jīng)纖維瘤病:NF2）非硬膜型腦膜瘤和2型神經(jīng)瘤病均被認(rèn)為是手術(shù)切除脊髓型腦膜瘤后復(fù)發(fā)的危險因素。因此他們提出脊髓腦膜瘤并不一定要達(dá)到SimpsonI級切除，以避免脊髓損傷和硬膜修復(fù)