南通市企業(yè)工程技術研究中心認定申報書

#南通市企業(yè)工程技術研究中心認定申報書項目名稱：技術領域：建設地點：申報單位：合作單位：申報單位地址： 郵編:項目負責人： 電話:項目聯(lián)系人： 電話:主管部門：填寫日期：年月日南通市科學技術局二O二一年制申報單位信用承諾書本單位承諾嚴格遵守國家、省和市相關規(guī)定及申報通知要求，為項目實施提供承諾的條件。承諾所提供申報資料真實有效，無編報虛假預算、篡改單位財務數(shù)據(jù)、侵犯他人知識產(chǎn)權等失信造假行為。本單位承諾如有失實或失信行為，愿意承擔以下責任：1．取消認定資格；2．撤銷并收回相關支持經(jīng)費；3．記入不良信用記錄，接受相應處理；4．其它相關法律責任等。經(jīng)辦人（簽字）：法人代表（簽字）：單位（公章）：

表一、基本情況企業(yè)名稱是否外資（含港澳臺獨資）行業(yè)類別主營產(chǎn)品情況上年度銷售收入（萬元）工程中心名稱所在地區(qū)企業(yè)主要管理人員情況職務姓名年齡學歷（位）職稱專業(yè)聯(lián)系電話法人代表技術總監(jiān)工程中心負責人工程中心負責人工作簡歷工程中心負責人完成的項目、取得的成果和專利（按時間順序排列，專利需注明類別）完成時間項目（成果、專利）名稱立項部門工程中心負責人獲獎情況獲獎時間獲獎項目名稱授獎部門

表二、分類工程中心場所分布情況一、研發(fā)場所集中布局的企業(yè)工程中心樓幢號（或樓層號、房號）總面積辦公場所面積 研發(fā)場所面積研發(fā)場所房產(chǎn)情況概述（限200字以內(nèi)）二、研發(fā)場所分散布局的企業(yè)工程中心地 點面積研發(fā)場所分散布局理由簡述（限200字以內(nèi)，條目式闡述）：三、近3年新建科研開發(fā)用房情況地點面積投資額開工時間竣工時間建研究開發(fā)用房設計建造情況簡述（限200字以內(nèi)，條目式闡述）

表三、工程中心人才團隊組織情況一、企業(yè)自有人才團隊情況（按學歷和職稱高低排序）姓名年齡性別專業(yè)學歷（位）職稱畢業(yè)院校初次聘任時間二、產(chǎn)學研合作人才團隊情況（分合作單位，按學歷和職稱高低排序）合作單位姓名職務學歷（位）職稱專業(yè)合作合同期限三、近3年內(nèi)引進人才情況（按專業(yè)和學歷要求排序，含海外人才和應屆畢業(yè)生引進計劃）專業(yè)學歷（位）職稱年齡其他要求待遇四、近3年內(nèi)開展的產(chǎn)學研合作人才團隊組織計劃（分合作單位，按學歷和職稱高低排序）合作單位姓名專業(yè)學歷（位）職稱其他要求五、兩院院士及其團隊合作情況簡述（如有具體項目合作，請簡要說明）

表四、主要技術開發(fā)設備情況一、企業(yè)現(xiàn)有設備清單（按設備原值大小排序，單價千元以上儀器設備，含試驗生產(chǎn)線）設備名稱主要功能設備原值（萬元）購置時間（年月）二、遠程合作儀器設備清單（按原值大小排序，單價萬元以上儀器設備）設備名稱主要功能設備原值所屬單位三、近三年內(nèi)購置設備清單（按原值大小排序，單價萬元以上儀器設備，含試驗生產(chǎn)線）設備名稱主要功能設備原值所屬單位添置儀器必要性說明（限200字以內(nèi)）四、重要先進儀器設備簡要說明（限200字以內(nèi)）

表五、企業(yè)研究開發(fā)經(jīng)費投入情況一、企業(yè)近三年已投入經(jīng)費（2018-2020年）年度科技人員費研發(fā)設備費科技合作費項目開發(fā)費企業(yè)銷售收入二、企業(yè)2021-2023年研究開發(fā)經(jīng)費投入計劃明細科技人員費用構(gòu)成情況（主要骨干年度薪籌及其構(gòu)成情況，其他科技人員薪籌總體情況）研發(fā)設備投入計劃明細（含設備名稱，計劃購置時間，設備價格情況）科技合作經(jīng)費投入情況（含合作單位，合作項目，合同經(jīng)費）項目開發(fā)經(jīng)費（含新產(chǎn)品、新技術、新工藝開發(fā)工作經(jīng)費，填寫項目名稱和計劃投入）其他科技經(jīng)費投入（含研發(fā)中心房產(chǎn)建設等其他與科研開發(fā)相關的費用）三、企業(yè)研發(fā)投入情況簡要說明（限200字以內(nèi)，含研發(fā)機構(gòu)建設融資計劃）

表六、科技成果產(chǎn)出一、企業(yè)近三年科研開發(fā)業(yè)績（填報企業(yè)完成的科研開發(fā)項目、擁有的科技成果和專利情況）類別序號項目名稱完成時間政府部門立項支持情況獲獎情況（部門、獎項、等次）經(jīng)費額度立項部門項目成果專利二、企業(yè)近三年完成技術合同登記情況序技術合同登記備案號技術合同類型登記成交額（萬兀）實際交易額（^）是否辦理稅收優(yōu)惠業(yè)務表七、企業(yè)工程技術研究中心管理機制建設一、機構(gòu)管理制度建設（列舉制度名稱，條目式填寫，限200字以內(nèi)）二、績效管理制度建設（列舉制度名稱，條目式填寫，限200字以內(nèi)）三、人才激勵制度建設（列舉制度名稱，條目式填寫，限200字以內(nèi)）四、技術保密制度建設（列舉制度名稱，條目式填寫，限200字以內(nèi)）五、經(jīng)費財務制度建設（列舉制度名稱，條目式填寫，限200字以內(nèi)）

表八、申報單位、推薦部門意見和填表人情況一、申報單位意見申報單位（蓋章）：年月日二、推薦部1'門意見（限200字以內(nèi)）推薦部門（蓋章）：年月日二、填表人基本情況姓名年齡性別學歷職務任職時間聯(lián)系電話附件材料：（包括但不限于以下內(nèi)容）.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件；.中心主要場所、設備現(xiàn)場照片等；.近三年，企業(yè)財務報表、統(tǒng)計報表、審計報告等材料，企業(yè)研發(fā)投入證明材料；.中心專職人員、研發(fā)團隊人員名單社保及學歷等佐證材料；.近三年主要產(chǎn)品領域的所獲得的知識產(chǎn)權佐證材料；.近三年承