醫(yī)學課件老年患者誤吸指標建立和護理實踐

內容誤吸概念及相關因素誤吸指標的建立誤吸護理實踐反思內容誤吸概念及相關因素1一、誤吸概念誤吸：是指進食（或非進食）時，在吞咽過程中液體或固體食物進入到聲門以下。誤吸可以是毫無自覺地發(fā)生（無癥狀）50-70%或有先兆的發(fā)生（有癥狀）一、誤吸概念誤吸：2醫(yī)學課件老年患者誤吸指標建立和護理實踐3吞咽生理過程AB：口階段-隨意

CD：咽階段-反射

E：食管階段-蠕動張口受限：舌的感覺消失、舌肌萎縮無力、軟腭下垂、喉部的感覺缺失、機械運動障礙；環(huán)咽肌功能障礙、不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣；第ⅤⅦⅨⅩⅪⅫ對顱神經受損。吞咽生理過程AB：口階段-隨意CD：咽階段-4文獻顯示：714例住院病人發(fā)生誤吸者有104例,誤吸發(fā)生率為14.57%隱匿性誤吸的發(fā)生率高于顯性誤吸40％~70％高齡急診病房患者誤吸發(fā)生率34.3%，反流54.3%、窒息17.1%、吸入性肺炎34.3%杜杰,鄭松.柏誤吸的診斷進展[J].中華老年多器官疾病雜志2011，1O（6）563-565夏文蘭,白姣姣,夏露等.住院病人誤吸發(fā)生現況的調查研究[j].護理研究.2009,23(11)上旬版,2848-2850沈厚梅.預見性護理在急診病房高齡老年患者誤吸預防中的應用.[j].安徽醫(yī)藥.2015.19（5）.590-592文獻顯示：杜杰,鄭松.柏誤吸的診斷進展[J].中華老年多器5誤吸判斷(1)誤吸:

口腔中的食物或分泌物以及反流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內或吸入肺內。診斷標準用葡萄糖檢測法，用葡萄糖氧化酶反應試紙條由標準化的痰計量儀檢測，痰中糖含量＞5mg·dL－1即為誤吸。(2)反流:指消化液包括胃酸、膽汁和部分已經消化的食物逆流返回到食管、咽及口腔內的現象。誤吸判斷(1)誤吸:口腔中的食物或分6誤吸判斷(3)窒息:

由于吸入分泌物、食物或胃內反流物入呼吸道而致呼吸系統障礙，導致呼吸困難甚至停止呼吸。煩躁不安、鼻翼煽動、口唇青紫、血壓升高等，常由一次大量吸入引起。(4)吸入性肺炎:是指吸入食物、口咽分泌物、胃內容物及其他液體或固體物質引起的肺化學性或合并細菌性炎癥。有明顯的誤吸史；胸片提示肺炎:①發(fā)熱②痰多③濕啰音④白細胞增高，中性比增加誤吸判斷(3)窒息:由于吸入分泌物、7誤吸常見的癥狀流口水、食物從口腔溢出或被自己口水引起咳嗽聲音混濁吞咽遲緩，進食時反復清喉嚨或哽喉口腔有食物殘余反復性肺炎或吸入性肺炎不明原因持續(xù)發(fā)燒食量減少誤吸常見的癥狀流口水、食物從口腔溢出或被自己口水引起咳嗽8誤吸高危因素食道括約肌松弛咽喉部感、知覺減退咽反射降低咳嗽反射減弱各臟器功能退化長期臥床活動減少胃腸蠕動減慢胃排空時間延長誤吸高危因素食道括約肌松弛9誤吸高危因素多系統疾病—服用多種藥（鎮(zhèn)靜劑、茶堿類等）腦血管病、老年癡呆、意識障礙、鼻咽癌、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等胃酸多，口腔衛(wèi)生差—肺部感染自身免疫力下降，營養(yǎng)差、氣插、氣切及留置胃管等誤吸高危因素多系統疾病—服用多種藥（鎮(zhèn)靜劑、茶堿類等）10二、誤吸指標建立1.

高危藥物外滲的發(fā)生率（%）或例次2.

輸血/輸液反應例次3.

非計劃拔管發(fā)生率（‰）或例次4.

導管相關血流感染（CLABSI）發(fā)生率（‰）5.

尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（‰6.

手術相關肺部感染發(fā)生率（%）7.

患者入院前已有壓瘡（‰）8.

壓瘡高風險患者評估率（%）9.

高風險患者壓瘡發(fā)生率（‰)10.手術室患者壓瘡發(fā)生率（‰）11.患者失禁性皮炎發(fā)生率（‰）12.

患者跌倒/墜床高風險患者評估率（%）13.

患者跌倒發(fā)生率（%）14.

高風險患者跌倒/墜床傷害程度15.患者誤吸高風險評估率（%）16.

高風險患者誤吸發(fā)生率（‰)16.1.患者誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率（%）16.2.患者誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率（%）17.

患者走失高風險患者評估率（%）18.

患者走失發(fā)生率（‰)19.患者足下垂的發(fā)生率（‰）（一）依據：廣東省2014年基礎指標二、誤吸指標建立1.高危藥物外滲的發(fā)生率（%）或例次（一1115.住院患者誤吸高風險評估率(%)16.住院患者或誤吸高風險患者發(fā)生率(‰)16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：□首次（‰）□兩次或以上（%）16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率□首次（‰）□兩次或以上（%）二級指標15.住院患者誤吸高風險評估率(%)二級指標12

患者誤吸高風險評估率（%）選擇對象判斷及依據計算公式改善標準所有誤吸高風險住院患者誤吸高風險患者是指:高齡腦血管疾病老年智障咳嗽、多痰、喘息鼻咽癌放療后鼻飼患者既往病史，存在意識、飲食、吞咽、口腔粘膜等潛在風險因素的患者（參照《護理管理工作規(guī)范》《臨床護理文書規(guī)范》第二版）；洼田飲水試驗和反復唾液吞咽測試（作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者

指標上升住院患者誤吸高風險評估率（%）=

誤吸高風險患者評估陽性例數入院時誤吸高風險患者總人數

患者誤吸高風險評估率（%）選擇對象判斷及依據計13高風險患者誤吸發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標準1、所有住院患者2、誤吸高風險患者1.患者進食（或非進食）時，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進入咽喉腔及氣管內2.依據臨床表現：進食后即刻出現刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現3.醫(yī)學診斷：ICD-10.W78.900（吸入胃內物）等。

指標下降住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（‰）=

住院患者發(fā)生誤吸例數高風險患者總人數住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（‰）=

住院患者總人數住院患者發(fā)生誤吸例數×1000×1000高風險患者誤吸發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標準14患者誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標準所有發(fā)生誤吸住院患□首次（‰）□兩次或以上（%）者1.依據臨床表現：進食后即刻出現刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現；實驗室檢查影像學檢查、纖維支氣管鏡檢查結果2.ICD-10.W78.951（誤吸并發(fā)窒息）。

指標下降住院患者誤吸總人數住院患者誤吸總人數住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數住院患者首次并發(fā)窒息例數誤吸并發(fā)窒息首次發(fā)生率（‰）：=

=

誤吸并發(fā)窒息兩次或以上發(fā)生率（%）：×1000患者誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標15患者誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標準所有發(fā)生誤吸住院患者□首次（‰）□兩次或以上（%）1.依據臨床表現：進食后即刻出現刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現，影像學檢查提示肺部出現炎癥；實驗室檢查、纖維支氣管鏡；2.醫(yī)學診斷ICD10.J69等吸入性肺炎。

指標下降老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數老年住院患者誤吸例數老年住院患者兩次或以上并發(fā)肺炎例數老年住院患者誤吸例數誤吸并發(fā)肺炎首次發(fā)生率（‰）誤吸并發(fā)肺炎兩次或以上發(fā)生率（%）=

=

×1000患者誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率（‰)選擇對象判斷及依據計算公式改善標16（二）依據：2014.1-2014.4住院病人誤吸統計

例數%其他例數%吸入性肺炎610.3女性1931.4

男性4268.8

80歲以上2744.2

纖支鏡吸痰1626.2

氣插、氣切1321.3

呼吸機914.7

死亡69.8住院病人20193

資料來源病案室ICD10.J69醫(yī)院層面調研（二）依據：2014.1-2014.4住院病人誤吸統計例數17Page

18五、溫馨提示以神經系統疾病、腫瘤、慢阻肺及呼吸及多器官衰竭為主發(fā)生誤吸高危病區(qū)2014.1-2014.4Page18五、溫馨提示以神經系統疾病、腫瘤、慢阻肺及18（三）依據：病區(qū)層面調研（三）依據：病區(qū)層19約30-65％的腦卒中患者入院時存在吞咽困難43％一54％吞咽障礙的腦卒中患者會出現誤吸，37％出現誤吸的患者會進一步發(fā)展為肺炎鐃明俐．中國腦血管病防治指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：64（三）依據：約30-65％的腦卒中患者入院時存在吞咽困難鐃明俐．中國腦血20醫(yī)學課件老年患者誤吸指標建立和護理實踐21跌倒/墜床風險評估率（%）風險患者跌倒/墜床發(fā)生率（%）管床護士對跌倒風險因子知曉率%跌倒風險評估準確率（%)誤吸風險評估率（%）誤吸風險患者預防措施落實率風險患者誤吸發(fā)生率（%）DVT風險評估率（%）DVT風險患者預防措施落實率風險患者DVT發(fā)生率（%）目標值≧95≤0.07≧80≧85≧85≧85≤0.01≧80≧80≤0.42014第4季94.60.0784.383.382.68507771.30.232015第1季960.0884.484.789.486.6082.180.60.02跌倒/墜床風險評估率（%）風險患者跌倒/墜床發(fā)生率（%）管床22基礎調研防誤吸集束化護理12三、誤吸護理實踐基礎調研防誤吸集束化護理12三、誤吸護理實踐23基礎調研基礎調研24集束化護理（一）吞咽評估1、入院病人24小時內評估2、口唇舌咽評估3、床邊飲水試驗3、洼田飲水試驗集束化護理（一）吞咽評估25醫(yī)學課件老年患者誤吸指標建立和護理實踐26（二）經口進食護理1、餐前準備2、體位3、食物餐具、種類、溫度、速度的選擇4、個性化進食技巧5、餐后體位及口腔護理（二）經口進食護理27醫(yī)學課件老年患者誤吸指標建立和護理實踐28上升門吞咽法：將咀嚼好的食物放在口中，深呼吸并屏住呼吸，然后用力吞，吞咽后馬上咳嗽。用力吞咽法：吞咽時，使用口腔及咽喉肌肉用力向后吞。低頭吞咽法：將食物放入口腔，咀嚼食物后，低頭用力吞咽。孟德生吞咽法：吞咽時深呼吸，將喉部上抬到最高位置的時間拉長，以爭取到吞咽時呼吸道的安全時間。個性化飲食上升門吞咽法：個性29（三）鼻飼護理1、餐前評估2、體位3、判斷胃管在胃內4、食物量、溫度、速度的選擇5、鼻飼后體位及間隔時間6、口腔護理（三）鼻飼護理30結合實驗室、影像學、病人體征、吞咽評估結果綜合考慮是否拔除胃管吞咽造影結合實驗室、影像學、病人體征、吞咽評估結果綜合考慮是否拔除胃31（四）誤吸應急預案1、評估2、體位3、配合搶救（四）誤吸應急預案32誤咽的觀察1、吞咽前咳嗽：舌腭控制差或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過早留在咽喉部。2、吞咽中咳嗽：聲帶不能閉合或喉沒有上抬。3、吞咽后咳嗽：口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道。食物卡在咽部，再次吞咽感覺食物落入喉。喉上抬減退，食物殘留在喉上端。

誤咽的觀察33（五）吞咽功能訓練1、口腔衛(wèi)生2、排痰訓練3、咳嗽訓練4、空吞咽訓練5、口腔操屏氣吞咽訓練：1、從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。2、空吞咽（2-3次為極限），可在確認口腔內衛(wèi)生后用少量水來進行。3、吞咽后立即咳嗽。原理：屏住呼吸使聲門閉鎖，聲門氣壓加大，食塊難以進入氣道，然后通過呼吸把食塊從氣道排出。（五）吞咽功能訓練屏氣吞咽訓練：34指標監(jiān)測醫(yī)護一體化13四、反思詢證護理2指標監(jiān)測醫(yī)護一體化13四、反思詢證護理235如何建立質量指標查文獻資料：查醫(yī)院/專科資料：查護理現狀：建立護理工作質量標準：實施管理制度護士崗位培訓執(zhí)行工作標準核查執(zhí)行情況調整及補充標準…….數據結果（一）指標監(jiān)測如何建立質量指標查文獻資料：建立護理工作質量標準：（一）指標36數據采集信息化從醫(yī)院信息系統中直接獲?。横t(yī)院統計數據病案首頁護理病歷首頁記錄單護理評估單……數據采集信息化從醫(yī)院信息系統中直接獲?。?7①Ⅰ級證據：如盲法隨機對照試驗，推薦等級為A級(證據極有效，可強烈推薦②Ⅱ級證據：如非隨機對照試驗,推薦等級為B級(證據中度有效，考慮應用)③Ⅲ級證據：沒有對照組的觀察性研究,推薦等級為B級(證據中度有效，考慮應用)④Ⅳ級證據：專家意見,其推薦等級為C級(證據特定條件下有效，應謹慎應用)證據等級劃分采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據分級系統20lO年版胡雁．循證護理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：4-7，102-104．（二）詢證護理①Ⅰ級證據：如盲法隨機對照試驗，推薦等級為A級(證據極有效，38關于胃管的正確位置經常檢查胃管的位置避免意外牽拉劇烈咳嗽嘔吐或搬動等意外情況導致胃管移位（Ⅳ級證據D級推薦）

至少應每24小時重新檢查1次胃管的位置且在每次開始進食或喂藥之前均應檢查胃管的位置（I級證據）MinistryofHealth~Singapore.Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadultpatients[M].SingaporeCityMinistryofHealth~20109-21.WimpennyP.Nasogastricnasoenterictubecareandmanagement[J].TheJoannaBriggsInstitude~2010<11-4.關于胃管的正確位置經常檢查胃管的位置避免意外牽拉劇烈咳嗽39關于合適的體位氣管切開患者在管飼營養(yǎng)時應保持床頭抬高45o以防止胃內容物反流引起誤吸（C級推薦）抬