疼痛管理及無痛病房課件

疼痛管理及無痛病房

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科李世和教授疼痛管理及無痛病房1“無痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》9月啟動骨科在線網(wǎng)站----疼痛專區(qū)11月COA—無痛病房專刊2011年樹立樣板，推廣JCI(JointCommissionInternational，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)護(hù)患結(jié)合的疼痛管理體系“無痛病房”理念的由來2000年2002中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.無痛病房理論基礎(chǔ)合理評估疼痛宣教

個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理《骨科常見疼痛的處理專家建議》+中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.無3水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對患者的近期影響水鈉潴留心肌氧耗深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺不張促血栓形成惡心、嘔4《骨科住院患者對疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》40.2%的患者對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐患者疼痛時首選傾訴對象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生39.3%的患者對疼痛治療方法不了解或不太了解，48%的患者對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮96.3%的患者希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識99%的患者認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識對出院后功能鍛煉會有幫助

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10《骨科住院患者對疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》40.2%的患5

疼痛管理及無痛病房JCI有關(guān)確?！靶g(shù)后的綜合疼痛管理”有如下的指導(dǎo)意見手術(shù)是一種侵入性操作，任何侵入性操作均會引發(fā)某種程度的疼痛。有效的術(shù)后疼痛管理能夠使患者舒適、加快愈合過程、有利于患者更快恢復(fù)體力，病能減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。有效的疼痛管理可以縮短住院時間并減少患者因術(shù)后疼痛再次入院的可能性疼痛管理及無痛病房JCI有關(guān)確保“術(shù)后的綜合疼痛管理”有如6基本概念的復(fù)習(xí)疼痛的分類:疼痛急性疼痛慢性疼痛

癌性疼痛非癌性疼痛基本概念的復(fù)習(xí)疼痛的分類:7急性疼痛的定義:急性疼痛指最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時間較短的疼痛，急性疼痛常與明確的損傷或疾病有關(guān)。

國際疼痛研究協(xié)會(LASP)1986創(chuàng)傷后疼痛及手術(shù)后疼痛均屬于急性疼痛

急性疼痛的定義:急性疼痛指最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時間較短的疼痛，803467101無痛最劇列疼痛

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛。，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6中度痛，7-10為重度痛疼痛強(qiáng)度評估方法（一）數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：03467101無痛最劇列疼痛

用0-10的數(shù)字代表不同9

疼痛強(qiáng)度評估方法（二）WONG-BAKER臉（臉譜評分法）

7歲以下兒童或認(rèn)知障礙的成年人解釋：每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群疼痛強(qiáng)度評估方法10疼痛強(qiáng)度評估方法(三)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級:無痛1級(輕度):雖有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干擾2級(中度):疼痛明顯,不能忍受,要求服用止痛劑睡眠受干擾.3級(重度):疼痛劇烈,不能忍受,需要止痛劑,睡眠受嚴(yán)重干擾,可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位.疼痛強(qiáng)度評估方法(三)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)11疼痛評估是實(shí)現(xiàn)最佳疼痛管理的基礎(chǔ)。假如我們不會評估疼痛就不可能治療疼痛，在處理疼痛過程中對疼痛進(jìn)行反復(fù)評估是提高急性疼痛治療效果的基礎(chǔ)疼痛評估是實(shí)現(xiàn)最佳疼痛管理的基礎(chǔ)。假如我們不會評估12非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類輔助用藥輔助用藥輔助用藥如果疼痛繼續(xù)加劇WHO用于治療癌痛的三階梯治療方案可作為急性、慢性非癌痛治療的重要參考。非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類輔助用藥輔助用藥輔助用藥如果疼痛繼續(xù)13WHO癌痛治療三階梯指導(dǎo)原則

WHO1986年出版的《癌癥疼痛治療》作為癌痛治療指南，提出癌痛藥物治療的5項(xiàng)基本原則：

1口服給藥

2按時給藥

3按階梯給藥

4個體化給藥

5

注意具體細(xì)節(jié)

WHO癌痛治療三階梯指導(dǎo)原則WHO1914現(xiàn)在鎮(zhèn)痛藥的劑型很多，但醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持口服給藥。口服給藥影響因素少，吸收完全，調(diào)整劑量方便，這種方式對患者生活狀態(tài)影響最小。只有當(dāng)患者無法口服時，才用其他給藥方式，如皮下給藥、直腸給藥等。

口服給藥現(xiàn)在鎮(zhèn)痛藥的劑型很多，但醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持口服給藥?？诜o15按階梯給藥

按階梯給藥就是根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥輕度疼痛選擇非甾體抗炎藥中度疼痛選擇弱阿片鎮(zhèn)痛藥如奇曼?。}酸曲馬多緩釋片），雙

克因（二氫可待因控釋片）重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如美施康定（硫酸嗎啡控釋片），奧

施康定（鹽酸羥考酮控釋片）按階梯給藥按階梯給藥就是根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同作16

注意：不能無計(jì)劃用藥，反對錯誤的處方搭配，要注意第一、二階梯的藥物存在封頂效應(yīng)（強(qiáng)調(diào)不能盲目加量使用），而強(qiáng)嗎啡藥物劑量無極限，藥效不佳時，可以增加劑量，而不是運(yùn)用另一種同類藥物。

這就是三階梯止痛治療原則注意：不能無計(jì)劃用藥，反對錯誤的處方搭配，要注意第17個體化根據(jù)患者疼痛原因、疼痛程度、性質(zhì)、年齡、體質(zhì)及疾病狀況、對藥物的耐受、經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力、適用藥物，確定劑量。注意細(xì)節(jié)密切觀察用藥的效果、不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并及時處理個體化18多模式鎮(zhèn)痛既往術(shù)后鎮(zhèn)痛主要使用一種鎮(zhèn)痛藥，如阿片類藥物。單藥使用鎮(zhèn)痛效果有限副作用明顯疼痛敏化研究表明，傷害性疼痛機(jī)制復(fù)雜環(huán)節(jié)多有不同炎癥介質(zhì)參與，沒有一種藥物可以使用于多個靶點(diǎn)，因而多模式鎮(zhèn)痛的發(fā)展是必然之路。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，指從多途徑（外周、局部、脊髓水平、大腦皮質(zhì)水平）聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛既往術(shù)后鎮(zhèn)痛主要使用一種鎮(zhèn)痛藥，如阿片類藥19疼痛評估疼痛評分<=3,即輕度疼痛疼痛評分4-6,即中度疼痛疼痛評分>=7,即重度疼痛非藥物治療、外用藥物、對乙酰氨基酚、或NSAIDs非藥物治療、外用藥物、弱阿片類藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、NSAIDs非藥物治療、外用藥物、強(qiáng)阿片類藥物+輔助藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、NSAIDs反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量疼痛評估疼痛評分<=3,即輕度疼痛疼痛評分4-6,即中度疼痛202鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指切口的局部麻醉藥浸潤和區(qū)域阻滯，神經(jīng)干阻滯麻醉與全身性鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用。2鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指切口的局部麻醉藥浸潤和區(qū)域阻滯21創(chuàng)傷骨科疼痛特點(diǎn)1

創(chuàng)傷是骨科常見急診，創(chuàng)傷后立即出現(xiàn)急性疼痛時創(chuàng)傷骨科特點(diǎn)，大多數(shù)為中重度疼痛2骨科創(chuàng)傷及手術(shù)引起的疼痛發(fā)生快程度劇烈，治療要求鎮(zhèn)痛藥物起效迅速3患者疼痛反應(yīng)與肢體腫脹程度相關(guān)。骨折復(fù)位困難手術(shù)時間較長術(shù)中止血帶反復(fù)使用至組織腫脹較重，術(shù)后疼痛反應(yīng)較重。治療中要求鎮(zhèn)痛抗炎藥物作用強(qiáng)大創(chuàng)傷骨科疼痛特點(diǎn)1創(chuàng)傷是骨科常見急診，創(chuàng)傷后立即出現(xiàn)急性224創(chuàng)傷（如四肢骨折）所致疼痛隨復(fù)位和固定會逐漸遞減一般是1-3天5而術(shù)后隨麻醉作用消失，開始感覺傷口疼痛，24h內(nèi)最強(qiáng)烈，一般持續(xù)3-4天，少數(shù)持續(xù)6-12天，術(shù)后當(dāng)天對睡眠影響最嚴(yán)重三天內(nèi)睡眠時間睡眠質(zhì)量均有明顯影響，表現(xiàn)為難入睡易醒。4創(chuàng)傷（如四肢骨折）所致疼痛隨復(fù)位和固定會逐漸遞減一般是23

治療過程中各種因素如牽引、外固定、肢體擺放位置、翻身、包扎和外固定過緊、肢體腫脹、神經(jīng)損傷、筋膜間隙綜合癥，均是誘發(fā)疼痛、疼痛不緩解和疼痛加重的原因治療過程中各種因素如牽引、外固定、肢體擺放位置、翻身、包扎24關(guān)節(jié)外科疼痛特點(diǎn)1關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生疼痛明顯，對疼痛敏感的患者往往疼痛劇烈難忍。2手術(shù)疼痛早期直接與外科操作有關(guān)，而后期與炎癥反應(yīng)有關(guān)。其引起的傷寒刺激術(shù)后可持續(xù)12-48h，超過48h的疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、煩躁等心理障礙、使疼痛加劇3對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后無痛訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要措施，鎮(zhèn)痛效果不佳會延長術(shù)后康復(fù)時間，丟失術(shù)中已獲得的關(guān)節(jié)活動度和范圍關(guān)節(jié)外科疼痛特點(diǎn)1關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生疼痛明顯，25脊柱外科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)1

脊柱及周圍神經(jīng)豐富，幾乎每例患者都必須面對術(shù)后疼痛。2與其他手術(shù)相比脊柱手術(shù)恢復(fù)時間長、疼痛持續(xù)時間長3相當(dāng)一部分患者術(shù)后早期行走鍛煉也會引發(fā)較嚴(yán)重的陣發(fā)性疼痛脊柱外科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)1脊柱及周圍神經(jīng)豐富，幾乎每例患者都必須26研究發(fā)現(xiàn)后路腰椎融合術(shù)后早期疼痛為外周性疼痛與中樞性疼痛共同作用所引起，單純中樞性鎮(zhèn)痛模式往往不可能充分鎮(zhèn)痛。有研究顯示82%患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛，這些患者中86%的為中度到極重度疼痛。研究發(fā)現(xiàn)后路腰椎融合術(shù)后早期疼痛為外周性疼痛與中樞性疼痛共同27骨科常見手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度外科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、局部軟組織手術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)、靜脈曲張手術(shù)、腹腔鏡檢查手術(shù)中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)、脊柱融合術(shù)、半髖置換錯、子宮切除術(shù)、頜面外科手術(shù)中度疼痛骨腫瘤手術(shù)、全膝全髖置換手術(shù)、截肢術(shù)、脊柱骨腫瘤手術(shù)、脊柱矯形術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、開胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管手術(shù)骨科常見手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度外科手術(shù)類型關(guān)節(jié)清洗術(shù)、28病例介紹（積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）

23歲男性、車禍傷至“肱骨髁間骨折”，無神經(jīng)血管損傷，為閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位明顯，有手術(shù)指針，但關(guān)節(jié)腫脹明顯不適宜急診手術(shù)，在急診室病人疼痛難忍大喊大叫疼痛評分8分，給予杜冷丁50mg加塞來昔布200mg，給予簡單復(fù)位及石膏固定收住，入院時疼痛評分為4分，入院后持續(xù)塞來昔布200mgbid，加奇曼?。ㄇR多）100mgq12h?？刂苹颊叩闹兄囟忍弁词剐g(shù)前疼痛評分一直保持在3-4分，3-6天行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)歷時2小時40分鐘，剝離面廣、創(chuàng)傷大。病例介紹（積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）2329

考慮到術(shù)后會有嚴(yán)重疼痛及急性炎癥，術(shù)后給予肌注帕瑞昔布40mgbid加奇曼丁100mgbid，過3天疼痛評分一直維持在3-4分。術(shù)后第一天直到病人逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動。3天后口服塞來昔布200mgbid，按需加奇曼?。ㄇR多）100mgbid，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，疼痛評分大多維持在3-4分、偶爾5分，術(shù)后7天出院，出院時疼痛評分3分。肘關(guān)節(jié)屈曲110°，伸差10°出院時病人說：自一住院開始我就沒有怎么疼過，太謝謝你們了?？紤]到術(shù)后會有嚴(yán)重疼痛及急性炎癥，術(shù)后給予肌注30點(diǎn)評此病例提示了幾個問題1創(chuàng)傷病人有2個需要鎮(zhèn)痛的時間點(diǎn)，一為創(chuàng)傷發(fā)生后（骨折后）即第一次打擊后，二為手術(shù)后，即第二次打擊后2鎮(zhèn)痛的目的主要是把中重度疼痛降為輕度疼痛和以下，而要達(dá)到這一目的聯(lián)合用藥具有良好的效果3要對手術(shù)可能導(dǎo)致的疼痛等級進(jìn)行預(yù)評估，術(shù)后即可按評估用藥而不是從低級疼痛鎮(zhèn)痛藥逐級用到重度疼痛鎮(zhèn)痛藥，4疼痛評估應(yīng)貫穿于疼痛干預(yù)前和之后全過程，對疼痛進(jìn)行反復(fù)評估是提高急性疼痛治療效果的基礎(chǔ)。點(diǎn)評此病例提示了幾個問題31脊柱外科手術(shù)病例介紹（北醫(yī)三院骨科）

頸椎病患者右側(cè)肢體疼痛麻木走路不穩(wěn)，患者有頸椎管狹窄非常嚴(yán)重，多階段脊髓受壓迫。行頸椎后路椎管成形術(shù)，術(shù)前一日晚給予塞來昔布400mg超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中縫合前在椎旁肌和皮下均注射長效麻醉止痛藥，術(shù)后給予塞來昔布200mgbidpo，術(shù)后并沒有感覺到明顯疼痛，第三天拔出引流管下床活動，術(shù)后一周順利出院。脊柱外科手術(shù)病例介紹（北醫(yī)三院骨科）32點(diǎn)評

脊柱后路手術(shù)椎旁肌被廣泛剝離，后方皮膚比前方的皮膚厚，關(guān)閉傷口前給予肌肉皮膚局部麻醉藥浸潤，是鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合用藥的典型范例，效果良好值得借鑒。點(diǎn)評脊柱后路手術(shù)椎旁肌被廣泛剝離，后33關(guān)節(jié)外科鎮(zhèn)痛方案（上海第六人民醫(yī)院）術(shù)前入院后賽來昔布200mgpo，重度疼痛加曲馬多100mgqn。術(shù)前半小時靜脈推注40mg/2ml帕瑞昔布鈉術(shù)中一：關(guān)節(jié)周圍軟組織注射含羅哌卡因375mg和生理鹽水混合液60ml關(guān)節(jié)外科鎮(zhèn)痛方案（上海第六人民醫(yī)院）術(shù)前入院后賽來昔布20034術(shù)中二：關(guān)節(jié)周圍軟組織注射含羅哌卡因375mg加帕瑞昔布鈉40mg和生理鹽水混合液60ml術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織注射方法為：a植入假體前注射20mlb假體安放后再于相應(yīng)部位注射20mlc最后20ml縫合前注入脂肪和皮下組織術(shù)中二：關(guān)節(jié)周圍軟組織注射含羅哌卡因375mg加帕瑞昔布鈉435植入假體前植入假體后后關(guān)節(jié)囊伸膝裝置

后內(nèi)外側(cè)副韌帶滑膜

前關(guān)節(jié)囊

髕韌帶內(nèi)外側(cè)副韌帶

植入假體前36術(shù)后持續(xù)硬膜外PCA(奇曼丁500mg，氟諾昔康16mg稀釋至200ml，2ml/h)術(shù)后48h停用并報出引流管。聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid奇曼丁100mgq12h持續(xù)到術(shù)后7天同時行預(yù)防感染、腫脹、預(yù)防深靜脈血栓治療。術(shù)后持續(xù)硬膜外PCA(奇曼丁500mg，氟諾昔康1637點(diǎn)評采用鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用對局部組織進(jìn)行分階段止痛藥物浸潤，減輕術(shù)后疼痛有利于早期康復(fù)鍛煉。點(diǎn)評采用鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用對局部組織進(jìn)行分階段止痛藥38

根據(jù)2010年成都COA會議“骨科在線雜志公布的數(shù)據(jù)”國內(nèi)已有超過100家醫(yī)院開展無痛病房活動，其中省一級醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院有：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

四川大學(xué)華西醫(yī)院

浙江省寧波大學(xué)附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院河南省人民醫(yī)院中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院云南省二院中山醫(yī)大附屬第一醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院福建漳州解放軍