急性缺血性腦卒中課件

缺血性腦卒中的溶栓治療

滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內二科1

缺血性腦卒中的溶栓治療

滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內二腦卒中腦卒中又稱腦血管意外指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間大于24小時或死亡。2腦卒中腦卒中又稱腦血管意外指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉大綱背景卒中早期識別

卒中治療小結3大綱背景卒中早期識別卒中治療小結31背景41背景4急性缺血性腦卒中特點發(fā)病率高病死率高致殘率高復發(fā)率高治療費用高對家庭和社會影響大5急性缺血性腦卒中特點5腦卒中

全世界每6個人就有1人可能在此生中遭遇卒中每6秒中就有1人死于腦卒中每6秒中就有1人因卒中而永久致殘這個觸目驚心的六分之一拉近了人們與卒中的距離。對卒中的忽視或無知會使這種疾病蔓延的更快，情況將更加惡化。6腦卒中腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口7腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年腦血管病是中國第一位死亡原因8腦血管病是中國第一位死亡原因8卒中嚴重影響患者生活質量卒中造成的傷殘調整生命年（DALY）高于心梗傷殘調整生命年（年）9卒中嚴重影響患者生活質量卒中造成的傷殘調整生命年（DALY）腦血管病醫(yī)療費用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務總調查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。10腦血管病醫(yī)療費用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生怎么減少致死率、致殘率？11怎么減少致死率、致殘率？11早發(fā)現(xiàn)！早治療！12早發(fā)現(xiàn)！早治療！121313缺血半暗帶14缺血半暗帶14缺血性腦卒中的處理－溶栓治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞，挽救梗死腦組織溶栓治療

溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段15缺血性腦卒中的處理－溶栓治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于溶栓治2卒中早期識別162卒中早期識別16時間就是大腦17時間就是大腦17歐美國家中國8-10%<2%“時間就是大腦”“時間就是生命”

溶栓率現(xiàn)狀18歐美國家中國8-10%<2%“時間就是大腦”溶栓率現(xiàn)狀關鍵是1、觀念轉變2、早期識別19關鍵是1、觀念轉變2、早期識別192020國外早期識別腦卒中FAST

檢查21國外早期識別腦卒中FAST檢查21FAST檢查FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護車）是否是卒中22FAST檢查FacialWeakness(面部無力）是否中國也有早期識別方法中風12023中國也有早期識別方法中風120233急性缺血性腦卒中治療243急性缺血性腦卒中治療24急性缺血性卒中的治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組依據(jù)25急性缺血性卒中的治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中華急性缺血性卒中的治療一般處理特異性治療并發(fā)癥的處理早期康復二級預防26急性缺血性卒中的治療一般處理特異性治療并發(fā)癥的處理早期康復二一般處理吸氧心臟檢測體溫控制血壓控制血糖27一般處理吸氧心臟檢測體溫控制血壓控制血糖27一般處理吸氧

推薦意見：（1）必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。28一般處理吸氧推薦意見：28一般處理心臟檢測

推薦意見：（1）腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負擔的藥物。29一般處理心臟檢測推薦意見：29一般處理體溫控制

推薦意見：（1）對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗感染治療。（2）對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。30一般處理體溫控制推薦意見：30一般處理血壓控制

推薦意見：（1）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓＞200mmHg或舒張壓多110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)＞140/90mmHg,無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量。31一般處理血壓控制推薦意見：31一般處理血糖

推薦意見：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。32一般處理血糖推薦意見：32特異性治療改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護其他傳統(tǒng)醫(yī)藥33特異性治療改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護其他傳統(tǒng)醫(yī)藥33特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓血管內介人治療抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善腦血循環(huán)藥物34特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓血管內介人治療抗血小板抗凝特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓35特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓35溶栓治療：

靜脈溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病3小時內應用，可明顯改善預后。卒中3小時內靜脈溶栓、最大劑量0.9mgrt-PA/kg。其中10%一次性靜注，其余1小時內滴完。36溶栓治療：靜脈溶栓治療，常用藥物為重組組織

溶栓治療時間窗：1、發(fā)病時間應假定為患者知道無癥狀的最后時刻；2、睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻；3、有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應假定在出現(xiàn)癥狀的時間；4、TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。37溶栓治療時間窗：37

尿激酶急性腦梗死6小時內應用尿激酶可明顯改善預后。38

靜脈溶栓的適應證適應證：1.有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡多18歲4.患者或家屬簽署知情同意書39靜脈溶栓的適

靜脈溶栓的禁忌證1.顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）2.既往顱內出血史3.近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史4.顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤5.近期（3個月）有顱內或椎管內手術6.近2周內有大型外科手術7.近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動性內臟出血40靜脈溶栓的禁忌

靜脈溶栓的禁忌證9.主動脈弓夾層10.近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺11.血壓升高:收縮壓彡180mmHg，或舒張壓彡100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況13.24h內接受過低分子肝素治療14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15.48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢査異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，7T或Xa因子活性測定等）16.血糖<2.8mmol/L或〉22.22mmol/L17.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū)）41靜脈溶栓的

靜脈溶栓的相對禁忌證1.輕型非致殘性卒中2.癥狀迅速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關）4.顱外段頸部動脈夾層5.近2周內嚴重外傷（未傷及頭顱）6.近3個月內有心肌梗死史7.孕產婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤（<10mm）11.少量腦內微出血（1~10個）12.使用違禁藥物13.類卒中42靜脈溶栓的相對禁忌證424343滑縣人民醫(yī)院卒中中心已經(jīng)正式掛牌44滑縣人民醫(yī)院4445454646滑縣人民醫(yī)院卒中中心急救流程47滑縣人民醫(yī)院卒中中心474848特異性治療--改善腦血循環(huán)

血管內介入治療包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術49特異性治療--改善腦血循環(huán)血新開展--介入取栓50新開展--介入取栓50橋接治療

先靜脈溶栓再介入取栓51橋接治療

先靜脈溶栓再介入取栓51特異性治療--改善腦血循環(huán)抗血小板

推薦意見：（1）對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分＜3分），在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯毗格雷）并維持21d。52特異性治療--改善腦血循環(huán)抗血小板推薦意見：特異性治療--改善腦血循環(huán)抗凝

推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。（2）對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑。53特異性治療--改善腦血循環(huán)抗凝推薦意見：特異性治療--改善腦血循環(huán)降纖

降纖酶很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。54特異性治療--改善腦血循環(huán)降纖特異性治療--改善腦血循環(huán)擴容

推薦意見：（1）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療。55特異性治療--改善腦血循環(huán)擴容推薦意見：5特異性治療--改善腦血循環(huán)擴張血管

推薦意見:對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。56特異性治療--改善腦血循環(huán)擴張血管推薦意見:特異性治療--改善腦血循環(huán)其他改善腦血循環(huán)藥物

推薦意見:促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流，改善腦缺血區(qū)微循環(huán)。代表藥物：丁基苯酞、人尿激肽原酶（國產）。尤瑞克林（進口）。57特異性治療--改善腦血循環(huán)其他改善腦血循環(huán)藥特異性治療--他汀藥物

推薦意見:（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度58特異性治療--他汀藥物推薦意見:58特異性治療--神經(jīng)保護

依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局,安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。

胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義。一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中的隨機、安慰劑對照試驗未顯示兩組間差異。59特異性治療--神經(jīng)保護依達拉奉是一種抗氧化劑特異性治療--其他療法

推薦意見：高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。60特異性治療--其他療法推薦意見：60特異性治療--傳統(tǒng)醫(yī)藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。61特異性治療--傳統(tǒng)醫(yī)藥推薦意見：61急性缺血性卒中的治療并發(fā)癥的處理62急性缺血性卒中的治療并發(fā)癥的處理62急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內壓增高梗死后出血性轉化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡營養(yǎng)支持卒中后情感障礙63急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內壓增高梗死后急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內壓增高

推薦意見：（1）避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。（2）建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生風險。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米。（4）對于發(fā)病48h內、60歲以下的嚴重顱內壓增高患者，經(jīng)積極藥物治病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，考慮行去骨瓣減壓術。（5）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外處理。（6）不推薦使用糖皮質激（常規(guī)或大劑量）。64急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內壓增高急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理梗死后出血性轉化

推薦意見：（1）癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。（2）恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

65急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理梗死后出血性轉化急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理癲癇

推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）卒中后2?3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。66急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理癲癇推急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理肺炎

推薦意見：（1）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預防性使用。67急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理肺炎推急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理排尿障礙與尿路感染

推薦意見：（1）有排尿障礙者，應早期評估和康復治療。（2）尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺。（3）尿潴留者應測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復排尿功能。必要時可間歇性導尿或留置導尿。（4）有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預防性使用。68急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理排尿障礙與尿路感染急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成和肺栓塞

推薦意見：（1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液。（2）抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風險，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。（3）對于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（4）可聯(lián)合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞。（5）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。69急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成和肺栓塞急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理壓瘡

推薦意見：（1）對有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充足。（2）易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到